發(fā)熱伴血小板減少綜合征的臨床相關(guān)問題

發(fā)熱伴血小板減少綜合征的臨床相關(guān)問題煙臺(tái)市萊陽中心醫(yī)院感染科孫建華背景早在處置流行性出血熱疫情的時(shí)候，就曾發(fā)現(xiàn)過一些病例實(shí)驗(yàn)室診斷為陰性的病例，臨床診斷出血熱很勉強(qiáng)---有的專家盡管尚不清楚這些病例的診斷，但一直作為流行性出血熱病例進(jìn)行處置。后來…隨著流行性出血熱病例疫情的進(jìn)一步減低，這種病例越來越引起專家的關(guān)注有的專家曾認(rèn)為此類病例就是流行性出血熱病例的一種。背景2006年，我國首先在安徽省確認(rèn)人粒細(xì)胞無形體病病例，其他省份陸續(xù)也有散發(fā)或死亡病例的報(bào)告。衛(wèi)生部于2008年2月下發(fā)了《人粒細(xì)胞無形體病預(yù)防控制指南（試行）》，包括我省在內(nèi)的部分省開展了無形體病的監(jiān)測(cè)和調(diào)查工作。但迄今為止，尚未分離到病原體。2010年4月份以來，在對(duì)無形體陰性的病例標(biāo)本檢測(cè)中，檢測(cè)到新型布尼亞病毒。2009年底，在湖北的1例病例中發(fā)現(xiàn)“病毒”的線索中國疾控中心并于2010年5月20日印發(fā)了《發(fā)熱伴血小板減少綜合征監(jiān)測(cè)方案（試行）》。背景對(duì)發(fā)熱伴血小板減少綜合征的爭議是“一個(gè)故事的兩個(gè)階段”，還是“兩個(gè)故事”？2010年8月，國家CDC專家在發(fā)熱伴血小板減少綜合征病人的血清中分離到病毒，最終確定為新型布尼亞病毒。

病原學(xué)新發(fā)現(xiàn)的病毒屬于布尼亞病毒科(Bunyaviridae)白蛉病毒屬(Phlebovirus)，病毒顆粒呈球形，直徑80-100nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突?；蚪M包含三個(gè)單股負(fù)鏈RNA片段(L、M和S)，L片段全長為6368個(gè)核苷酸，包含單一讀碼框架編碼RNA依賴的RNA聚合酶；M片段全長為3378個(gè)核苷酸，含有單一的讀碼框架，編碼1073個(gè)氨基酸的糖蛋白前體；S片段是一個(gè)雙義RNA，基因組以雙向的方式編碼病毒核蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白。病毒基因組末端序列高度保守，與白蛉病毒屬其他病毒成員相同，可形成鍋柄狀結(jié)構(gòu)。該病毒與布尼亞病毒科白蛉病毒屬的裂谷熱病毒Uukuniemi病毒的氨基酸同源性約為30%。布尼亞病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸、易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等迅速滅活。從發(fā)病率高峰月份情況看,夏季蜱活動(dòng)頻繁的月份(5月-10月發(fā)病率較高。

1.地理分布。目前已在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省發(fā)現(xiàn)該病病例，病例主要分布在以上省份的山區(qū)和丘陵地帶的農(nóng)村，呈高度散發(fā)。2.發(fā)病季節(jié)。本病多發(fā)于春、夏季，不同地區(qū)可能略有差異。3.人群分布。人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地區(qū)生活、生產(chǎn)的居民和勞動(dòng)者以及赴該類地區(qū)戶外活動(dòng)的旅游者感染風(fēng)險(xiǎn)較高。我國報(bào)告病例份分布FirstoutbreakofHGAinChinaRetrospectiveconfirmedpositivecases初步證實(shí)并進(jìn)一步調(diào)查SurveyofoutbreakisconductingFirstoutbreakofHGAinChina三、致病機(jī)制1）侵染細(xì)胞：布里亞病毒主要侵染人血液中性粒細(xì)胞2）病理：病理改變與免疫損傷有關(guān)，而與細(xì)菌負(fù)荷量無關(guān)。參與病理損傷的細(xì)胞因子主要有γ-干擾素（IFNγ）和白介素10（IL-10），但缺乏α腫瘤壞死因子（TNFα）、IL-1β以及IL-4。感染后的中性粒細(xì)胞黏附功能、循環(huán)移動(dòng)、脫顆粒作用、呼吸爆發(fā)以及吞噬功能明顯下降。感染中性粒細(xì)胞后，可影響宿主細(xì)胞基因轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞調(diào)亡、細(xì)胞因子產(chǎn)生紊亂、吞噬功能缺陷，進(jìn)而造成免疫病理損傷發(fā)熱伴血小板減少綜合征（SFTS）SFTS是由一種新型布尼亞病毒引起的新發(fā)傳染病。屬自然疫源性疾病，蜱可能為主要的傳播媒介。傳染源目前尚未完全確定。臨床特征：發(fā)熱伴中毒癥狀，不同程度的多器官損傷，外周血白細(xì)胞和血小板減少。部分病例出現(xiàn)局部的孤立或者多個(gè)淋巴結(jié)腫痛。少數(shù)病例發(fā)展為多器官功能衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)死亡。臨床表現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達(dá)40℃以上，部分病例熱程可長達(dá)10天以上。乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。查體常有頸部及腹股溝等淺表淋巴結(jié)腫大伴壓痛、上腹部壓痛及相對(duì)緩脈。2010發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案臨床表現(xiàn)少數(shù)病例病情危重，出現(xiàn)意識(shí)障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等多臟器功能衰竭死亡。既往有基礎(chǔ)疾病、老年患者、出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、出血傾向明顯、低鈉血癥等提示病重，預(yù)后較差。2010發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案潛伏碧期潛伏晶期尚牧不十閘分明趕確，崇可能友為1周～2周。（20綢10發(fā)熱裝伴血魚小板遮減少墳綜合疑征診糧療方冊(cè)案）確切吊證據(jù)：1.蜱叮陣咬后5天發(fā)高?。?例）2.人傳蛾人7-謝14天（5例）實(shí)驗(yàn)甩室檢裳查血常比規(guī)檢以查外周萄血白腹細(xì)胞把計(jì)數(shù)辣減少慨，多預(yù)為1.腐0-械3.著0×扎109/L，重癥薦可降叔至1.圣0×嘉109/L以下免，嗜國中性奴粒細(xì)堪胞比魚例、諒淋巴銳細(xì)胞自比例場(chǎng)多正腸常;血小曾板降生低，才多為30障-6筍0×印109/L，重癥偏者可德低于30遠(yuǎn)×1住09/L。尿常堤規(guī)檢王查半數(shù)冠以上撓病例框出現(xiàn)宋蛋白鐵尿（+～++宵+），鋤少數(shù)轎病例陜出現(xiàn)鉆尿潛餅血或惰血尿撫。20遭10發(fā)熱為伴血況小板潮減少端綜合飼征診壇療方掩案實(shí)驗(yàn)誤室檢咽查血生釋化檢瓣查可出衛(wèi)現(xiàn)不檢同程龜度LD蘇H、CK及AS鍋T、AL舒T等升何高，稻尤以AS桐T、CK乓-M址B升高諷為主繳，常新有低劑鈉血齊癥，剝個(gè)別約病例BU偵N升高深。20售10發(fā)熱宇伴血購小板請(qǐng)減少倍綜合置征診曬療方帝案實(shí)驗(yàn)刮室檢媽查病原封學(xué)檢亞查血清貸新型丈布尼固亞病懶毒核右酸檢腸測(cè)。血清疾中分噴離新泛型布鴉尼亞潑病毒激。血清劣學(xué)檢懸查新型蒜布尼遠(yuǎn)亞病厲毒Ig難M抗體罪。新型聲布尼決亞病亡毒Ig賤G抗體遼。20綢10發(fā)熱嶄伴血女小板梢減少似綜合航征診羊療方預(yù)案濟(jì)南絨市傳但染病毅醫(yī)院41例發(fā)亞熱伴怎血小僻板減鄭少綜閣合征喝患者轟臨床勻表現(xiàn)發(fā)熱41100.00昏迷1434.15

納差3995.12腹瀉1024.39惡心3482.93頭暈921.95淋巴結(jié)腫大3380.49腰痛921.95孤立淋巴結(jié)腫大2765.85肺出血819.51多個(gè)淋巴結(jié)腫大614.63寒戰(zhàn)717.07淋巴結(jié)壓痛3175.61皮膚粘膜出血717.07乏力3073.17咳嗽614.63精神差2868.29腹部壓痛614.63肌肉酸痛2765.85抽搐512.20嘔吐1946.34煩躁512.20頭痛1843.90皮疹512.20肌肉顫抖1639.02黑便512.20表情淡漠1536.59結(jié)膜充血49.76皮膚瘀斑1536.59腹痛49.76頸抵抗1434.15黃疸37.32SF累TS可能歷的死肺亡危位險(xiǎn)因班素年齡哥：本病筆的發(fā)駐病年遍齡高筐，目寄前尚侄無循膽證醫(yī)筆學(xué)資果料證夠?qū)嵞陭D齡是蠢危險(xiǎn)翻因素箏。神經(jīng)澤系統(tǒng)大癥狀恨：出現(xiàn)告早，恩且進(jìn)距行性蓄加重倉，病癥死率推高。出血狼傾向佩：出血分癥狀臨重，輛特別薄是肺兩出血端，病漂死率刮高。病毒北載量骨：病毒乒載量礎(chǔ)高，緞病毒世血癥沖時(shí)間耀長，卵病死徐率高妥。SF歐TS癥狀羞體征鼠的出川現(xiàn)及薪轉(zhuǎn)歸1貝3饞5詠7厚9幸1主1否1脾3子1祝5僚1絞7病日發(fā)熱拐、中廚毒癥插狀淋巴委結(jié)腫昆大中樞板神經(jīng)早系統(tǒng)左癥狀出血帥傾向血常趟規(guī)動(dòng)照態(tài)變犧化凝血豆功能預(yù)變化酶學(xué)及變化酶學(xué)閱變化病程決演變酷過程嬌：三邊個(gè)階蓄段發(fā)熱剖期：熱程5-刃10天，準(zhǔn)主要夫表現(xiàn)蘇為發(fā)劉熱、破中毒機(jī)癥狀斬及外馳周血斯白細(xì)漂胞、旱血小允板減畏少。多器系官損性傷期和：發(fā)生皂于第4-繩5病日辭，持古續(xù)約跌一周拘。在瘦發(fā)熱容期基賞礎(chǔ)上題，癥撫狀加頓重，掃主要化表現(xiàn)那為神做經(jīng)系抖統(tǒng)癥愧狀，考出血柿傾向賭及肝鏡酶、敞心肌葉酶升厭高等讀?；謴?fù)夸期：癥狀婚體征河及各死項(xiàng)實(shí)屯驗(yàn)室蠶指標(biāo)詞逐漸漢恢復(fù)威。診斷依據(jù)輩流行擾病學(xué)輕史（闖流行祝季節(jié)曠在丘柿陵、橡林區(qū)患、山舌地等枯地工秀作、理生活忠或旅生游史努等或醋發(fā)病棄前2周內(nèi)袍有被翁蜱叮餃咬史寒）、塑臨床雹表現(xiàn)垃和實(shí)宅驗(yàn)室瞞檢測(cè)簡結(jié)果貍進(jìn)行漁診斷捆。1.疑似引病例猴：具有塵上述島流行攝病學(xué)它史、簡發(fā)熱蜘等臨白床表尺現(xiàn)且皂外周言血血吃小板絹和白鏟細(xì)胞下降低遺者。2.確診貨病例手：疑似贏病例澆具備壯下列必之一兄者：財(cái)（1）病爹例標(biāo)旱本新潮型布享尼亞篩病毒弱核酸原檢測(cè)歸陽性;（2）病劃例標(biāo)勒本檢封測(cè)新階型布榜尼亞根病毒Ig暈G抗體攻陽轉(zhuǎn)象或恢兼復(fù)期畫滴度乞較急袍性期4倍以揪上增灶高者似；（3）病部例標(biāo)貴本分被離到爪新型好布尼伐亞病獄毒。20挖10發(fā)熱番伴血滾小板猶減少晃綜合壩征診鑒療方間案鑒別撿診斷應(yīng)當(dāng)咬與人鉆粒細(xì)牙胞無牛形體悅病等私立克智次體市病、掩腎綜奮合征夏出血鄰熱、塑登革沫熱、調(diào)敗血癢癥、瓣傷寒育、血政小板敲減少撥性紫安癜、剝裂谷檢熱等般疾病店相鑒療別。20事10發(fā)熱濫伴血先小板象減少向綜合宅征診認(rèn)療方殲案與人河粒細(xì)即胞無耀形體讀病鑒乘別臨床射表現(xiàn)香、病紫情演催變及否常規(guī)釋實(shí)驗(yàn)取室檢口查相扮似。鑒別濕主要攝依靠弄病原兼學(xué)及槽血清烤學(xué)檢申查。目前《發(fā)熱緣瑞伴血復(fù)小板丟減少夕綜合宅征監(jiān)蕩測(cè)方丑案》提供劃的數(shù)許據(jù)：無形券體-P妥CR陽性恒率<1睛0%；SF鉆TS前V-殺PC舞R陽性懷率>6排0%。20羨10年省CD蓋C實(shí)驗(yàn)因室無恨形體緊檢測(cè)男結(jié)果

送檢標(biāo)本HGA陽性HEM陽性煙臺(tái)4854威海410青島1000濟(jì)南300棗莊100萊蕪310泰安300濟(jì)寧100合計(jì)737420趴10年4月以差來Re蹤蝶al谷-T棋im隱e綢PC俯R布尼毯亞病總毒核坐酸檢革測(cè)結(jié)是果時(shí)跨間分用布年份檢測(cè)數(shù)測(cè)序確診數(shù)陽性數(shù)陽性率%2008103360.002009258760.0020105813765.52合計(jì)93124763.44Re首al列-T賄im駁e頂PC圣R布尼關(guān)亞病驕毒核灘酸檢禾測(cè)結(jié)叛果地拿區(qū)分兔布地區(qū)檢測(cè)數(shù)測(cè)序確診數(shù)陽性數(shù)陽性率%濟(jì)南102350.00淄博213957.14泰安101780.00濰坊51140.00煙臺(tái)3222068.75威海102460.00棗莊51380.00合計(jì)93124763.44與HF替RS鑒別相似乓點(diǎn)：發(fā)熱熔、中濾毒癥烤狀、足出血索傾向歸、多胃器官晃損傷不同薦點(diǎn)：HF憶RS：五期你經(jīng)過返，病曾毒血刃癥時(shí)吃間短悲，休緩克出微現(xiàn)早池，腎墾損傷遭突出軌。SF狗TS：三期丙經(jīng)過討，病論毒血研癥時(shí)霜間長駝，熱麥程長持，休那克出忽現(xiàn)晚她，腎伍功能面衰竭吹少見棵，淋濱巴結(jié)臘腫大爸常見墳，多尤數(shù)病輪例白爛細(xì)胞摘、血群小板軍減少悶。與裂傻谷熱堤鑒別相似移點(diǎn)：致病刺病毒陸同屬地布尼哨亞病乓毒科正白蛉怕病毒啟屬發(fā)熱姑、頭床痛、曾肝炎爆和腦芬膜腦吸炎及窗出血屢表現(xiàn)不同懲點(diǎn)：裂谷獲熱流君行于烈非洲爐；SF婆TS于中某國山形區(qū)和目丘陵泄地帶傳播獵媒介蛇不同裂谷含熱白躲細(xì)胞耐、血盛小板事減少側(cè)少見治療本病疫尚無就特異錄性治理療手喪段，充主要雕為對(duì)德癥支持治墾療?；颊邞B(tài)應(yīng)當(dāng)擔(dān)臥床盈休息通，流堆食或長半流島食，副多飲水。釋密切四監(jiān)測(cè)吉生命誤體征拍及尿婚量等播。不能性進(jìn)食封或病旬情較槐重的晉患者宗，應(yīng)段當(dāng)及復(fù)時(shí)補(bǔ)充熱皮量，顏保證若水、位電解再質(zhì)和作酸堿夫平衡桶尤其注意商對(duì)低磚鈉血史癥患年者補(bǔ)批充。高熱僅者物餃理降照溫，輛必要墳時(shí)使學(xué)用藥掉物退輕熱。20閘10發(fā)熱蒸伴血婚小板楚減少商綜合爛征診年療方繳案治療有明北顯出鋤血或粥血小旗板明碎顯降臨低（按如低持于30×1核09/L）者，儀可輸