血液病病人的麻醉

關(guān)于血液病病人的麻醉第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月目的要求1、熟悉血液病病人的手術(shù)麻醉特點2、了解血液病病人麻醉前病情評估、麻醉前準備與麻醉前用藥3、掌握麻醉選擇、麻醉管理及圍術(shù)期管理4、掌握血液病病人麻醉并發(fā)癥的預防與處理5、了解圍術(shù)期出、凝血功能監(jiān)測，熟悉常用血制品和藥物第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血液病病人手術(shù)種類包括：①診斷血液病的手術(shù)：如淋巴結(jié)、機體各種組織活檢診斷疾?、谥委熝翰〉氖中g(shù)：如巨脾及脾功能亢進引起血小板減少或全血減少，以脾切除作為治療手段第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月③并發(fā)外科疾病的手術(shù)：如血液病病人并發(fā)各種外科疾病而需進行的手術(shù)④可引起出凝血異常的手術(shù)：如肝臟手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)以及大手術(shù)、大出血、大量輸血后可出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后出、凝血異常第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)麻醉前病情評估和術(shù)前準備第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血液病包括：①紅細胞疾病(erythrondisease)：如各種原因所致貧血、紅細胞增多癥等②白細胞疾病(leukondisease)：如惡性血液病，如白血病、惡性淋巴瘤等③出血性疾病(hemorrhagicdisease)：如先天性凝血因子缺乏或異常、后天獲得性凝血功能異常等第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月一、貧血(anemia)：貧血不是一種疾病，而是各種紅細胞疾病最常見的臨床癥狀，是指循環(huán)血液的血紅蛋白量、紅細胞數(shù)和血細胞比容低于正常的病理狀態(tài)第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia)

巨幼細胞性貧血(macrocyticanemia)再生障礙性貧血(aplasticanemia)第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月二、凝血異常(disfunctionofbloodcoagulation)遺傳性凝血異常(hereditarydisfunctionofbloodcoagulation)：①血友病(hemophilia)：血友病甲(hemophiliaA)（FⅧ缺乏）、血友病乙(hemophiliaB)（FⅨ缺乏）②血管性血友病(vonWillebranddisease，vWD）：是一種遺傳性vW因子基因缺陷，使血漿中vW因子數(shù)量減少或質(zhì)的異常所引起的出血性疾病第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月獲得性凝血異常(acquiredcharacterhemoglutination)：①維生素K依賴性凝血因子缺乏：可引起4種凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），蛋白C與蛋白S含量減少②肝臟疾病的凝血異常：引起合成減少的凝血因子依次是Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ、纖維蛋白原、Ⅱ、Ⅴ等，同時能引起血小板減少及功能異常第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月③病理性凝血抑制物(pathologicalhemoglutinationinhibitor)的產(chǎn)生：為內(nèi)源性血液成分，可作用于凝血的任何階段，直接抑制某些凝血因子的活性或與凝血因子相互反應而抑制正常的凝血，最常見的是FⅧ抗體，以及因子Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ等的抑制物第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板(thrombocyte)異常：血小板數(shù)量減少和功能缺陷①原發(fā)性血小板減少(primarythrombocytopenia)：外周血小板減少②繼發(fā)性血小板減少(secondarythrombocytopenia)：有近期引起血小板減少的原發(fā)疾病癥狀，血小板明顯減少、出血時間延長、血塊收縮不佳，但凝血正常第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月③血栓性血小板減少(thrombolicthrombocytopenia)：血小板減少，微血管病性溶血，并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀④血小板無力癥(thrombasthenia)：出血時間延長，血小板計數(shù)、大小、形態(tài)及壽命均正常。嚴重出血表現(xiàn)為新生兒紫癜、牙齦出血、月經(jīng)過多等，外傷、手術(shù)、分娩常引起嚴重出血第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月⑤巨大血小板綜合征(Bernard-Souliersyndrom)：出血時間延長、輕中度血小板減少伴巨大血小板、凝血酶原消耗不良、血塊退縮正常⑥血小板型血管性血友病(bloodplateletvascularhemophilia)：特點與血管性血友病類似第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月三、惡性血液病(malignantnosohemia)：包括白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤及惡性組織細胞病等第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急性淋巴細胞性白血病(acutelymphocyticleukemia)慢性淋巴細胞白血病(chroniclymphocyticleukemia)淋巴瘤(lymphoma)

霍奇金病(Hodgkindisease)

非霍奇金病(non-Hodgkindisease)第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)術(shù)前準備及麻醉前用藥第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月一、術(shù)前準備1、貧血：擇期手術(shù)要去除引起貧血的原因，同時盡可能糾正貧血，一般使Hb＞80g/L、Hct為30％左右。慢性貧血病人糾正Hb到60g/L即可第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2、凝血異常：①血友病病人：補充所缺乏的凝血因子，達到止血的要求②血管性血友病病人：術(shù)前替代治療，可選用新鮮血、新鮮冰凍血漿、冷沉淀及濃縮FⅧ等③獲得性凝血異常：積極治療原發(fā)疾?、苎“瀹惓＃横槍σ鹧“鍦p少的不同原因進行治療，術(shù)前使血小板＞50×109／L，腦部、眼科手術(shù)血小板＞100×109／LFⅧ(FⅨ)提升到正?；钚缘?5~20%第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月3、惡性血液病：術(shù)前針對出血、貧血及感染作相應處理第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月二、麻醉前用藥：按常規(guī)使用麻醉前用藥，避免皮下或肌肉注射第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)血液病病人的麻醉及圍術(shù)期處理第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月一、麻醉選擇1、麻醉方法選擇：凝血異常的血液病病人不宜選擇有穿刺的麻醉方法，應選擇全身麻醉凝血功能正常的血液病病人選擇神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉時，操作要輕柔，避免反復穿刺，嚴格無菌操作全身麻醉時避免經(jīng)鼻插管，經(jīng)口插管動作輕柔巨幼紅細胞貧血病人禁忌椎管內(nèi)阻滯第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2、麻醉藥物選擇：目前臨床上常用的局麻藥、靜脈麻醉藥、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥、吸入麻醉藥和肌肉松弛藥對凝血功能都無臨床意義的影響，根據(jù)病情適當選用第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月二、麻醉特點及處理原則1、貧血使血液攜氧能力下降，慢性貧血病人易并發(fā)心衰，注意輸血、輸液速度2、血液病病人常繼發(fā)主要器官的病理生理改變，對麻醉的耐受性降低，麻藥用量要減少、濃度要降低3、血液病病人免疫功能下降，易并發(fā)各種感染4、椎管內(nèi)阻滯避免麻醉平面過高，宜少量多次用藥，充分供氧5、術(shù)中加強出、凝血功能監(jiān)測，并及時處理其異常第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月三、術(shù)中管理1、貧血病人：貧血病人對麻醉的耐受降低，易引起循環(huán)抑制，對麻醉藥需要量減少。椎管內(nèi)麻醉避免平面過高、過廣，常規(guī)吸氧。全麻避免麻醉過深避免術(shù)中氧解離曲線左移而減少組織氧釋放，如避免過度通氣致呼吸性堿中毒、體溫下降第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴重貧血病人避免輸液速度過快加重心臟負擔，避免晶體液過量加重組織水腫巨幼紅細胞性貧血病人肌松藥用量要減少；再障病人易并發(fā)感染，要嚴格無菌操作并預防性應用抗生素術(shù)中及時輸入全血或紅細胞，以補充失血術(shù)后防止寒戰(zhàn)反應或體溫升高，避免機體對氧需要量增加第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2凝血異常疾病病人⑴血友病：麻醉操作要避免損傷，補充凝血因子，調(diào)整凝血狀態(tài)血友病甲病人術(shù)中維持FVⅢ濃度＞60％，血友病乙病人維持FⅨ濃度＞30％新鮮血、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等含F(xiàn)VⅢ、FⅨ

量少，可用于輕型血友病病人；重型血友病人補充濃縮或重組FVⅢ、FⅨ第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月不同公斤體重的血友病病人所需補充不同劑量的凝血因子術(shù)中根據(jù)情況聯(lián)合應用抗纖維蛋白溶解藥物部分凝血活酶時間APTT（40～60秒）是反映內(nèi)源性凝血功能的敏感指標，可用于血友病病人的術(shù)中檢測指導凝血因子的補充第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月⑵血管性血友?。盒g(shù)中管理的關(guān)鍵在于改善凝血功能，及時補充vWF，維持其血漿水平在0.8～1.0U／ml妊娠第三個月后血漿中vWF增加3～4倍，分娩或剖宮產(chǎn)后則迅速下降要注意補充vWF和FVⅢ的半衰期均為12小時，應注意安排好手術(shù)計劃，并及時補充第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月⑶獲得性凝血異常：除遵循凝血異常原發(fā)疾病麻醉術(shù)中管理原則外，術(shù)中管理的重點是調(diào)整凝血功能異常術(shù)中根據(jù)需要隨時檢測血小板計數(shù)、PT、APTT、ACT、纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物等，了解病人的凝血功能狀態(tài)，及時補充凝血因子血小板異常病人術(shù)前常需用糖皮質(zhì)激素治療，術(shù)中需增加糖皮質(zhì)激素用量第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月3手術(shù)時血凝異常⑴纖維蛋白溶解亢進：抗纖溶藥物的應用⑵大量輸血：盡可能用新鮮血以及新鮮冰凍血漿，及時補充冷沉淀、血小板、凝血酶原復合物或凝血因子第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月⑶稀釋性凝血障礙：及時補充新鮮冰凍血漿、冷沉淀或凝血酶原復合物⑷惡性血液病病人：避免椎管內(nèi)麻醉平面過廣及全麻過深。術(shù)中增加糖皮質(zhì)激素的用量。嚴格無菌操作。及時補充紅細胞、新鮮血、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物等第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月四、麻醉并發(fā)癥的預防及處理術(shù)前準備要充分，選擇合適的麻醉，麻醉操作要盡量避免或減少損傷凝血功能異常的病人蘇醒拔管時要注意保護氣管、口腔、及鼻咽部粘膜，以免引起出血或血腫術(shù)后吸氧可用面罩、硅膠或軟質(zhì)塑料導管，避免過硬導管壓迫鼻粘膜產(chǎn)生感染、潰瘍或出血第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月避免明顯凝血功能異常時拔除硬膜外導管。免疫力低下易感染的病人免用硬膜外鎮(zhèn)痛再生障礙性貧血、惡性血液病等免疫功能極差的病人術(shù)后進無菌隔離病房，加強提高免疫力和抗感染能力的治療。術(shù)后根據(jù)檢測結(jié)果及時糾正貧血、凝血功能障礙和血容量不足第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)圍術(shù)期出、凝血功能監(jiān)測及常用血制品和藥物第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月一、圍術(shù)期出、凝血功能監(jiān)測表30－3臨床常用出凝血監(jiān)測項目及其意義檢查項目正常值臨床意義血小板計數(shù)（100～300）×109／L減少：原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥增多:原發(fā)性血小板增多癥和反應性血小板增多凝血酶原時間11～13秒反映外源性凝血系統(tǒng)中凝血因子是否（PT）缺乏延長：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子缺乏，肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進等縮短：先天性Ⅴ增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

檢查項目正常值臨床意義活化部分凝血活酶時間32～43秒，較反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中凝血因子是否缺乏延長：（APTT）較正常對照值Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ因子缺乏，凝血酶原或纖維蛋白原延長10秒嚴重減少，纖溶亢進使纖維蛋白原降解增加，以上為異常應用肝素等抗凝藥，循環(huán)抗凝物質(zhì)增加縮短：血液高凝狀態(tài)纖維蛋白原（Fg）2～4g／L減低：纖溶亢進、DIC、重癥肝病等增高：糖尿病、急性感染、休克、大手術(shù)后、惡性腫瘤等以及血栓前狀態(tài)纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）1～6mg/L增高：見于原發(fā)或繼發(fā)纖溶亢進或溶栓治療凝血酶原激活時間（ACT）70～130秒反應體內(nèi)肝素和類肝素物質(zhì)。如未用肝素情況下ACT延長，表示體內(nèi)肝素物質(zhì)增多，如嚴重肝病第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月二、圍術(shù)期常用血制品和藥物1紅細胞制品⑴濃縮紅細胞：全血分離去血漿，容量減半。血細胞比容為70％～80％，粘度較大⑵紅細胞懸液：濃縮紅細胞加入適量的添加劑后制成。粘度降低，保存期延長35天第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月⑶洗滌紅細胞：將濃縮紅細胞用生理鹽水洗滌3～6次，除去白細胞和部分血小板，加半量生理鹽水配成紅細胞懸液第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2血小板：濃縮血小板①手工分離血小板：200ml新鮮血離心分離制備，血小板數(shù)≥2.4×1010／袋②血細胞分離機單采血小板，血小板數(shù)≥2.5×1011／袋（1治療單位）第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月保存期為1～7天。適用于各種原因引起的血小板嚴重減少。手術(shù)、急性失血或創(chuàng)傷性檢查血小板計數(shù)≤5×109／L，應進行治療性或預防性輸注。發(fā)熱、感染、脾大、DIC時，需用量增加第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月3血漿制品⑴新鮮冰凍血漿（freezefreshlybloodplasmaFFP）：含所有凝血因子