輸血安全與臨床合理用血講義

關(guān)于輸血安全與臨床合理用血講義第1頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

前言輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要的一部分，如果應(yīng)用得當(dāng)，可以挽救患者生命和改善其健康狀況，如果應(yīng)用不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者身體造成損害，甚至引起患者死亡。第2頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

主要內(nèi)容一、為什么要積極倡導(dǎo)科學(xué)、合理用血？二、怎樣做到科學(xué)、合理用血？三、臨床醫(yī)師和輸血科的職責(zé)和作用？第3頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理用血能夠有效利用寶貴的血液資源，最大限度地避免輸血風(fēng)險(xiǎn)。主要從如下幾個(gè)方面考慮：1.輸血存在風(fēng)險(xiǎn)2.科學(xué)合理用血不盡如人意3.血源形勢(shì)不容樂(lè)觀一、為什么要積極倡導(dǎo)科學(xué)、合理用血？第4頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.輸血存在風(fēng)險(xiǎn)隨著我國(guó)安全輸血質(zhì)量管理走向規(guī)范化、科學(xué)化和輸血醫(yī)學(xué)水平提高，輸血風(fēng)險(xiǎn)逐步降低，但尚無(wú)法杜絕，其主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

（1）血液病原體因素（2）血液免疫因素

第5頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

■受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件局限，無(wú)法克服的“窗口期”造成感染問(wèn)題

■病毒-HIV、肝炎（HCV）

■未列入常規(guī)檢測(cè)范圍-CMV和未知病毒

■其它-梅毒螺旋體、瘧原蟲、弓形蟲

（1）血液病原體因素第6頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月給病人帶來(lái)的益處BenefitRisk給病人帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)輸血傳播病毒性疾病

(Transfusion-transmitteddiseases)(HIV,HBV,HCV)同種免疫①②

輸血治療具有兩重性：第7頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

■紅細(xì)胞抗原抗體-急性、遲發(fā)性溶血

■白細(xì)胞抗原抗體-非溶血發(fā)熱

■血小板抗原抗體-輸注無(wú)效

■其他免疫因素-過(guò)敏、急性肺損傷（2）血液免疫因素第8頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.科學(xué)合理用血不盡如人意（1）輸血認(rèn)識(shí)誤區(qū)

■過(guò)去的教科書只教我們?nèi)绾屋斞?，很少教我們少輸或不輸?/p>

■總認(rèn)為輸血利大于弊，較少關(guān)心輸血帶來(lái)的危害，如傳播病毒、降低免疫功能增加感染等■還有人認(rèn)為手術(shù)患者出的是全血，就應(yīng)該輸全血，沒(méi)有全血就用紅細(xì)胞與等量血漿重建第9頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（2）血液成分的不正確應(yīng)用

以血漿應(yīng)用為例，常見的不合理應(yīng)用有如下幾種情況：

■用于擴(kuò)容

■與紅細(xì)胞重組后使用■促進(jìn)傷口愈合■用于提高機(jī)體免疫力■補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)第10頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（3）過(guò)度用血或少量輸血

■有的醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)療糾紛，寧肯多輸不肯少輸，尤其外傷，往往備血超過(guò)患者實(shí)際需要

■手術(shù)時(shí)有輸“安慰血、保險(xiǎn)血和少量輸血”情況第11頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3.血源形勢(shì)不容樂(lè)觀血源供應(yīng)不足（季節(jié)性變?yōu)槌B(tài)性）用血“偏型”現(xiàn)象造成供需矛盾或輸血科（血庫(kù)）計(jì)劃、合理貯血做得不夠

如：危重癥搶救未及時(shí)提供輸血（福建連江縣案例)(增城孕產(chǎn)婦案例)第12頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理用血定義：世界衛(wèi)生組織定義的合理用血概念是輸注安全的血液制品，僅用于治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。

二、怎樣做到科學(xué)、合理用血？第13頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月歸納為四個(gè)方面：

1.臨床輸血的評(píng)估

2.堅(jiān)持科學(xué)合理輸血原則

3.嚴(yán)格掌握輸血指證

4.正確使用血液成分制品

二、怎樣做到科學(xué)、合理用血？第14頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

決定給病人輸血前應(yīng)考慮的幾個(gè)問(wèn)題：(1)期望病人的臨床情況獲得什么樣的改善？(2)是否可以減少失血來(lái)減少病人對(duì)輸血的需求？(3)是否還有其它替代輸血的療法，如靜脈替代液和氧氣？(4)該病人輸血特定的臨床或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)是什么？1.臨床輸血的評(píng)估（征詢）第15頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(5)對(duì)該患來(lái)說(shuō)通過(guò)血液制品傳播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子風(fēng)險(xiǎn)有多大？(6)病人輸血的好處是否超過(guò)了危害？(7)如果沒(méi)有及時(shí)得到血液，是否還有其它措施供選擇？最后，如果有疑問(wèn)，請(qǐng)問(wèn)自己下列問(wèn)題：如果血液是為我自己或我的孩子所用，我會(huì)接受輸血嗎？第16頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.堅(jiān)持臨床輸血原則(1)能不輸血，盡量不要輸血(2)能少輸?shù)?，不多?3)大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學(xué)合理用血(缺什么，補(bǔ)什么)

第17頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

舉例：外科輸血

(1)大量失血

嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷

婦科(產(chǎn)后大出血）

手術(shù)或其他原因

3.嚴(yán)格掌握輸血指證第18頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

<15%

<750心率增快脈壓縮小15%~30%750~1500早期休克30%~40%1500~2000明顯休克>40%

>2000重度休克大量失血的定義4小時(shí)內(nèi),失血＞4單位

急性失血機(jī)體的反應(yīng)和癥狀取決于失血量和速度第19頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

▓

失血輸血指證

Hb<70g/L估計(jì)失血量>20%

Hb≥100g/L<10%可以不輸

Hb70-100g/L根據(jù)病情需要

▓三項(xiàng)搶救措施

恢復(fù)血容量

止血

輸血第20頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

▓

輸血指征血紅蛋白低于100克/L，紅細(xì)胞壓積＜0.30作安全域值：Hb100克/L血漿總蛋白60克/L

▓

輸血目的糾正術(shù)前貧血或低蛋白血癥補(bǔ)充失血及糾正失血性休克

減少滲血（如體外循環(huán)、肝移植）（2）圍手術(shù)期第21頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月▓圍手術(shù)期患者是否需要輸血？

綜合考慮：血紅蛋白水平

患者對(duì)貧血的耐受能力

心肺功能、凝血功能

手術(shù)大小、術(shù)中可能的失血量第22頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2000年10月1日衛(wèi)生部頒布實(shí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格規(guī)范了臨床輸血治療，為科學(xué)合理用血提供了依據(jù)。4.正確使用血液成分制品第23頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）手術(shù)及創(chuàng)作輸血指南濃縮紅細(xì)胞

用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應(yīng)用。血紅蛋白>100g/L，可以不輸。血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。第24頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血小板

用于患者血小板數(shù)量減少功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。第25頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新鮮冰凍血漿(FFP)①用于凝血因子缺乏的患者。②PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。③患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)。④病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。第26頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）內(nèi)科輸血指南紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2時(shí)可考慮輸注。第27頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血小板：血小板計(jì)數(shù)和臨床血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：①血小板計(jì)數(shù)>50×109/L一般不需輸注

②血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注

③血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)立即輸血小板防止出血第28頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月④預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無(wú)效。有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測(cè)CCI值。⑤CCI=(輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù))(1011)×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)

注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測(cè)定值。CCI>10者為輸注有效第29頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新鮮冰凍血漿用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。第30頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。第31頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月洗滌紅細(xì)胞用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對(duì)血漿蛋白過(guò)敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性白細(xì)胞白尿癥的患者。第32頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

必須同時(shí)符合以下情況：邊遠(yuǎn)地區(qū)3小時(shí)內(nèi)不能提供同型血液，其他醫(yī)療措施不能替代輸血挽救生命?！鼍o急ABO非同型血液輸注■緊急Rh非同型血液輸注（3）緊急非同型血液輸注第33頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ABO血液選擇原則：輸注紅細(xì)胞-O型可輸注給AB、A、B受血者血漿或冷沉淀-AB型可輸注給O、A、B受血者

注意：若已經(jīng)輸入大量O型紅細(xì)胞成分后，只有在停止輸血2—3周后方可輸入與患者同型的血液■緊急ABO非同型血液輸注第34頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于RH（D)陰性和其他稀有血型受血者，可采用自身輸血、同型輸血或交叉配血相合性輸血。A.在不輸血可能導(dǎo)致患者死亡或患者處于嚴(yán)重狀態(tài)而又無(wú)其他方法有效治療時(shí)，RhD

陰性受血者在無(wú)RhD陰性血液成分的情況下，如未能檢出抗-D，可一次性足量輸注

ABO同型、RhD陽(yáng)性的血液成分?！鼍o急Rh非同型血液輸注第35頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月B.一旦有RhD陰性血液成分，應(yīng)輸注ABO同型、RhD陰性血液成分。C.但對(duì)曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后受血者輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞時(shí)應(yīng)特別慎重，避免因輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞成分導(dǎo)致嚴(yán)重輸血反應(yīng)（如不孕）。第36頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要患者，男，51歲，因車禍傷8小時(shí)后入院，確診為右脛腓骨開放性骨折，入院時(shí)患者面色蒼白，重度貧血貌，處于半昏迷狀態(tài)，需急診手術(shù)。術(shù)前檢查：脈搏132次/分

ABO血型O型，RhD（-）

Hb77g/LHct0.22

手術(shù)備血原則？

臨床輸血病例分析第37頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例摘要手術(shù)中輸注O型RhD（+）血漿600ml，O型RhD（-）紅細(xì)胞懸液4U，術(shù)后復(fù)查Hb55g/LHct0.17，再次輸入O型RhD（-）紅細(xì)胞懸液5U，由于手術(shù)部位大量滲血，需要再次手術(shù)，預(yù)計(jì)需要輸血3000ml，但此時(shí)無(wú)RhD（-）血液供應(yīng)，應(yīng)如何處理？第38頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分析第一次手術(shù)備血：O型RhD（+）血漿（屬配合性輸血），O型RhD（-）紅細(xì)胞懸液（同型輸血）再次手術(shù)備血：因無(wú)RhD（-）血液供應(yīng)，情況緊急，符合緊急輸注非同型血液原則，輸O型（ABO同型）RhD（+）紅細(xì)胞懸液第39頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

■輸血速度和輸血時(shí)限：

輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快原則，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，如血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀盡快輸注

（4）血液輸注應(yīng)注意的問(wèn)題第40頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月■血液加溫問(wèn)題

一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血。血液加溫應(yīng)在專用血液加溫器

需要加溫的情況為：大量快速輸血成人大于50mL（kg?h）兒童大于15mL（kg?h）嬰兒換血患者體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素第41頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.臨床醫(yī)師責(zé)任和管理要求2.輸血科責(zé)任與管理要求

三、臨床醫(yī)師和輸血科在合理用血中的職責(zé)和作用第42頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（1）輸血申請(qǐng)與預(yù)約

■

申請(qǐng)單填寫要求：受血者信息血成分信息申請(qǐng)簽名

■

血液成分預(yù)約：一般成分特殊成分時(shí)限要求

1.臨床醫(yī)師責(zé)任和管理要求第43頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》12條：經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書。如受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件局限，無(wú)法克服的“窗口期”造成感染問(wèn)題的告知。（2）履行告知義務(wù)第44頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）熟悉血液及血液成分的規(guī)格、性質(zhì)、適應(yīng)癥、使用劑量和方法第45頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

名稱容量單位

濃縮RBC120ml1U

全血200ml1U

血漿100/200mlml

機(jī)采血小板150-200ml1U/1治療量手工分血小板20-30ml2U/400ml全血冷沉淀20-30ml1U/200ml全血白細(xì)胞150-200ml1U/袋

如：血液成分單位的概念第46頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

各種血液成分的保存溫度是不相同的

品種1單位體積保存溫度有效期紅細(xì)胞100ml4℃35天冷沉淀20-30ml-30℃1年血小板150ml22℃5天白細(xì)胞150ml22℃1天新鮮冰凍血漿100ml-30℃1年普通冰凍血漿100ml-30℃5年

血液成分保存要求第47頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

如：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血

■

恢復(fù)患者血容量

■糾正貧血或低蛋白血癥

■糾正術(shù)前存在的凝血異?；蛞蚴а?/p>

起的止血障礙

（4）臨床輸血申請(qǐng)要科學(xué)、合理，嚴(yán)格掌握輸血指征。第48頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

如：新鮮冰凍血漿使用

■

用于凝血因子缺乏的患者

■

PT或APTT>正常1.5倍,創(chuàng)面彌漫滲血

■

患者急性大出血輸入大量庫(kù)存紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)

第49頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

■

HbHctPlt

■

凝血四項(xiàng)

■

ALTPro

■

HIV、HCV、HBV、梅毒等抗體檢測(cè)（5）完成患者輸血前相關(guān)指標(biāo)檢查第50頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

■輸血后對(duì)療效做出評(píng)價(jià)，并記入病歷

評(píng)價(jià)與記錄內(nèi)容：檢驗(yàn)指標(biāo)變化癥狀體征改善情況輸血指征與依據(jù)輸注成分、輸注量