醫(yī)學(xué)信息學(xué)：病案首質(zhì)控要點

病案首頁質(zhì)控要點深圳市寶安婦幼保健院暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬寶安婦幼保健院劉葉珍2015-06-18一、概述病案首頁是什么？病案首頁有什么作用？如何實現(xiàn)病案首頁的作用？病案人員的工作職責(zé)是什么？病案人員的質(zhì)控范圍是什么？一、概述1.病案首頁是什么？病案首頁是病人住院診斷與治療的總結(jié)，也是醫(yī)院統(tǒng)計工作的原始資料。換言之，病案首頁是整份病案資料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是統(tǒng)計報表、醫(yī)院管理、醫(yī)療保險以及病案檢索等的原始資料和信息來源。

病案首頁——數(shù)據(jù)源一、概述2.病案首頁有什么作用？醫(yī)療統(tǒng)計：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源；醫(yī)療服務(wù)：多次就診住院病人診療、會診、疑難、死亡病例討論等；臨床教學(xué)：醫(yī)療、護理等專業(yè)實習(xí)與教學(xué)；臨床研究：科研論文、科研立項、重點學(xué)科建設(shè)等；醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評審、醫(yī)院運營、績效考核、質(zhì)量評價、分級授權(quán)、人力資源……醫(yī)療付費：醫(yī)保、商保、單病種、臨床路徑……法律證據(jù)：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、工傷鑒定及其他民事、刑事案件的法律證據(jù)；DRGs的應(yīng)用：正在逐步推進；檢索查詢：高效再利用病案資源（醫(yī)方、患者）；……一、概述3.如何實現(xiàn)病案首頁的作用？首頁設(shè)計：可及性、科學(xué)性、客觀準確性—》衛(wèi)生主管部門首頁填寫：準確、及時、完整、規(guī)范—》臨床醫(yī)生首頁ICD編碼：準確——》編碼員首頁錄入：準確——》錄入員首頁質(zhì)控：數(shù)據(jù)準確——》病案人員一、概述4.病案人員的工作職責(zé)：

病案信息的收集、整理、加工、審核、儲存、安全、輸出、檢索和利用等，其核心工作職責(zé)就是病案首頁信息的管理。5.病案人員的質(zhì)控范圍：

（1）病案資料的完整性（2）首頁質(zhì)控（3）以首頁信息為依據(jù)的延伸質(zhì)控二、病案首頁質(zhì)控：病案首頁的質(zhì)控標準（依據(jù)）是什么？由誰來做病案首頁質(zhì)控？如何做病案首頁質(zhì)控？二、病案首頁質(zhì)控：（一）、質(zhì)控標準：首頁填寫要求：準確、及時、完整、規(guī)范。質(zhì)控標準文件：衛(wèi)生部2011版新病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】84號）；《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》（2010版）：住院病歷首頁填寫說明。二、病案首頁質(zhì)控：（二）、質(zhì)控模式（本院）：

編碼+質(zhì)控一體化交叉錄入+首頁數(shù)據(jù)核查環(huán)節(jié)質(zhì)控+終末質(zhì)控隨機抽查+重點抽查二、病案首頁質(zhì)控：（三）、質(zhì)控人員：

---------全員質(zhì)控病案回收員病案整理員編碼員錄入員復(fù)印員主任或質(zhì)控專員

二、病案首頁質(zhì)控：（四）、質(zhì)控流程：------全流程質(zhì)控

回收：（首頁填寫完整、各級簽名、排序訂裝）

↓

（病案回收員）

整理：（病歷資料完整、排序正確）

↓

（病案整理員）

編碼質(zhì)控：（首頁填寫完整、規(guī)范和準確；主要診斷、主要手術(shù)、ICD編碼、主要統(tǒng)計指標及相關(guān)記錄）

↓

（編碼員）二、病案首頁質(zhì)控：交叉錄入：（首頁填寫完整、規(guī)范和準確；主要診斷、主要手術(shù)、ICD編碼、主要統(tǒng)計指標及相關(guān)記錄復(fù)核）↓

（錄入員=編碼員）每日首頁核查（錄入后的首頁數(shù)據(jù)核查）↓

（編碼員）月末首頁核查（錄入后的首頁數(shù)據(jù)核查）↓

（編碼員）專項或重點審核（病歷和首頁系統(tǒng)隨機抽查：危重搶救、三四手術(shù)、轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、死亡等）

（質(zhì)控專員或主任）二、病案首頁質(zhì)控：（五）、質(zhì)控內(nèi)容：患者基本情況疾病診斷手術(shù)操作統(tǒng)計指標?？票砀衿渌?、首頁質(zhì)控方法（按照首頁填寫的順序分述）：患者基本情況：要求：個人信息準確，住院號一人一號，不重號不空號。方法：以身份證為準，檢索首頁系統(tǒng)，核對入院通知書和患者簽名，核查是否再次住院，核準住院號、住院次數(shù)及醫(yī)保號等患者基本信息。重點：同名同姓的多次住院病人的信息核對流程責(zé)任：住院處：檢索—核對—派發(fā)住院號管床醫(yī)生：核對—確認病案人員：審核—督導(dǎo)—修正電子病歷系統(tǒng)患者信息的修改流程：個人申請—醫(yī)務(wù)科批準—信息科執(zhí)行—病案室確認并保存資料。（六）、首頁質(zhì)控方法：疾病診斷：要求：疾病名稱規(guī)范診斷排序正確主要診斷選擇準確不遺漏次要診斷ICD編碼正確注意：國際疾病分類名稱不等于疾病診斷名稱二、跪病案赴首頁火質(zhì)控稈：--神2.疾病餡診斷妨：質(zhì)控福要點蓋：病案騾首頁喘的診控斷必市須有鍬相應(yīng)筍的病戴程或矩檢查脊記錄中支持倦：例如航：支暖氣管被肺炎繭（IC昨D—紛J1辭8）？開？？根據(jù)惡：CR報告病原公學(xué)檢囑查結(jié)初果：德痰培埋養(yǎng)、硬呼吸幻玉道病任毒檢丈測、河支原季體、多巨細臉胞病毒夜抗體谷等結(jié)奪合上輕級醫(yī)艙師查陜房意廉見和泄臨床屠用藥泥情況確定即：IC全D-穗10：J1遵8J1借0/文J1聰1/爆J1突2/辰J1金3/蠅J1絲式4/揉J1鋒5/或：B0悅5.紡20痕0+尋J1欣7.上10臥1*鳴/B止25使.0幕00虎+J謊17梨.1妖01希*二、奴病案術(shù)首頁嫌質(zhì)控糟：--披2.疾病盜診斷肅：質(zhì)控療要點綱：病程歲記錄健或檢基查結(jié)紙果出它現(xiàn)的競診斷毀必須讀列在針病案成首頁梁中，帽即使紹疾病憲沒有抽治療偷。例如湯：檢溫驗異乒常結(jié)吧果：接轉(zhuǎn)氨紗酶升鞠高、T4偏低磨等疾病澆名稱筆符合凱規(guī)范歲并保算存前愧后一禁致，材不允調(diào)許自覺創(chuàng)名庸和不拒規(guī)范惠簡寫蛾。例如弦：復(fù)京雜性皇高熱里驚厥陣、腦沒損害孕綜合問征等疾病漆名稱男的構(gòu)懇成：病因+病理+部位+臨床矮表現(xiàn)例如慣：肺炎騎鏈球猾菌性肺炎二、滅病案坊首頁旬質(zhì)控到：--玻2.疾病素診斷猜：①門吳（急想）診控診斷枝：僅填售寫一辰個主正要診榴斷或棋一個都產(chǎn)科登主要湊并發(fā)傳癥查閱辦：入辮院通地知書點、首拍次病芬程記懇錄進火行核頓對例1：取高熱卷驚厥支氣餐管肺嗓炎√例2：孕3產(chǎn)2宮內(nèi)托妊娠34鳳+5周臨汁產(chǎn)臍帶畫脫垂予√二、五病案記首頁巴質(zhì)控刊：--唉2.疾病疾診斷濟：②出形院診鵲斷：要求蓬：主要個診斷屈明確目，排念序正憶確，筑不遺爪漏次既要診寫斷（未垃治疾胸病和懷異常植檢查盜結(jié)果）查閱陣：出院輪記錄孝、入良院記償錄、酷病程傅記錄離、搶個救記猴錄、手術(shù)索記錄梁、分座娩記幸錄及裁檢驗僚檢查密報告訊等。2.疾病坊診斷丘：--②出院群診斷牽：a.主要搭診斷支：唯斗一診磚斷或蹤蝶合并易診斷選擇孕依據(jù)裂：患者漲住院瞞過程止中對墊身體膽健康如危害漢最大炸，花漁費醫(yī)懇療資揚源最蛛多，親住院省時間章最長精的疾春病診市斷。沿常為誦患者盞本次涉住院豆的主半要原揀因?？穑ㄔh發(fā)病寫、病毯因診堅斷或呀主要才治療魔的疾汗?。┲饕_診斷飯與主嘴要手宅術(shù)操取作相瘡對應(yīng)宰。外科宮的主憂要診他斷指鬼患者爪住院楚接受蠟手術(shù)道進行曉治療集的疾售病。產(chǎn)科居的主屈要診捕斷指駐產(chǎn)科滿的并否發(fā)癥女或伴俱隨疾庭病。2.疾病飄診斷為：--②出院浪診斷霉：a.主要同診斷延：唯封一診蹄斷或丘合并獅診斷例1：產(chǎn)喇科醫(yī)失生填域?qū)懙母谐鲈核圃\斷蒼：主要償診斷觸：疤蒙痕子影宮（×）其他舞診斷吵：臍掙帶脫林垂胎膜叫早破胎兒恩窘迫早產(chǎn)妊娠兆期中芳度貧起血孕3產(chǎn)2宮內(nèi)貨妊娠34然+5周急篇診剖止宮產(chǎn)肝分娩狂一活瘦男嬰絕育早產(chǎn)命兒生此活力揪低下2.疾病生診斷累：--②出院詳診斷資：a.主要承診斷騙：唯鴿一診氣斷或賺合并制診斷例1分析啟：通過愿閱讀栽出院拘記錄雙、入抱院記景錄、路首次溫病程棗記錄則、上調(diào)級醫(yī)招師查桌房記唱錄、宏待產(chǎn)困記錄宅和手鵝術(shù)記漫錄等形，了雀解到持產(chǎn)婦士因臀殺位、獸胎膜撓早破蠻、臍遭帶脫摘垂、墳胎兒歪窘迫方入院公，行辭急診證剖宮彎產(chǎn)分兇娩。摘錄店：主訴歇：停秒經(jīng)34榜+5周，液陰道杠流液4小時啊，下林腹痛1小時測，發(fā)情現(xiàn)臍盒帶脫垂2分鐘炸。術(shù)前錫上級凡醫(yī)師彎查房袍記錄撕：下澇腹陣捧痛1小時鍋，持靠續(xù)25秒，線間隔5分鐘財，宮件口開3c艇m，胎算心90次/分，勾先露臭臀，杏羊水仔破，壓臍帶茅脫垂欺于宮粱頸外弊口……擬急診子甩宮下相段剖際宮產(chǎn)鉗術(shù)，手術(shù)展指征今：臍壺帶脫溪垂、協(xié)胎兒瘦窘迫堡、臀趟位。2.疾病閃診斷秋：--②出院敞診斷條：a.主要航診斷臭：唯禾一診染斷或團合并表診斷例1的問撫題：罩①伸主要樸診斷肝錯誤②茂漏診斃斷：卷臀位③純漏主袋要診蠻斷：靠臀位串梗阻層性分嗚娩修正曲后的猾出院匹診斷旱：√2.疾病駁診斷展：--②出院墾診斷傲：例1修正糠后的喜出院傭診斷電：√a.主要六診斷吳：唯往一診述斷或倚合并蒙診斷2.疾病蠟診斷瓶：--②出院掛診斷婆：a.主要兄診斷態(tài)：唯予一診刮斷或菊合并情診斷例2：PI倘CU填寫辮的出敬院診跟斷:主要攜診斷產(chǎn)：心粗肺復(fù)能蘇術(shù)責(zé)后（×）其他導(dǎo)診斷坊：心來跳呼緩吸驟燒停多系牢統(tǒng)器逝官功劃能衰箱竭綜萌合征肺出心血、哭腦出遮血鼠傷設(shè)寒沙榴門氏心菌化但膿性誦腦炎感染勝性腹吧瀉急性幻玉支氣絹管肺祝炎……幸.2.疾病黑診斷側(cè)：--②出院怒診斷窗：a.主要握診斷獻：唯爛一診育斷或選合并純診斷例2分析顆：通過特閱讀釘出院賓記錄承、入珠院記漏錄、隙首次橫病程淚記錄少、上良級醫(yī)瓜師查態(tài)房記慎錄、拜搶救記妹錄及啞各種倍檢驗務(wù)檢查景報告胸，初事步了剩解疾揮病診伍療經(jīng)節(jié)過。摘錄修：主訴暢：發(fā)躲熱、拴解稀源便7天、蓄呼吸矛、心銜跳驟猛停復(fù)糧蘇后手反復(fù)初抽搐暴伴意識障瘡礙1天。艙（由翻**河*區(qū)峰人民系醫(yī)院赤轉(zhuǎn)入村我院PI震CU）病原化學(xué)檢骨查：陶腦脊疲液培冷養(yǎng)結(jié)膊果：怕沙門護氏菌坦某些屯種（SA磨LS某PE）血培丘養(yǎng)結(jié)憑果：欠沙門發(fā)氏菌創(chuàng)某些溉種（SA咬LS涼PE）大便做培養(yǎng)做：缺樓，腸床病毒遮檢測舉陰性顱腦B超：柳室管雹膜下蠢出血想？CR檢查雹報告耕：兩寇肺感集染合啞并右翁下肺孫不張……昆..2.疾病蓄診斷事：--②出院其診斷霧：a.主要攀診斷窗：唯栽一診雨斷或院合并哭診斷例2分析擋：問題蛛：主蓬要診般斷選四擇錯榜誤，按診療鑄操作取漏填混。修正到后的尾出院承診斷克：√2.疾病遞診斷瞧：--②出院稅診斷擋：a.主要卻診斷死：唯等一診歉斷或異合并搖診斷例2分析低：問題烈：主餡要診妄斷選唐擇錯饒誤，逝診療壁操作期漏填萄。修正腔后的驗出院號診斷掀：√2.疾病疫診斷救：--②出院誤診斷借：a.主要堆診斷待：唯遺一診食斷或抗合并掏診斷例2分析減：問題較：主芬要診搏斷選崖?lián)皴e乎誤，錢診療盡操作祖漏填誰。修正里后的藏操作從：√2.疾病常診斷逝：--②出院奮診斷碌：b.其他沙診斷樸：除主濱要診逼斷以管外的宋所有砍診斷償，包娘括并成發(fā)癥翻、伴餅隨癥櫻和院儀內(nèi)感當染等罩病程戒記錄畏或檢紡查結(jié)贊果出壞現(xiàn)的判診斷勿，即枕使疾得病沒疑有治促療。例如分：嚴微重感駕染性逮疾病揚，漏黃診斷賭感染詢性休抗克妊娠枕合并允貧血遲，漏忽診斷責(zé)貧血剖宮屋產(chǎn)+結(jié)扎順術(shù)，若漏診擊斷絕殃育B超檢吧查發(fā)咽現(xiàn)脂銅肪肝股，漏壇診斷癥脂肪次肝2.疾病圓診斷開：--②出院朝診斷仇：c.產(chǎn)IC吹D-丑10編碼括：根據(jù)鼠疾病蕩診斷德名稱熊構(gòu)成起四要鄰素，撲正確欲編碼乒，并粗對主置要診侍斷做激出標識圓。例如勉：乳具腺科嶼：2.疾病兔診斷議：--②出院劇診斷拳：c.蹈IC滾D-愿10編碼辛：例如眠：乳儉腺科繳：2.疾病酸診斷宴：--②出院杏診斷葛：IC某D-貞10編碼貿(mào)：腫瘤角編碼元要點臣：定位繪：B超、亮鉬靶近等影濤像學(xué)暢報告翁、手北術(shù)部鴉位等燈，必要時諷與手景術(shù)醫(yī)講生溝饅通。定性梅：病遙理檢衫查報懲告：毒穿刺洽活檢拼、術(shù)滅中病舟理切爽片和手術(shù)石切除場部位你病理競檢查席報告逝，必艱要時惕與病奏理科醫(yī)決生溝肝通。編碼彎：根獵據(jù)病襪檢結(jié)描果，門先查測形態(tài)夜碼后棒查部茶位碼笛，最后核教對。腫瘤林編碼=部位員碼+形態(tài)薯碼/動態(tài)框碼3.統(tǒng)計秀指標箭：①入紙院病混情：根據(jù)彼出院脈記錄遙、入努院記井錄、術(shù)病程鳴記錄臂等病為歷記怠錄核查慕（重聞點：慢有或禮無的各填寫厭）例如禁：支氣蠻管肺碧炎（邪門診內(nèi)胸片年）——伏》有卵巢贏腫物根性質(zhì)商待查豎（有肌影像寺無病朱檢）——伴》臨床叫未確干定脂肪氣肝（迫住院六期間B超發(fā)剃現(xiàn)）——墓》情況齡不明腸梗屋阻（敬手術(shù)緣瑞后）——腰》無肺炎原克雷受伯菌梳性肺失炎（都機械疼通氣能治療述后）——綠》無3.統(tǒng)計警指標代：②病終例分顫型：復(fù)核塘方法洪：“寧首頁幼分類己法”旋的10項指估標；查閱灰：出窩院記雕錄、鋼入院落記錄稀、病激程記凳錄、率搶救判記錄撓、手屑術(shù)記錄著、病純例討少論及戰(zhàn)會診弄記錄榜等病閉歷記飾錄核碑查。重點魚：C、D型例如蕉：支氣填管肺蛇炎——A型（單劈燕純普染通型競）支氣灶管肺妨炎、奔高熱樹驚厥——B型（鉤單純嫌急癥麥型）支氣思管肺守炎、蹄高熱指驚厥便、先千天性掀心臟像病……朋——C型（怒疑難初復(fù)雜盲型）重癥老肺炎片、高紫熱驚節(jié)厥、則先天播性心匠臟病斥、膿您毒性趙休克仍、多博器官功鎮(zhèn)能損攻害——D型（終疑難背危重郵型）3.統(tǒng)計幸指標暖：③搶雷救與早成功他次數(shù)銀：根據(jù)垃首頁歡、出趕院記駐錄、襖病程柔記錄安、搶捎救記物錄、中病情確告知正書、醫(yī)囑輔單等角核查碑。重點沉：每谷搶救圍一次建就有淹一次超相應(yīng)折的搶虧救記陪錄和余醫(yī)囑工，經(jīng)傭搶救患算者病傘情穩(wěn)悲定超隱過24小時響為搶證救成膝功1次，舍死亡絞患者償搶救成功貴次數(shù)蛛為搶傻救次孝數(shù)減裕去1。注：驅(qū)死亡僚病例背須核祝查死律亡記留錄和拖死亡踏病例到討論無記錄3.統(tǒng)計煤指標震：④損凈傷中窯毒的右外部籍原因航及編精碼：重點透：根塔據(jù)首鑰頁、境入院售記錄央、病聯(lián)程記庸錄等影關(guān)于禁外傷舉或中澤毒的緩具體合情況的描叼述。例如居：PI晉CU醫(yī)生巷填寫錫的出外院診過斷：3.統(tǒng)計梨指標羽：--廳-④損傷場中毒俯的外治部原澡因及品編碼壯：分析田：由主傭要診挨斷引愉發(fā)疑辨問：為什穴么是默癥狀淡作主伙要診英斷？窒息羞的原際因是釘什么蟻？通過泡閱讀盼出院魄記錄掠、入晶院記燙錄、兆首次井病程褲記錄蚊、搶飾救記筍錄、上級敏醫(yī)師朱查房啞記錄拴等，住了解隙到以閱下病另例特柏點：患兒賞：男虛，5M主訴登：俯盛臥睡功眠后堆呼吸偶、心幣跳停羽止，鋸心肺另復(fù)蘇軌后4小時繭余。擬診容：呼純吸心擴跳驟冊停、習(xí)捂被裝綜合逗征，誓在當立地*撒**念區(qū)人曲民醫(yī)姻院心犬肺復(fù)蘇后鹽轉(zhuǎn)入貝我院PI祥CU，給煌予機續(xù)械通代氣，臥對癥玻支持刃等治而療。3.統(tǒng)計輛指標兩：--丈-④損傷粥中毒德的外叼部原鋸因及紙編碼尋：結(jié)論園：窒息拌原因夢：捂跡被—外因厘對呼遞吸的蝴機械霜性威稀脅導(dǎo)析致的測全身恩缺氧叉。修正沸后的遭出院捎診斷述及編管碼：3.統(tǒng)計器指標橋：⑤庭病理家診斷星與編豆碼：包括走各種懂活檢奶、細魚胞學(xué)嶺檢查奔、尸濤檢的驗診斷槳、術(shù)悶中冰怕凍切豬片病灣理結(jié)推果和什手術(shù)杜切除制部位份的病宋理結(jié)幣果。病理予號應(yīng)潔填寫赴在首稀頁相茶應(yīng)欄舌內(nèi)。根據(jù)悟病歷驅(qū)記錄小核查醒：出均院診萬斷、海病理類診斷街與相寨應(yīng)病別歷記域錄和舌病理挖報告坡相一幸致。重點蚊：首頁茶診斷軍、手躬術(shù)或扯標本奧取材晴記錄獻、病翅理檢察查報刃告單違等，國根據(jù)俯病理兆結(jié)果彩，對拳腫瘤駐診斷絨進行IC筐D編碼歇。3.統(tǒng)計趟指標現(xiàn)：--城⑤病理密診斷捧與編說碼：例如軟：婦缺科3.統(tǒng)計矩指標植：--避⑤病理稈診斷倦與編霧碼：說明華：腫咬瘤病芒例質(zhì)京控要眉點：（以魄首頁膀信息押為質(zhì)璃控依孝據(jù)的善重要流性）診斷蛙依據(jù)束：定位斜：B超等嚷影像分學(xué)檢默查、兼手術(shù)芒切除特的病艙灶部仆位；定性績：病葛理檢袍查結(jié)怨果；氧（多謠次病毫檢者壘以確匪診病飄檢結(jié)偶果為幣準）手術(shù)抄治療圖：詳尊細核蝴查手煉術(shù)范厚圍、弱入路譜、方淡式，京有無驚附帶述手術(shù)勒，有華無術(shù)怨中冰廁凍切鳳片和突前哨逢淋巴伶結(jié)活睬檢等雄，手支術(shù)及贊手術(shù)正相關(guān)碰記錄軍有無罪缺漏瀉。手術(shù)詳治療距同時刻放療刺化療噴：須高填寫蹈腫瘤領(lǐng)表保持帖記錄足的一偵致性粗：首頁怖主要總診斷—病理桑診斷艦（報尋告）—出、宅入院現(xiàn)記錄奏的最芹后診鎮(zhèn)斷3.統(tǒng)計鉗指標蔥：⑥朱其他丘：血型勾、藥騰物過獅敏、撐診斷棗符合爸及死亡組患者民尸檢等項目畏的填某寫與仆病歷鏡記錄況相符箏合。各級科醫(yī)師稀簽名支：全部嚇簽全值名。4.手術(shù)澡操作衰：總體匯要求跟：詳睛細、霸規(guī)范泰、準孩確、軌完整主要莖手術(shù)斬選擇補準確手術(shù)敬編碼屠正確①吵質(zhì)控完要點史：填寫反范圍趕：外科飽手術(shù)句（烤闌尾及切除井術(shù)）診斷榨性操攏作（墻腰椎翁穿刺踩術(shù)）治療瀉性操戶作（班機械象性通叉氣）4.手術(shù)渠操作翼：手術(shù)哥名稱腹構(gòu)成貝：入路+（范燭圍）什部位+疾病饒性質(zhì)+方式例如持：腹腔沉鏡下卵巢囊腫切除四術(shù)查閱旦：出份院記散錄、屯手術(shù)艷及相昆關(guān)記呢錄（停術(shù)前腳小結(jié)辮、術(shù)糟前討論芬、重核大手挎術(shù)審鬼批單手、麻弱醉及碑手術(shù)彈記錄怠等）重點棄：首頁除、出權(quán)院記么錄和倍手術(shù)器及相影關(guān)記謠錄等皮手術(shù)侵名稱懸的一僅致性們，不泳遺漏蹄附帶開手術(shù)蜜及各的種特熄殊檢閑查或曲治療戒性操貝作。4.手術(shù)篇操作竟：②乒主要躬手術(shù)瘦：填寫夜在手沫術(shù)操怎作欄狹的第絕一欄選擇連依據(jù)觀：選擇芒風(fēng)險蒸最大祥、難舞度最溝高、雹花費碰最多府的手滿術(shù)操分作。主要賽手術(shù)殺操作兩與主耐要診秒斷相蛋呼應(yīng)貝。手術(shù)儀及操膊作的般填寫愚順序姥：外科五手術(shù)嘉（先優(yōu)先墓）治療仰性操旬作棟（有燙創(chuàng)的鎖優(yōu)先爸）診斷層性操驅(qū)作獲（有鉆創(chuàng)的遙優(yōu)先去）4.手術(shù)旅操作絡(luò)：--②戰(zhàn)主要嶼手術(shù)抖：例1：費腹腔析鏡下竿闌尾張切除赤術(shù)——主要溪手術(shù)腹腔廣穿刺匪術(shù)例2：填機械攔性通宇氣——主要縮慧操作CP攻APNC淚PA偽P例3：爸全子饒宮切體除術(shù)粗（2次）——主要門手術(shù)子宮濫下段種剖宮屑產(chǎn)（1次）4.手術(shù)余操作龍：③手噸術(shù)級常別：手術(shù)慣級別瞇與醫(yī)受生權(quán)質(zhì)限相疑符，喊手術(shù)亡級別竟與手術(shù)規(guī)記錄肌相符悉。質(zhì)控礎(chǔ)依據(jù)凍：衛(wèi)生貌部《醫(yī)療膠技術(shù)扯臨床瞇應(yīng)用慕管理期辦法》（衛(wèi)盼醫(yī)政小發(fā)【2趕00阻9】寨18號）沖；《深圳忘市手阻術(shù)分償級標掏準》（深查衛(wèi)人濟發(fā)【2聚01瓶1】鞏15襪9號】)；本院譽手術(shù)弄分級該管理修規(guī)定教。4.手術(shù)睡操作歡：重點畫：核查斤手術(shù)痰級別瀉和醫(yī)功生權(quán)檔限是府否相典符；擇期緩手術(shù)欺是否藍按規(guī)吃定書醫(yī)寫術(shù)冬前小堤結(jié)；三、星四級率手術(shù)引是否賴按規(guī)糊定書員寫術(shù)喊前討減論；四級君手術(shù)孔是否朋有按屆規(guī)定筍經(jīng)過幻玉重大荒手術(shù)灰審批膏等。（HI淚S系統(tǒng)姓將手萄術(shù)名弦稱-手術(shù)斯級別-手術(shù)為醫(yī)師在權(quán)限瓶綁定壇）4.手術(shù)痰操作孩：④切潤口愈拖合等側(cè)級（另汽有專睜題）根據(jù)境手術(shù)胞及相什關(guān)記伴錄，漁重點嚼核查剝一類諸切口陜的分怖類和樹愈合批等級是戒否相安符。婦產(chǎn)團科進蘿行的毯下腹?jié)巢浚ㄐU盆腔妖）手櫻術(shù)，饑多為環(huán)二類揪切口案。⑤擇險期手席術(shù)：根據(jù)售手術(shù)維及相淡關(guān)記辜錄，廉核對買首頁訪、術(shù)汪前小貍結(jié)、扁麻醉志記錄跑、手術(shù)配記錄盆等多燈處記火錄的且一致聯(lián)性，謹是否按規(guī)夸定書嫁寫術(shù)管前小氧結(jié)。4.手術(shù)濃操作聲：⑥是繁否遺凡漏附壇帶手顧術(shù)、役多次盾手術(shù)托，特差殊診鏈斷治毯療性庭操作是次否填蔑寫完童整：例1：子宮畫下段舉剖宮論產(chǎn)（主艇要手協(xié)術(shù)）雙側(cè)熊輸卵支管結(jié)革扎術(shù)手術(shù)食后鎮(zhèn)探痛例2：腹腔遲鏡下幟輸卵荒管造狼口術(shù)（主移要手超術(shù)）盆腔爐粘連保松解桑術(shù)輸卵捏管通磨液術(shù)4.手術(shù)楊操作陡：⑦IC睛D-豎9-桐CM娃-3編碼:根據(jù)勵手術(shù)斤名稱輪構(gòu)成決四要破素，伶正確吩編碼貞，并奸對主留要手理術(shù)操作燒進行秒標識擁。例如但：5.其他張：①離侍院方學(xué)式：查閱絨：出按院記貝錄、誘末次樸病程柱記錄裕、醫(yī)鄰囑單餓和病仍情告業(yè)知書手等，轉(zhuǎn)核對離院環(huán)方式估是否吊與實呆際相瞎符，陣重點挖查轉(zhuǎn)枝院、丸非醫(yī)全囑離抬院和柜死亡務(wù)病例魚。醫(yī)囑損離院