肺栓塞病例討論課件

DefinitionofPE

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由于肺動(dòng)脈或其分支被栓子阻塞而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。最常見類型為肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE）。血栓通常來自下肢靜脈及盆腔靜脈。如肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。急性肺栓塞為內(nèi)科急癥之一，病情兇險(xiǎn)。慢性肺栓塞早期常無明顯的臨床表現(xiàn)，但經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年可引起嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。本次課僅介紹急性肺栓塞。

EpidemiologyofPE年齡和性別：50～70歲多，男女1.24:1美國(guó)約50萬/年，國(guó)內(nèi)目前尚無確切資料誤診率>70%，死亡率20%，占死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗塞誤診原因認(rèn)識(shí)不足、診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)—漏、誤診過分強(qiáng)調(diào)、標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)—診斷過多Etiologyandpathogenesis●Thrombosis

：下肢及骨盆的DVT(deepvenousthrombi)占70%∽95%，常見于長(zhǎng)期臥床、老年人及局部血栓性靜脈炎者。血流緩慢或淤滯、血管內(nèi)皮受損、高凝狀態(tài)等是血栓形成的主要因素

●Cardiacdisease：最常見，約占40％。系來自右心房、右心室的附壁血栓（房顫、心肌梗死貫穿到右心室心內(nèi)膜下、長(zhǎng)期心衰時(shí)），以及肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)的感染性血栓性贅生物的脫落

Etiologyandpathogenesis●Tumour：占35%。以肺癌、消化系腫瘤、絨癌、白血病等較常見。其中約1/3為癌栓，其余均為血栓●CyesisandParturition：肺栓塞發(fā)生孕婦明顯高于非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥?！馩thers：長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成的空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑增加。

PathologyofPE●發(fā)生部位：常為多發(fā)及雙側(cè)性，下肺多于上肺，特別好發(fā)于右肺下葉，約85％●病理變化：

●肺動(dòng)脈主要分支受阻→肺動(dòng)脈擴(kuò)張→右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻→右心衰竭

●內(nèi)皮樣細(xì)胞被覆于栓子表面，2∽3周后牢固貼于動(dòng)脈壁，血管重建

●肺梗死的組織學(xué)特征為肺泡出血和肺泡壁壞死，鄰近肺組織水腫和不張。

●痊愈后肺梗死區(qū)域內(nèi)有瘢痕形成

PathophysiologyofPE●呼吸生理的變化生理死腔增大，通氣受限，肺泡表面活性物質(zhì)減少，通氣／血流比值失調(diào)→低氧血癥●血液動(dòng)力學(xué)改變肺血管床減少→肺毛細(xì)血管血流阻力增加→阻力↑↑→肺動(dòng)脈高壓，急性右心衰竭→心輸出量驟然降低、心率加快、血壓下降等?；颊咂骄蝿?dòng)脈壓一般為25∽30mmHg●神經(jīng)體液介質(zhì)的變化新鮮血栓→血小板脫顆?！尫鸥鞣N血管活性物質(zhì)→刺激肺內(nèi)神經(jīng)受體和氣道的受體→呼吸困難、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等ManifestationsofPE●Symptoms：

√突然出現(xiàn)呼吸困難，有窒息感

√劇烈胸痛，有時(shí)可放射至頸肩部，可伴大汗淋漓，甚至昏厥

√咳嗽、咯血或血痰

√少數(shù)早期可有發(fā)熱（﹤38.5℃）

ManifestationsofPE●Sign：√肺部體征：實(shí)變體征或干、濕啰音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔積液

√心血管體征：心動(dòng)過速、奔馬律、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、右心擴(kuò)大及心衰表現(xiàn)

√其他體征：面色蒼白，四肢厥冷，發(fā)紺，甚至休克。

可有下肢水腫及局部壓痛Laboratoryexaminationandspecialcheck

一）血液學(xué)檢查：缺乏特異性價(jià)值WBC↑（＜15×109/L

），血沉↑，膽紅素↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和磷酸肌酸激酶正常或↑血清FDP↑

D-Dimer(D-二聚體）↑是血漿中纖維蛋白的降解產(chǎn)物，異常增高對(duì)診斷PE的敏感性為90~95%，特異性為32.5%；﹤500ng/ml可排除PELaboratoryexaminationandspecialcheck二）肺功能和血?dú)夥治?/p>

1、肺功能：生理死腔增大，即死腔氣／潮氣量比值（VD/VT）增高，大于40％提示肺栓塞可能。PaO2降低,PA-aO2梯度增加，肺內(nèi)分流量（Qs/Qt）增加。PaCO2多正常，而肺泡二氧化碳分壓（PACO2）降低，故Pa-ACO2梯度增加

2、血?dú)夥治觯?8%患者PaO2

﹤80mmHg，93%有低碳酸血癥，86%~95%P(A-a)O2增大Laboratoryexaminationandspecialcheck三）心電圖（ECG）檢查：最常見的是竇速，T波倒置和ST段下降最典型的是SⅠQⅢTⅢ（即I導(dǎo)聯(lián)S波深，ST段壓低，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置的波形）其次有不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏及明顯順鐘向轉(zhuǎn)位，也可見到房顫和肺型P波

Laboratoryexaminationandspecialcheck四）胸部X線檢查1、肺部實(shí)質(zhì)陰影

早期肺實(shí)質(zhì)水腫、出血形成圓形或密度不等的浸潤(rùn)影，呈非節(jié)段分布，下葉多見如發(fā)生肺梗死，則在12h到1周內(nèi)出現(xiàn)典型的楔形影，底部近胸膜，尖端對(duì)向肺門，梗死灶吸收緩慢，可持續(xù)數(shù)周Laboratoryexaminationandspecialcheck

2、肺血管肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)大，外圍的肺紋理突然變纖細(xì)或終止如殘指狀。栓塞的肺區(qū)肺紋理減少，肺野透亮度增加。肺血管改變?cè)谛夭緾T片上更清楚3、心臟改變可有右心擴(kuò)大，上腔靜脈及奇靜脈增寬4、胸膜及隔肌常有隔肌抬高，少量胸腔積液，胸膜增厚及粘連等改變Laboratoryexaminationandspecialcheck放射線檢查螺旋CT和電子束CT：血管重建功能

直接征象：半月、環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等。間接征象：左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，馬賽克征，肺梗死灶等。與肺動(dòng)脈造影比較，平均敏感性90%，特異性92%，無創(chuàng)、安全MRI：影像類似導(dǎo)管造影，敏感性、特異性低Laboratoryexaminationandspecialcheck五）肺通氣/灌注(V/Q)顯像肺灌注顯像用99锝標(biāo)記人白蛋白靜脈注射肺通氣顯像用122氙或133氙吸入結(jié)果判定：（節(jié)段型、非節(jié)段型或?qū)ΨQ型）

V/Q顯像正常，可排除PEV顯像正常、Q顯像缺損，可診斷PEV/Q顯像既無通氣也無灌注，不能診斷或排除PELaboratoryexaminationandspecialcheck肺通氣/灌注(V/Q)顯像評(píng)價(jià)：安全、無創(chuàng)、有價(jià)值，準(zhǔn)確率95%Q顯像缺損為多發(fā)性、沿血管走向呈肺段分布，呈楔形或凹形者，PE可能性大胸片正常，Q顯像呈單發(fā)或多發(fā)性肺葉或較大的楔型缺損，PE最大可能胸片正常，V顯像正常，Q顯像呈肺葉或較大的缺損，PE可能性幾乎是100%肺灌注顯像圖Laboratoryexaminationandspecialcheck六）肺動(dòng)脈造影：選擇性肺動(dòng)脈造影(conventionalpulmonaryangiography,CPA）是目前診斷肺栓塞最可靠的方法，對(duì)大血管內(nèi)的栓子顯示較好；若輔以局部放大顯像，則對(duì)0.5mm的小動(dòng)脈內(nèi)栓子也能看到；如用電影血管造影，則可動(dòng)態(tài)觀察栓子活動(dòng)及造影劑充盈情況Laboratoryexaminationandspecialcheck肺動(dòng)脈造影有引起心律失常、心臟穿孔、發(fā)熱等副作用，故應(yīng)對(duì)通氣灌注顯像不能確診且擬行栓子摘除術(shù)者考慮進(jìn)行肺動(dòng)脈壓>80mmHg時(shí)忌用本項(xiàng)檢查。近年來數(shù)字減影血管造影操作技術(shù)簡(jiǎn)便，造影劑濃度較低，可顯示1mm的栓子及小于2mm的血管，對(duì)大部分肺栓塞的病人可代替肺動(dòng)脈造影

Laboratoryexaminationandspecialcheck七）DVT的檢查：肢體靜脈造影肢體核素顯像電阻抗靜脈圖象法（IPG）檢查多普勒超聲血管檢查左髂深靜脈完全堵塞DiagnosisofPE詳細(xì)地病史詢問仔細(xì)地體格檢查正確的選擇檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查DiagnosticprogramofPE提高認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)下述情況應(yīng)高度重視原有疾病突然加重，呼吸困難，伴有下肢靜脈炎者大手術(shù)后、創(chuàng)傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥不能解釋的呼吸困難、休克等進(jìn)入下述診斷程序：DiagnosticprogramofPE螺旋CT電子束CTDifferentialdiagnosis急性心肌梗塞：ECG動(dòng)態(tài)變化和心肌酶譜異常可鑒別冠狀動(dòng)脈供血不足、急性左心衰、夾層動(dòng)脈瘤肺炎：V/Q掃描可鑒別滲出性胸膜炎：結(jié)核多見，PE胸液量少，為血性，吸收快支氣管哮喘COPD并發(fā)氣胸TherapyofPECommontherapyAnticoagulantivetherapyThrombolysistherapySurgicaltherapyEtiologictherapy一）Common

therapy本病起病急，需作急救處理應(yīng)絕對(duì)臥床休息，即刻給氧有嚴(yán)重胸痛時(shí)注射嗎啡止痛，但休克者禁用注射阿托品以降低迷走神經(jīng)張力，防止肺血管和冠狀動(dòng)脈反射性痙攣抗心衰及抗休克治療，抗休克補(bǔ)液時(shí)，最好在床邊用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以防止肺水腫防止用力大便引起栓子脫落，必要時(shí)用通便藥或灌腸

二）Anticoagulantivetherapy1、肝素療法

1）靜脈應(yīng)用效果好，可用持續(xù)靜滴法：先給80-160mg（10000IU-20000IU）負(fù)荷量靜注，2-4h后再以8mg/h持續(xù)滴入，24h總量為200-240mg;或用間歇靜注法，首次50-75mg加生理鹽水20-100m1靜注，以后每4-6h給50mg

2、療程：

連續(xù)應(yīng)用8-10天，當(dāng)加用口服抗凝劑起效后可停用肝素3、注意事項(xiàng)：肝素應(yīng)用中維持凝血時(shí)間為對(duì)照者的2倍（即20-30min），或部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)為對(duì)照值的1.5-2.5倍4、禁忌證：近期內(nèi)有腦出血、肝腎功能不全、出血性疾病、惡性高血壓、活動(dòng)性消化性潰瘍、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、大手術(shù)后10日內(nèi)等Anticoagulantivetherapy

2、口服抗凝藥

1）維生素K拮抗劑，如新抗凝片首次2-4mg，維持量1-2mg/d

2）雙香豆素首次200mg，以后100mg/d至凝血時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)后，給維持量25-75mg/d

3）華法林首次15-25mg，次日5-l0mg，以后維持量2.5-5mg療程及注意事項(xiàng)：口服抗凝藥療程需3-6個(gè)月。治療中凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)同上

Anticoagulantivetherapy三）Thrombolysistherapy1、適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥大塊型PTE、肺血管床阻塞>50%或伴有低血壓的病人適用溶栓治療病程在5天以內(nèi)療效較好，但對(duì)發(fā)病時(shí)間在14天以內(nèi)者仍可考慮溶栓治療禁忌證分相對(duì)禁忌與絕對(duì)禁忌絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)臟大出血，大便潛血陽性出血性腦卒中顱內(nèi)或脊髓疾病如腫瘤近期顱內(nèi)手術(shù)或腦外傷相對(duì)禁忌癥近期大手術(shù)或外傷非出血性腦卒中未控制的嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重凝血障礙及肝腎功能不全Thrombolysistherapy2、并發(fā)癥主要是出血，約達(dá)18%-27%，如病人有創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)時(shí)，可達(dá)50％治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)，動(dòng)、靜脈穿刺必須用小號(hào)穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓迫在溶栓治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間、凝血時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間

Thrombolysistherapy3、藥物

1）鏈激酶可促使體內(nèi)及血栓內(nèi)的纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，后者具有很強(qiáng)的纖維蛋白水解活力，從而達(dá)到溶解血栓的效果常規(guī)治療方法：首次25萬U加人生理鹽水或5％葡萄糖液100ml中于30min內(nèi)靜脈滴入，以后每小時(shí)10萬U維持24h如近2-3個(gè)月內(nèi)有過鏈球菌感染者，鏈激