自治區(qū)耐多藥肺結核臨床路徑

自治區(qū)耐多藥肺結核臨床路徑

一、耐多藥肺結核臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為耐多藥肺結核。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）、

《耐藥結核病化學治療指南（2015年版）》等。

1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳

痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺

部啰音等。輕者可無體征。

3.影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征。

4.痰液檢查：表型藥物敏感試驗或分子藥物敏感試驗檢

查證實，至少對異煙融和利福平耐藥。

（三）治療方案的選擇。

1.藥物治療：

（1）根據(jù)以下原則選擇治療方案：

⑴強化期應包括至少4種有效的二線抗結核藥（含一種

注射類抗結核藥）以及叱嗪酰胺，繼續(xù)期至少含有3種有效

的二線抗結核藥，推薦叱嗪酰胺全療程使用?；诘?、5

組二線抗結核藥DST結果的可靠性較差，方案制訂時要根據(jù)

有效藥物評價參考標準對入選藥物加以綜合分析，嚴格把

關。

⑵首選二線注射類和氟喳諾酮類藥。二線注射類藥首推

卷曲霉素；阿米卡星和卡那霉素同時敏感時，基于二者的藥

效和不良反應，推薦直接使用阿米卡星。氟喳諾酮類藥推薦

使用高代產(chǎn)品，有條件者可直接選用最高代氟喳諾酮類藥如

莫西沙星；如果要使用貝達喳琳，則盡可能避免使用莫西沙

星。

⑶口服二線抗結核藥的選用順序推薦丙硫異煙胺、環(huán)絲

氨酸和對氨基水楊酸，根據(jù)需要也可選擇其中的2個或3個,

至少保證方案中有2種口服二線抗結核藥。由于乙硫異煙胺

/丙硫異煙胺和對氨基水楊酸的組合通常會導致較高發(fā)生

率的胃腸道副作用和甲狀腺功能減退癥，聯(lián)合應用時需加以

關注和及時處理。

(4)如果未能在2-4組藥中選擇到有效的4種二線抗結核

藥，可從第5組藥中選擇至少兩種其他種類藥，但不推薦同

時選用貝達喳啾和德拉馬尼。

⑸總療程一般為24個月。耐多藥結核病應用注射類抗

結核藥的時間為強化期，常規(guī)使用6個月。強化期6個月末

痰菌仍陽性者或病變范圍廣泛的復治患者強化期注射用藥

可延長至8個月。目前沒有證據(jù)說明超出8個月的強化期有

助于提高耐多藥結核病的療效。但是，如果第8月末痰菌培

養(yǎng)仍未陰轉提示治療可能失敗。

(2)推薦方案：

6Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto(PAS,E)-Cs(PAS,E)-Z/18Lfx(Mfx)-

Pto(PAS,E)-Cs(PAS,E)-Z

方案注解：總療程24個月。強化期6個月，每日使用

卷曲霉素、左氧氟沙星、丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸和叱嗪酰胺;

對于病變范圍廣泛的復治病人以及強化期結束時痰菌未陰

轉者，強化期可延長至8個月，此時繼續(xù)期的時間相應縮短。

繼續(xù)期18個月，每日使用左氧氟沙星、丙硫異煙胺、環(huán)絲

氨酸和毗嗪酰胺。耐卷曲霉素或不能耐受卷曲霉素者用敏感

的阿米卡星替代，耐左氧氟沙星可用敏感的莫西沙星，不能

耐受環(huán)絲氨酸或不能耐受丙硫異煙胺者可選用有效或可能

有效的對氨基水楊酸或乙胺丁醇。

2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進行對癥治療。

(四)標準住院日為42-56天。

(五)進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合耐多藥肺結核。

2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也

不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī);

（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝腎功能、電解質、血糖、血沉、C反應蛋白、血

尿酸；

（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；

（5）血甲狀腺功能檢測；

（6）心電圖、胸片。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：

（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；

（2）結核分枝桿菌分子生物學核酸檢測、抗結核藥物

敏感試驗（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；

（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤患者）;

（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示

不良者）；

（5）胸部超聲（胸水、心包積液患者）；

（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；

（7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?/p>

（8）痰查癌細胞，血液腫瘤標志物（癌胚抗原等）（懷

疑合并腫瘤患者）。

（七）出院標準。

1.臨床癥狀好轉。

2.患者可耐受制定的抗結核治療方案。

（八）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應。

2.治療過程中出現(xiàn)嚴重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結核、

咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需轉入其他

路徑。

3.原有病情明顯加重，導致住院時間延長。

4.需要手術治療。

二、耐藥肺結核臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為耐多藥肺結核

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號；

住院日期：年_月_日出院日期：______年一月—日標準住院日：42-56天

1時間住院第1-3天住院期間

□詢問病史及進行體格檢查□病例討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療

主□完善必要檢查，初步評估病情計劃

要□完成病歷書寫□處理基礎性疾病及對癥治療

診

□根據(jù)病情對癥、支持治療□根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案

療

□上級醫(yī)師查房，制定診療計劃□觀察藥品不良反應

工

□確定抗結核治療方案，簽署藥物治療知情□住院醫(yī)師書寫病程記錄

作

同意書，開始抗結核治療

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□肺結核護理常規(guī)□肺結核護理常規(guī)

□二-三級護理□二-三級護理

□普食□普食

□抗結核藥物治療□抗結核藥物治療

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

□血常規(guī)、尿常規(guī)□既往基礎用藥

重□肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質、血□對癥治療

點糖、血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉、C□抗結核治療14天后復查血尿常規(guī)、肝腎功

醫(yī)反應蛋白能（含膽紅素）；以后每月一次，指標異常

□痰抗布桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)、

囑可增加檢查頻率

結核分枝桿菌分子生物學核酸檢測□使用注射劑或乙胺丁醇者，2-4周復查聽

□心電圖、胸片力、視力、視野

□聽力、視力、視野（有條件時）□使用卷曲霉素者，2-4周復查電解質

□血甲狀腺功能檢測□治療強化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后

□既往基礎用藥

□其他相關總查復查

□對癥治療

□其他相關檢查（必要時）□胸片檢查

□病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護人員介紹□觀察患者一般情況及病情變化

□入院護理評估（生命體征測量，病史詢問□檢驗、檢查前的宣教

及體格檢查）□做好住院期間的健康宣教

□告知各項檢查注意事項并協(xié)助患者完成□正確落實各項治療性護理措施

護理□指導留痰□觀察治療效果及藥品反應

工作□靜脈取血□護理安全措施到位

□入院健康宣教□給予正確的飲食指導

□心理護理□了解患者心理需求和變化，做好心理護理

□完成護理病歷書寫

□執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導

病

情□無口有，原因：□無口有，原因：

變

異

記

錄L1.

2.2.

護士

簽名

師

園

名

分

一

一

時間出院前1-3天出院日

護

簽醫(yī)簽

囑點重

記變病工護主醫(yī)

名

名

士

師作工療診要主

錄異情作理要

2

長

臨

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出

醫(yī)

醫(yī)

口

察

治

食

結

-定級

復

成

結

估