腹膜透析相關(guān)感染

關(guān)于腹膜透析相關(guān)感染第1頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診斷腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎：腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%。透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。第2頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月透出液標(biāo)本的留取懷疑腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎時(shí)，應(yīng)立即取透出液標(biāo)本送檢（以首袋出現(xiàn)渾濁的透出液最佳）進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、革蘭染色和微生物培養(yǎng)，留取過程中注意避免污染。若不能立即送檢，透出液袋應(yīng)存放于冰箱中冷藏，而已行標(biāo)本接種的血培養(yǎng)瓶應(yīng)保存在室溫或37℃。如APD患者就醫(yī)時(shí)為干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹1～2h再引流留取標(biāo)本送檢。第3頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中白細(xì)胞總數(shù)大于100×106/L、中性粒細(xì)胞比例大于50%，表明存在炎癥，腹膜炎的可能性最大。腹膜透析液留腹時(shí)間較短的APD患者懷疑發(fā)生腹膜炎時(shí)，如果透出液中性粒細(xì)胞比例超過50%，即使白細(xì)胞總數(shù)少于100×106/L，仍需高度考慮發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹膜炎，應(yīng)進(jìn)一步完善檢查以明確診斷。第4頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月透出液微生物培養(yǎng)：可明確腹膜透析相關(guān)腹膜炎的致病原并指導(dǎo)抗生素選擇。培養(yǎng)的常規(guī)方法為將5～10ml透出液直接注入血培養(yǎng)瓶，該方法的培養(yǎng)陽(yáng)性率應(yīng)大于80%。對(duì)于有條件的單位推薦使用離心后培養(yǎng)的方法：將50ml透出液3000g離心15min取沉淀物加入3～5ml無菌生理鹽水中懸浮，再分別接種到固體培養(yǎng)基和標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶中，固體培養(yǎng)基在需氧、微需氧和厭氧的環(huán)境中孵育，該方法的培養(yǎng)陽(yáng)性率應(yīng)大于95%。對(duì)于已開始抗生素治療的患者，抗生素清除技術(shù)可提高透出液的培養(yǎng)陽(yáng)性率。第5頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血培養(yǎng)懷疑腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者出現(xiàn)菌血癥或膿毒血癥時(shí)應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)檢查。第6頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷化學(xué)性腹膜炎；嗜酸性粒細(xì)胞增多性腹膜炎；血性腹水；腹腔內(nèi)惡性腫瘤；乳糜性腹水。第7頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療經(jīng)驗(yàn)性治；后續(xù)治療。第8頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素的選擇：第一代頭孢菌素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物；萬古霉素+

廣譜抗革蘭陰性菌藥物。用藥途徑、用藥方式及注意事項(xiàng)：腹膜炎時(shí)推薦腹腔內(nèi)使用抗生素，可采用連續(xù)給藥（每次腹膜透析液交換時(shí)均加藥）或間歇給藥（每天或每間隔若干天僅在1次腹膜透析液交換時(shí)加藥）的方式。腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者使用第一代頭孢菌素時(shí)建議采用連續(xù)給藥的方式。CAPD腹膜炎患者使用氨基糖苷類抗生素或萬古霉素時(shí)建議采用間歇給藥的方式。間歇給藥時(shí)，加入抗生素的腹膜透析液至少留腹6h。第9頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第10頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用藥途徑、用藥方式及注意事項(xiàng)如患者仍有殘余腎功能（尿量≥100ml/d），應(yīng)在此基礎(chǔ)上增加25%的劑量。APD患者發(fā)生腹膜炎時(shí)可延長(zhǎng)單次循環(huán)時(shí)間或暫時(shí)將透析模式轉(zhuǎn)變?yōu)镃APD，以滿足對(duì)抗生素留腹時(shí)間的要求。如使用萬古霉素，一般每次1g、每3～5d給藥1次可維持有效血藥濃度，但建議對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)谷濃度低于15μg/ml時(shí)應(yīng)追加1次劑量。第11頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用藥途徑、用藥方式及注意事項(xiàng)長(zhǎng)期使用氨基糖苷類抗生素可能具有耳毒性并影響殘腎功能，但短期（≤2周）腹腔內(nèi)使用安全有效。當(dāng)此類藥物用于腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，推薦采用間歇給藥方式且用藥時(shí)間應(yīng)少于3周，如有條件可監(jiān)測(cè)血藥濃度。頭孢菌素、萬古霉素、氨基糖苷類抗生素可加入同一袋腹膜透析液中。而氨基糖苷類與青霉素類抗生素存在配伍禁忌。第12頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用藥途徑、用藥方式及注意事項(xiàng)在同一袋腹膜透析液中加入兩種抗生素時(shí)，應(yīng)使用不同的注射器將藥物分別注入。向腹膜透析液中加藥前應(yīng)消毒加藥口5min以避免接觸污染。透出液渾濁程度較重時(shí)，可在腹膜透析液中添加肝素（500U/L）以避免纖維素凝結(jié)阻塞腹膜透析導(dǎo)管，但已知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中。通常腹膜炎癥狀在治療開始后48h內(nèi)得到明顯改善，治療過程中應(yīng)及時(shí)復(fù)查透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。臨床癥狀和透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)改善不明顯的患者應(yīng)及時(shí)獲取微生物培養(yǎng)和藥敏結(jié)果、調(diào)整治療方案，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行培養(yǎng)，有條件的單位可利用抗生素清除技術(shù)提高抗感染治療后的培養(yǎng)陽(yáng)性率。第13頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月后續(xù)治療金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療鏈球菌或腸球菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療凝固酶陰性葡萄球菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療銅綠假單胞菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療其他單一革蘭陰性菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療真菌性腹膜炎的治療培養(yǎng)結(jié)果為陰性的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療其他致病菌導(dǎo)致的腹膜炎腹膜透析相關(guān)腹膜炎的拔管和重置第14頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療病因：此類感染的主要原因是出口處或隧道感染，其他原因還包括接觸污染。治療：根據(jù)藥敏結(jié)果停用抗革蘭陰性菌藥物并繼續(xù)使用抗革蘭陽(yáng)性菌藥物，同時(shí)需排除導(dǎo)管感染。值得注意的是，必須盡可能避免長(zhǎng)時(shí)間使用萬古霉素以防止出現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌感染，此類感染一旦發(fā)生，需使用利奈唑胺、達(dá)托霉素或奎奴普丁/達(dá)福普汀。第15頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第16頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鏈球菌或腸球菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療病因：此類感染可由接觸污染、消化道炎癥、腹腔膿腫、出口處或隧道感染等引起。治療：鏈球菌感染引起的腹膜透析相關(guān)腹膜炎通常療效較好；如致病菌為腸球菌則較為嚴(yán)重。建議使用氨芐西林（125mg/L）腹腔內(nèi)連續(xù)用藥治療；如致病菌為腸球菌可加用一種氨基糖苷類藥物腹腔內(nèi)間歇用藥（20mg/L）；如致病菌對(duì)氨芐西林耐藥可選擇萬古霉素；如致病菌為耐萬古霉素的腸球菌則使用利奈唑胺、達(dá)托霉素或奎奴普丁/達(dá)福普汀抗感染；鏈球菌所致腹膜透析相關(guān)腹膜炎療程一般為2周，腸球菌所致者通常需3周。第17頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第18頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凝固酶陰性葡萄球菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療病因：凝固酶陰性葡萄球菌（coagulasenegativestaphylococcus，CoNS）指葡萄球菌屬中除金黃色葡萄球菌以外的葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等，通常為皮膚正常菌群，由此導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎主要由接觸污染引起。應(yīng)仔細(xì)檢查患者的操作以預(yù)防再發(fā)。第19頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療：此類感染通常癥狀較輕，治療效果較好，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感藥物治療2周多可治愈，培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)后可停用抗革蘭陰性菌藥物。由耐甲氧西林的葡萄球菌感染引起的病例需使用萬古霉素進(jìn)行治療。此類感染如出現(xiàn)復(fù)發(fā)則提示腹膜透析導(dǎo)管內(nèi)可能有生物膜形成，此時(shí)推薦在抗感染治療至透出液轉(zhuǎn)清后更換腹膜透析導(dǎo)管。第20頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月銅綠假單胞菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療病因：銅綠假單胞菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎多由出口處或隧道感染引起，通常癥狀嚴(yán)重，需積極治療。治療：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合使用兩種敏感藥物進(jìn)行治療。當(dāng)僅有腹膜炎時(shí)，可選擇頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林中的一種聯(lián)合口服喹諾酮類藥物進(jìn)行治療，療程為3周。第21頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第22頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他單一革蘭陰性菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療病因：此類腹膜炎的致病菌包括大腸埃希菌、克雷伯桿菌、變性桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等，由此導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎可能由接觸污染、導(dǎo)管相關(guān)感染、便秘、憩室炎/結(jié)腸炎等引起。治療：如致病原為嗜麥芽窄食單胞菌，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇復(fù)方新諾明（口服）、替卡西林/克拉維酸鉀（腹腔用藥）或米諾環(huán)素（口服），療程為3～4周；如致病原為其他單一革蘭陰性菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物，通常頭孢他啶、頭孢吡肟或喹諾酮類抗生素有效，療程為2～3周。第23頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第24頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第25頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月真菌性腹膜炎的治療病因：真菌感染導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎多見于近期有采用抗生素治療細(xì)菌性腹膜炎史的患者。治療：真菌性腹膜炎預(yù)后差，病死率高。透出液涂片或微生物培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)后強(qiáng)調(diào)立即拔管，并繼續(xù)使用敏感藥物（如卡泊芬凈、氟康唑、伏立康唑）等治療至少10d。第26頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月培養(yǎng)結(jié)果為陰性的腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療透出液微生物培養(yǎng)結(jié)果陰性的可能原因：培養(yǎng)方法敏感性低；培養(yǎng)前已使用抗生素；標(biāo)本量過少；標(biāo)本存放不正確；特殊致病菌感染；其他原因。治療：經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后如患者臨床癥狀改善，可繼續(xù)使用初始方案連續(xù)治療2周。如經(jīng)驗(yàn)性治療用藥5d后臨床癥狀無明顯改善則應(yīng)拔管，拔管后繼續(xù)抗感染治療至少2周。第27頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第28頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他致病菌導(dǎo)致的腹膜炎多種革蘭陽(yáng)性菌混合感染引起的腹膜透析相關(guān)腹膜炎通常由接觸污染或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染引起，根據(jù)透出液微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療2周，通常預(yù)后較好。多種腸道細(xì)菌混合感染導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎，可能需要拔管。聯(lián)合使用甲硝唑和氨芐西林、頭孢他啶或氨基糖苷類抗生素中的一種靜脈抗感染，療程至少2周。第29頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第30頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹膜透析相關(guān)腹膜炎的拔管和重置拔管：難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎、藥物治療無效的分支桿菌或多種腸道細(xì)菌導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)腹膜炎等須拔管，拔管后應(yīng)進(jìn)行腹膜透析導(dǎo)管殘端培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)后續(xù)用藥。重置：復(fù)發(fā)性腹膜炎應(yīng)在腹膜透析流出液轉(zhuǎn)清后再進(jìn)行重置管，同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行抗感染治療。難治性腹膜炎至少應(yīng)在拔管后2～3周或以后再行重置管，而真菌性腹膜炎可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。部分病例可能因嚴(yán)重的腹膜損傷、粘連而導(dǎo)致重置管失敗或無法繼續(xù)有效進(jìn)行腹膜透析治療，需改行血液透析。第31頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷和治療

出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱為腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)感染，是導(dǎo)致腹膜透析相關(guān)腹膜炎和拔管的主要原因之一。第32頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出口處感染診斷要點(diǎn)：原因：出口處周圍未保持干燥、軟組織損傷以及細(xì)菌定植。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是最常見且最嚴(yán)重的致病菌，其他可能的致病原包括厭氧菌、鏈球菌、軍團(tuán)菌、類白喉菌、酵母菌和真菌等。臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處水腫、疼痛、出現(xiàn)膿性分泌物、周圍皮膚紅斑、結(jié)痂、出現(xiàn)肉芽組織等。第33頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一旦出口處出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷；出口處周圍皮膚紅斑既可能是感染的早期表現(xiàn)，也可能僅為皮膚反應(yīng)，出口評(píng)分系統(tǒng)有助于鑒別。發(fā)生出口處感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行分泌物涂片革蘭染色和分泌物微生物培養(yǎng)以指導(dǎo)用藥，微生物培養(yǎng)方法應(yīng)涵蓋需氧菌和厭氧菌。第34頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出口處感染出口處感染的治療：出口處感染的一般治療：主要包括加強(qiáng)局部護(hù)理和使用抗生素乳膏。感染嚴(yán)重者可將紗布用高滲鹽水浸濕，纏繞在導(dǎo)管周圍15min，每天1～2次。出口處感染的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療：應(yīng)選擇金黃色葡萄球菌敏感的抗生素，如果患者既往有銅綠假單胞菌導(dǎo)致的出口處感染史，所用抗生素的抗菌譜也要覆蓋這種細(xì)菌。第35頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出口處感染的后續(xù)治療：獲得出口處分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后調(diào)整抗生素的使用。除非出口處感染的致病菌為MRSA，一般給予口服抗生素治療。由革蘭陽(yáng)性菌引起的出口處感染可選擇耐青霉胺或廣譜的口服青霉素，也可使用第一代頭孢菌素，但對(duì)于MRSA導(dǎo)致的出口處感染應(yīng)使用萬古霉素?？肆置顾?、多西環(huán)素和米諾環(huán)素對(duì)于部分社區(qū)獲得的MRSA感染可能有效。對(duì)于嚴(yán)重、好轉(zhuǎn)緩慢的感染，可加用利福平（600mg/d）口服，療程不超過1周。銅綠假單胞菌導(dǎo)致的出口處感染應(yīng)聯(lián)合使用2種敏感抗生素進(jìn)行長(zhǎng)程治療，其中口服喹諾酮類抗生素為首選，另外可靜脈使用頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、氨基糖苷類抗生素等之中的1種。第36頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隧道感染診斷：隧道感染是發(fā)生于腹膜透析導(dǎo)管皮下隧道周圍軟組織的感染性炎癥，通常伴發(fā)于出口處感染，很少單獨(dú)發(fā)生。其臨床表現(xiàn)隱匿，可出現(xiàn)紅斑、水腫或皮下隧道觸痛等。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌導(dǎo)致的出口處感染常伴有同種細(xì)菌引起的隧道感染。隧道超聲檢查有助于評(píng)估隧道感染范圍和療效，為選擇治療方案提供依據(jù)。治療：隧道感染的一般治療和抗感染治療參見出口處感染。難治性隧道感染通常需要拔管；剝除皮下滌綸套可能有利于治療難治性隧道感染，在皮下滌綸套剝除后應(yīng)繼續(xù)抗感染治療。第37頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥的預(yù)防腹膜透析置管術(shù)前感染并發(fā)癥的預(yù)防。腹膜透析置管手術(shù)感染并發(fā)癥的預(yù)防。腹膜透析置管術(shù)后感染并發(fā)癥的預(yù)防。出口處護(hù)理；加強(qiáng)患者宣教；腹膜透析操作過程中的注意事項(xiàng)。第38頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹膜透析置管術(shù)前感染并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行宣教，告知患者避免發(fā)生腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥的重要性。完善置管術(shù)前準(zhǔn)備，確定理想的出口位置，及時(shí)解除便秘等腸道問題。置管前預(yù)防性使用抗生素，通常靜脈使用第一代或第二代頭孢菌素1～2g。鼻部細(xì)菌培養(yǎng)顯示攜帶金黃色葡萄球菌者，可每天2次局部使用莫匹羅星軟膏，每月進(jìn)行1個(gè)療程治療，為期5～7d。第39頁(yè)，課件共44頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腹膜透析置管手術(shù)感染并發(fā)癥的預(yù)防使用雙滌綸套腹膜透析導(dǎo)管。置管術(shù)中避免損傷和血腫形成。建議隧道出口方向向下，出口為圓形，出口處組織應(yīng)緊貼管壁周圍，避免縫合出口處組織。皮下滌綸套應(yīng)置于距離出口2～3cm處。第40頁(yè)，課件共