專業(yè)資料 失血性休克的搶救

失血性休克的搶救失血性休克是臨床常見的危重急癥，也是教學(xué)大綱中要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。由于復(fù)制失血性休克動(dòng)物模型耗時(shí)長(zhǎng)、動(dòng)物耗量大、搶救方案與結(jié)果差異大，影響教學(xué)效果；加之在基礎(chǔ)階段開展相關(guān)臨床見習(xí)教學(xué)的實(shí)施難度大。因此，建設(shè)、開展“失血性休克”虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)項(xiàng)目具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)施對(duì)象是五年制醫(yī)學(xué)專業(yè)本科的三年級(jí)學(xué)生，此時(shí)學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了所有的基礎(chǔ)課，即將進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)。是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床過(guò)渡、從理論向?qū)嵺`過(guò)渡的階段，是為進(jìn)入臨床階段學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)理論基礎(chǔ)的關(guān)鍵時(shí)期。本項(xiàng)目以失血性休克為中心，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作視頻、3D動(dòng)物虛擬實(shí)驗(yàn)和ESP標(biāo)準(zhǔn)化虛擬病人案例實(shí)訓(xùn)三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，既培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的濃厚興趣，又促使學(xué)生以更加扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)及技能、更明確的學(xué)習(xí)目的進(jìn)入臨床學(xué)習(xí),使得“三基”訓(xùn)練更加到位，為將來(lái)更好的把基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用到臨床課程的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。(1)通過(guò)復(fù)制家兔失血性休克的虛擬動(dòng)物模型，并對(duì)失血性休克進(jìn)行搶救、學(xué)習(xí)和掌握以下內(nèi)容：①?gòu)?fù)習(xí)頸部(氣管、頸總動(dòng)脈、頸外靜脈)的解剖結(jié)構(gòu)；膀胱的位置、形態(tài)；股骨的位置、形態(tài)；股動(dòng)脈的位置、腹股溝區(qū)的位置、結(jié)構(gòu)；股三角的位置；體循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)；②復(fù)習(xí)微循環(huán)的組成及功能；動(dòng)脈血壓的形成和調(diào)節(jié)；呼吸運(yùn)動(dòng)2、器官系統(tǒng)數(shù)據(jù)：包含心血管系統(tǒng)、血液化學(xué)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌等各個(gè)系統(tǒng)的常用數(shù)據(jù)（具體器官數(shù)據(jù)請(qǐng)?jiān)斠娤到y(tǒng)參數(shù)表）。3、即時(shí)檢驗(yàn)功能：包含血液、尿液、腎功能等常見的實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo)。4、生理動(dòng)態(tài)圖像：包含器官一組織一細(xì)胞一分子的不同形態(tài)層級(jí)的時(shí)時(shí)的生理、病理和藥理的人體器官功能動(dòng)態(tài)圖像和數(shù)據(jù)的變化展示。第三步針對(duì)SP病人的評(píng)估、干預(yù)和治療：1、病情評(píng)估：包含對(duì)虛擬SP的語(yǔ)音問(wèn)診、查體、監(jiān)護(hù)的操作。通過(guò)語(yǔ)音與虛擬SP病人進(jìn)行交流，完成對(duì)虛擬SP的病史采集，以及對(duì)虛擬SP的心音、肺音聽診，完成病情的初步診斷和評(píng)估。2、生命支持：包含止血包扎、吸氧、靜脈開放、CPR和AED、機(jī)械通氣等急救操作。3、藥物治療：包含案例藥物包中藥物的使用，劑量的選擇和藥物的使用途徑。4、問(wèn)題考核：包含案例中的客觀題和主觀題的答題和考核。第四步針對(duì)學(xué)生操作的記錄和考核：在學(xué)生完成案例的操作之后，系統(tǒng)將針對(duì)學(xué)生的操作記錄與系統(tǒng)設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行比對(duì)和評(píng)估，給出學(xué)習(xí)者的案例操作成績(jī)和系統(tǒng)的評(píng)估報(bào)告。知識(shí)點(diǎn)數(shù)量：5個(gè)教學(xué)知識(shí)點(diǎn)，38個(gè)細(xì)節(jié)考核知識(shí)點(diǎn)（個(gè)）(1)基礎(chǔ)知識(shí)部分①頸部(氣管、頸總動(dòng)脈、頸外靜脈)的解剖結(jié)構(gòu)；膀胱的位置、形態(tài)；股骨的位置、形態(tài)；股動(dòng)脈的位置、腹股溝區(qū)的位置、結(jié)構(gòu)；股三角的位置；體循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)；微循環(huán)的組成及功能；動(dòng)脈血壓的形成和調(diào)節(jié)；呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)；影響中心靜脈壓的因素；體溫的調(diào)節(jié)；尿生成及其調(diào)節(jié)；血管舒縮功能的調(diào)節(jié)。②去甲腎上腺素、山食碧堿等藥物的藥理作用。③掌握復(fù)制失血性休克動(dòng)物模型的方法；掌握家兔股動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈，頸外靜脈和膀胱的分離、插管手術(shù)等技能；掌握血壓，呼吸，中心靜脈壓的描記方法，使用數(shù)字體溫計(jì)測(cè)肛溫的方法。(2)失血性休克的病因(3)失血性休克的分期、微循環(huán)變化主要特點(diǎn)及各期的主要臨床表現(xiàn)(4)失血性休克病人的觀察要點(diǎn)及其主要機(jī)制(5)失血性休克的搶救治療原則(全文完)的調(diào)節(jié)；影響中心靜脈壓的因素；體溫的調(diào)節(jié)；尿生成及其調(diào)節(jié)；血管舒縮功能的調(diào)節(jié)；等基礎(chǔ)知識(shí)。③掌握復(fù)制失血性休克動(dòng)物模型的方法，進(jìn)一步鞏固家兔股動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈，頸外靜脈和膀胱的分離、插管手術(shù)等技能；鞏固血壓，呼吸的描記方法，學(xué)習(xí)使用數(shù)字體溫計(jì)測(cè)肛溫法，提高實(shí)驗(yàn)操作技能。④觀察休克時(shí)動(dòng)物各相關(guān)指標(biāo)和微循環(huán)的變化及對(duì)機(jī)體的影響，分析失血性休克的發(fā)生機(jī)制，搶救治療原則，探討各種血管活性藥物的作用機(jī)制及使用原則。(2)通過(guò)智能虛擬標(biāo)準(zhǔn)化失血性休克臨床病例的虛擬實(shí)驗(yàn)，讓學(xué)生學(xué)習(xí)和了解：①?gòu)?fù)習(xí)鞏固失血性休克及搶救的相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，如休克微循環(huán)的分期變化機(jī)制，失血性休克的不同階段病人血壓、呼吸、心率、血?dú)獾葦?shù)值變化的發(fā)生機(jī)制。②學(xué)習(xí)失血性休克的主要表現(xiàn)和休克早期診斷。③學(xué)習(xí)失血性休克的搶救和液體復(fù)蘇原則。④了解急救多種給藥途徑和多種藥物的輸注應(yīng)用。⑤了解多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀的實(shí)時(shí)察記和臨床應(yīng)用。⑥了解病歷的構(gòu)成和書寫格式。實(shí)驗(yàn)原理(或?qū)?yīng)的知識(shí)點(diǎn))實(shí)驗(yàn)基本原理休克是涉及臨床各科的常見危重病癥。大量研究表明：各種不同原因引起的休克，都有一個(gè)共同的發(fā)病環(huán)節(jié)，即交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。休克發(fā)病的關(guān)鍵不在于血壓，而在于血流，其機(jī)制不是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)衰竭或麻痹，而是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮。目前認(rèn)為：休克是各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙、重要臟器的灌流不足和細(xì)胞功能代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理過(guò)程。休克的病因分類：①失血與失液：通常15分鐘內(nèi)失血量少于全血量的10%,機(jī)體可通過(guò)代償使血壓和組織灌流量保持穩(wěn)定。但快速大量失血超過(guò)總血量20%左右時(shí)，即可引起休克，超過(guò)總血量50%則往往導(dǎo)致機(jī)體迅速死亡。劇烈嘔吐、腹瀉、腸梗阻、大汗淋漓等導(dǎo)致體液大量丟失也可引起有效循環(huán)血量的銳減，而引起失血性休克。②燒傷：大面積燒傷，伴有血漿大量丟失，可引起燒傷性休克。早期與疼痛及低血容量有關(guān)，晚期可繼發(fā)感染，發(fā)展為敗血癥休克。③創(chuàng)傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷可導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克。尤其是在戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期多見,這種休克的發(fā)生與疼痛和失血有關(guān)。以上三種休克共同環(huán)節(jié)都有血容量降低，可統(tǒng)稱為低血容量性休克。④感染：嚴(yán)重感染特別是革蘭氏陰性細(xì)菌感染?？梢鸶腥拘孕菘恕８腥拘孕菘税囱鲃?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)分為：低動(dòng)力型（低排高阻性或冷休克）和高動(dòng)力型（高排低阻性或暖休克）兩型。⑤過(guò)敏：給過(guò)敏體質(zhì)的人注射某些藥物（如青霉素）、血清制劑或疫苗可引起過(guò)敏性休克，這種休克屬I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制與IgE及抗原在肥大細(xì)胞表面結(jié)合，引起大量的組胺和緩激肽形成并進(jìn)入循環(huán)，導(dǎo)致血管床容積擴(kuò)大和毛細(xì)血管通透性增加有重要關(guān)系。⑥強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激：劇烈疼痛，高位脊髓麻醉或損傷，可引起神經(jīng)源性休克。⑦急性心力衰竭：大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞及嚴(yán)重的心律紊亂（房顫與室顫），引起心輸出量明顯減少，有效循環(huán)血量和組織灌流量下降，稱為心源性休克。休克的分期、微循環(huán)變化主要特點(diǎn)及各期的臨床表現(xiàn)：失血性休克根據(jù)微循環(huán)的變化分為三期，即缺血性缺氧期（代償期）、淤血性缺氧期（可逆性失代償期）和微循環(huán)衰竭期（不可逆期）0①缺血性缺氧期：微循環(huán)血管持續(xù)痙攣、毛細(xì)血管前阻力增加、大量真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉、動(dòng)靜脈短路開放，組織灌流量減少。出現(xiàn)少灌少流，灌少于流的現(xiàn)象。該期病人的臨床表現(xiàn)為面色蒼白，四肢冰冷、出冷汗，脈搏細(xì)速，脈壓降低，尿量減少，煩躁不安。該期血壓可驟降（如大失血時(shí)）、也可略降、甚至正?；蚵陨ù鷥敚?。由于血液的重新分布，心腦灌流可以正常，神志一般清楚。該期為休克的可逆期。②淤血性缺氧期：毛細(xì)血管的后阻力大于前阻力、真毛細(xì)血管開放數(shù)目增多、血管運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象消失、血流緩慢、紅細(xì)胞聚集、白細(xì)胞滾動(dòng)、粘附、貼壁嵌塞、血漿外滲、血粘度增加、出現(xiàn)“泥化”淤滯。組織處于多灌少流，灌大于流的狀態(tài)，缺氧更為加重。該期血壓進(jìn)行性下降，心音低鈍、脈搏細(xì)速；大腦血液灌流明顯減少，患者出現(xiàn)神志淡漠，甚至昏迷；腎血流量嚴(yán)重不足，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿；微循環(huán)淤血，皮膚紫絹或出現(xiàn)花斑。③微循環(huán)衰竭期：微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張，血細(xì)胞黏附聚集加重,微血栓形成，組織不灌不流，灌流停止，病人可出現(xiàn)DIC,引起血液灌流停止，加重細(xì)胞損傷，使心、腦、肺、肝、腎等重要器官功能障礙加重，可出現(xiàn)呼吸困難、少尿或無(wú)尿、意識(shí)模糊、甚至昏迷等多器官功能不全或多器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)。失血性休克病人的觀察要點(diǎn)及其主要機(jī)制①意識(shí)和表情：是腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況的反應(yīng)。觀察病人是否呈興奮或煩躁不安狀態(tài)；觀察病人有無(wú)表情淡漠、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷；觀察病人對(duì)刺激有無(wú)反應(yīng)等。②皮膚粘膜：皮膚粘膜的色澤，溫度和濕度是體表灌注情況的標(biāo)志。觀察病人皮膚和口唇粘膜是否蒼白、發(fā)組或呈花斑狀；觀察四肢是否濕冷或干燥潮紅。補(bǔ)充血容量后四肢有無(wú)轉(zhuǎn)暖，皮膚是否變干燥。③尿量：尿量是反映腎臟血液灌注情況的重要指標(biāo)之一。尿量〈25ml/h,表明血容量不足。尿量＞30ml/h時(shí)，表明休克有改善。④血壓及脈壓：失血性休克的早期由于機(jī)體代償，血壓變化不大,但脈壓明顯降低。休克晚期血壓呈進(jìn)行性下降。通常認(rèn)為收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；收縮壓維持在40mmHg左右，30niin以上，是休克進(jìn)入淤血性缺氧期（可逆性失代償期）的表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)搶救血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。⑤脈搏：休克早期脈搏增加，休克加重時(shí)脈搏細(xì)弱。臨床常根據(jù)脈搏與收縮壓的比值計(jì)算休克指數(shù)：＜0.5為正常，＞1.0?1.5表示休克，＞2.0為嚴(yán)重休克。⑥呼吸：呼吸增速、變淺、不規(guī)則，表示病情惡化。呼吸增加至30次/min以上或降至8次/min一下，均表示病情危重。⑦體溫：是體表灌注情況的標(biāo)志。失血性休克時(shí)，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，病人提問(wèn)往往偏低。若體溫驟降至36℃以下，常提示病情危重。失血性休克的搶救治療原則①一般措施：休克病人體位一般采取臥位，頭和軀干抬高20?30度，下肢抬高15?20度，抬高頭胸部目的在于降低膈肌平面，減少腹腔臟器上移對(duì)呼吸的影響，有利于胸肌活動(dòng)，增加肺活量，使呼吸運(yùn)動(dòng)更接近于生理狀態(tài)，抬高下肢有利于增加從靜脈回心的血量，從而相應(yīng)增加循環(huán)血容量。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。間斷吸氧，增加動(dòng)脈血氧含量。控制活動(dòng)性大出血，保持病人安靜,注意保暖。②補(bǔ)充血容量：補(bǔ)充血容量，及時(shí)恢復(fù)血流灌注，是抗休克的基本措施。及時(shí)補(bǔ)充血容量，時(shí)間較短的休克，特別是低血容量休克,均可較快地糾正，不需再用其他藥物。因此必須迅速建立1?2條大口徑的靜脈輸液通道，快速輸入晶體如平衡鹽溶液，接著輸入全血,以改善貧血和組織缺氧,加速組織細(xì)胞的灌注。補(bǔ)液量應(yīng)以“需多少，補(bǔ)多少”為原則。因此，為了掌握血容量補(bǔ)充和觀察心臟對(duì)輸液的負(fù)荷情況，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔入壓和中心靜脈壓，作為調(diào)節(jié)補(bǔ)液量的依據(jù)。③病因治療：同補(bǔ)充血容量一樣重要。如斷裂血管的修補(bǔ)，內(nèi)臟出血的控制，消化道穿孔的修補(bǔ)，壞死腸襠切除和膿液的引流等，在快速補(bǔ)充有效循環(huán)血量后，應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)施行手術(shù)去除原發(fā)病變，才能從根本上控制休克。在緊急止血方面，可先用暫時(shí)性止血措施，待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血手術(shù)。若暫時(shí)性止血措施難以控制出血，應(yīng)一面補(bǔ)充血容量，一面進(jìn)行手術(shù)止血。④合理使用血管活性藥物：血管活性藥物分為縮血管藥物（阿拉明、去甲腎上腺素、新福林等）和擴(kuò)血管藥物（阿托品、山食著堿、異丙腎上腺素等）。血管活性藥物必須在糾正酸中毒的基礎(chǔ)上使用。一般來(lái)說(shuō)，休克早期經(jīng)充分?jǐn)U容后，可選擇性地舒張微血管。休克后期，可選用縮血管藥，特別是過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克，使用縮血管藥物是最佳的選擇。早期輕型的休克或高排低阻型休克，在綜合治療的基礎(chǔ)上，也可采用縮血管藥物。血壓過(guò)低，降低到心腦血管臨界關(guān)閉壓（7.0kPa）以下，擴(kuò)容又不能迅速進(jìn)行時(shí)，應(yīng)使用縮血管劑升壓，用來(lái)保證心腦重要器官的灌流。⑤細(xì)胞損傷的防治：休克時(shí)細(xì)胞損傷有的是原發(fā)的，有的是繼發(fā)于微循環(huán)障礙之后發(fā)生的。改善微循環(huán)是防止細(xì)胞損傷的措施之一,還可使用細(xì)胞保護(hù)劑、補(bǔ)充能量以糾正細(xì)胞功能。⑥體液因子拮抗劑的作用：如TNF-a單克隆抗體；卡托普利等拮抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)；苯海拉明拮抗組胺；抑肽酶能減少激肽的生成；皮質(zhì)激素也能抑制磷脂酶A2以減少前列腺素和白三烯的生成,減少血小板激活因子和一氧化氮的生成；非笛體類藥物（阿司匹林、消炎痛等）能抑制環(huán)氧合酶，減少前列腺素的生成；納洛酮可拮抗內(nèi)啡肽;SOD是氧自由基的清除齊IJ,別喋吟醇是黃口票吟氧化酶的抑制劑，均能減少氧自由基對(duì)機(jī)體的損傷。以上藥物和試劑雖然尚處于實(shí)驗(yàn)性治療階段，但已顯示有一定的抗休克療效。⑦防止器官功能衰竭：應(yīng)預(yù)防DIC及重要器官功能衰竭，如一旦出現(xiàn)，除采取一般的治療外，還應(yīng)針對(duì)不同器官衰竭采取不同的治療措施，如出現(xiàn)急性心力衰竭時(shí)，除停止和減少補(bǔ)液外，尚應(yīng)強(qiáng)心、利尿，并適當(dāng)降低前、后負(fù)荷；如出現(xiàn)休克肺時(shí)，則正壓給氧，改善呼吸功能；如出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)盡早利尿和進(jìn)行透析等措施，并防止出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能衰竭。ESP虛擬病人介紹基于生理驅(qū)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化虛擬仿真病人（ElectronicStandardizedPatient,ESP虛擬病人）是一套智能電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)。該系統(tǒng)在根據(jù)人體生理/病理的系統(tǒng)化理論基礎(chǔ)之上，通過(guò)利用物理學(xué)、數(shù)字電路技術(shù)和計(jì)算機(jī)信息技術(shù)對(duì)人體的器官系統(tǒng)進(jìn)行模擬和數(shù)學(xué)模型的設(shè)計(jì)，從而開發(fā)的一套數(shù)字生理驅(qū)動(dòng)時(shí)時(shí)驅(qū)動(dòng)和反饋系統(tǒng)該系統(tǒng)按照人體器官系統(tǒng)為中心進(jìn)行模塊的搭建，同時(shí)針對(duì)人體所處的外部環(huán)境對(duì)人體的影響、醫(yī)療器械設(shè)備應(yīng)用對(duì)人體的作用、藥物物質(zhì)對(duì)人體的作用以及人體在病理狀態(tài)的自我代償和調(diào)節(jié)四個(gè)方面進(jìn)行模塊化設(shè)計(jì)，