頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理

關(guān)于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動脈狹窄

斑塊形成致血管進性性狹窄直至完全閉塞栓子形成腦卒中、TIA

頸動脈狹窄（CarotidStenosis）第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動脈支架成形術(shù)CAS（Carotidangioplastyandstenting

）≥50%的癥狀性狹窄≤50%的癥狀性狹窄狹窄處為潰瘍型斑塊夾層所致的狹窄對側(cè)頸動脈閉塞≥70%的無癥狀性狹窄第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)有癥狀患者：狹窄50~69%

狹窄>70%無癥狀者：狹窄>60%CEA（CarotidEndarterecomy）第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月圍術(shù)期關(guān)注點第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月卒中事件圍術(shù)期腦卒中?發(fā)生在CEA術(shù)中1/3血液動力學(xué)2/3血栓引起存在癥狀患者，卒中和死亡率約為6.5%無癥狀患者，卒中和死亡率約為2.3%第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月卒中事件*第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管事件53%25%7%Maxkey-614例病史和ECGUrbinati-106鉈元素運動試驗克里弗蘭診所-506術(shù)前冠脈造影28%30%

術(shù)后CEA心肌梗死率為1.5%-5%第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前評估及準(zhǔn)備?第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月Suggestedstrategy1.了解病人的基礎(chǔ)動脈壓(病歷、術(shù)前訪視、入室后用藥前)，測量病人雙側(cè)動脈壓2.了解目前病人并存的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（在低血壓和阻斷時也可出現(xiàn)）3.了解病人的狹窄程度及腦側(cè)枝循環(huán)情況4.病人的伴發(fā)疾?。ㄐ呐K、糖尿病、腎臟）及臟器功能第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

容易監(jiān)測腦功能不能發(fā)揮全麻藥潛在的腦保護作用需要患者高度配合麻醉方式的選擇局部麻醉第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉方式的選擇

手術(shù)時間的不確定病人的可合作性和舒適程度循環(huán)呼吸易于管理全身麻醉第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中監(jiān)護？目標(biāo)動脈壓？第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月焦點

無論麻醉選擇、術(shù)中腦功能的監(jiān)測、腦的低灌注或高灌注，其實最終的就是適當(dāng)?shù)?/p>

動脈壓第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)麻醉期面臨的最大挑戰(zhàn)

腦灌注不足

術(shù)中阻斷頸動脈、術(shù)中血壓的維持腦過度灌注

術(shù)中開放頸動脈腦梗塞

頸動脈斑塊或手術(shù)創(chuàng)面的碎片脫落第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月腦的灌注及重要器官的灌注第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期腦功能及血流的監(jiān)測

決定MAP水平、shunt的放置EEGTCDICA返流壓BISSSEPrSO2SjvO2rCBF第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月EEG評估阻斷期間是否存在缺血及是否需要分流腦血流與EEG改變有相關(guān)性灌注不足出現(xiàn)同側(cè)幅度下降或出現(xiàn)低頻活動反映大腦皮質(zhì)的血流情況,但不反映灰質(zhì)及腦干區(qū),只有在大腦嚴(yán)重缺氧時腦電圖才出現(xiàn)異常。第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月SSEPSomatosensoryEvokedPotential

有助于增加腦深部結(jié)構(gòu)缺血的檢出率揮發(fā)性麻醉藥產(chǎn)生劑量依賴性潛伏期延長和幅度降低，靜脈藥物影響較小維持恒定的淺麻醉專業(yè)人員實施第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月TCD監(jiān)測MCA血流，并監(jiān)測腦循環(huán)中栓子切面和切口縫合處有栓子評價人工高血壓的腦灌注效能評估側(cè)枝循環(huán)血流

但有相當(dāng)一部分的病人在術(shù)中無法找到顳區(qū)超聲窗口而使得監(jiān)測失敗。第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月TCD阻斷頸動脈后控制血壓維持TCD不低于基礎(chǔ)值的60%TCD/血壓開放頸動脈后控制血壓維持TCD不高于基礎(chǔ)值的150%第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ICA返流壓或殘端壓阻斷頸總動脈和頸外動脈后在頸內(nèi)動脈測得的平均動脈壓（或收縮壓）直接反應(yīng)來自Willis的壓力，即同側(cè)ICA的灌注壓不需要實施分流術(shù)最低的可接受安全范圍25mmHg~55mmHg測量受操作者及測量儀器的影響,在術(shù)中的波動較大且其僅反映大腦中動脈而不是整個Willis環(huán)的血流狀況。第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月SjvO2和rSO2頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)監(jiān)測全腦血流和氧耗的一項指標(biāo)由于大腦半球之間靜脈血的混合，頸靜脈血氧飽和度并不能反映局部腦組織的灌注。頸靜脈氧飽和度可用來鑒別急性缺血臨界區(qū)域氧飽度(rSO2)確定數(shù)值沒有定論阻斷后rSO2相對下降20%的陰性預(yù)測值是97%,而陽性預(yù)測值只有33%2008byTheSocietyforVascularurgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月目標(biāo)動脈壓升高的動脈壓在基礎(chǔ)壓的20%或以上根據(jù)監(jiān)測（TCD、BIS）信息升壓藥物及適當(dāng)?shù)囊后w兼顧重要臟器有創(chuàng)動脈壓SBP<180mmHg，DBP<100mmHgSHUNT的放置BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)頸動脈阻斷第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月全身麻醉管理依賴內(nèi)源性壓力反射調(diào)節(jié)機制合理應(yīng)用正性肌力藥物控制血壓調(diào)控血糖水平合理液體管理維持PaCO2高血糖加重腦缺血組織損傷，影響神經(jīng)功能維持正常碳酸濃度或中度低碳酸血癥晶體為主，膠體擴容降低血粘度和改善微循環(huán)第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月腦的高灌注?第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月目標(biāo)動脈壓頸動脈開放1.降低基礎(chǔ)值得20%以內(nèi)2.根據(jù)TCD3.適當(dāng)?shù)难芑钚运幬铮和扑]藥物α、β受體阻滯劑如拉貝洛爾

α受體興奮劑可樂定等4.推薦滴定式治療方式，避免劇降5.兼顧重要器官的血供第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月高灌注綜合癥(CHS)流行病學(xué)癥狀性CHS：0.3%~1.2%癥狀性和非癥狀CHS:0.2%~18.9%發(fā)病機制狹窄遠端血管自動調(diào)節(jié)功能衰退壓力感受性反射的破壞第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CHS—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)（或?qū)?cè)）大腦中動脈血流速度異常增高血壓急劇升高頭痛局限性癲癇發(fā)作，顱內(nèi)出血或顱內(nèi)水腫第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CHS—干預(yù)措施術(shù)前評價CHS發(fā)生的危險性1正確選擇麻醉方法和麻醉藥物2圍術(shù)期慎用抗血小板藥物和抗凝藥3自由基清除劑—依達拉奉4第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CHS—干預(yù)措施2腦血管反應(yīng)性（CVR）運用SPECT測量乙酰唑胺的CRV,能夠識別患者是否存在由CEA術(shù)中微血栓腦和術(shù)后高灌注引起的腦缺血損傷風(fēng)險。PreoperativecerebrovascularreactivitytoacetazolamidemeasuredbybrainperfusionSPECTpredictsdevelopmentofcerebralischemiclesionscausedbymicroemboliduringcarotidendarterectomy.EurJNuclMedMolImagingDOI10.1007/s00259-008-0886-y第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CHS—干預(yù)措施2自由基清除劑—依達拉奉拉貝洛爾和可樂定是CHS防治中被推薦應(yīng)用的藥物，其他的血管擴張藥使CHS進一步惡化。BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)doi:10.1093/bja/aep012AdvanceAccesspublicationFebruary20,2009第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月主訴

患者：男，55歲主訴：反復(fù)發(fā)作性右手無力2周，入院前24小時一過性意識喪失30分鐘第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

術(shù)前診斷多發(fā)腦血管狹窄短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)腦梗塞腎動脈狹窄高血壓三級（極高危）第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月既往史高血壓20年，最高160/110，平素140/90,用藥不詳七年前因腦梗塞行溶栓治療，治療后無后遺癥無糖尿病，冠心病史，無吸煙飲酒史第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月TCD1雙側(cè)頸動脈顱外段狹窄雙側(cè)頸內(nèi)、外側(cè)枝開放右后交通開放（前向后供血）2右側(cè)椎動脈狹窄3左側(cè)椎動脈流速減低，收縮見切跡—顱外段病變第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月頸部超聲-1雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成（多發(fā)）雙側(cè)頸總動脈遠端狹窄（小于50%）

右側(cè)頸內(nèi)動脈中段狹窄（70—99%）左側(cè)頸動脈球部狹窄（50—69%）左側(cè)頸內(nèi)動脈近段狹窄（70—99%）第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月頸部超聲-23.左側(cè)椎動脈管徑全程細(xì)流速減低伴收縮期切跡4.右側(cè)椎動脈近段閉塞，遠段側(cè)枝供血5.右側(cè)鎖骨下動脈狹窄（小于50%）6.左側(cè)鎖骨下動脈狹窄（70—99%）第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血管造影

(DSA-DigitalSubtractionAngiography)右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄(約74%)左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段閉塞右側(cè)椎動脈閉塞左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄(約80%)左側(cè)椎動脈小腦后下動脈遠端閉塞第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查EEG：竇性心率，ST-T改變超聲心動圖：左室壁肥厚伴節(jié)段性運動異常左室舒張功能減低主動脈瓣鈣化伴返流（輕度）主動脈竇輕度擴張

EF70%第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)檢查--MRI雙側(cè)枕、頂葉、雙側(cè)半卵圓中心新發(fā)腔隙性腦梗死右小腦半球軟化灶腦白質(zhì)變性基底動脈、左側(cè)頸內(nèi)動脈血流信號異常第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前一天訪視T：36.5℃HR：80bpmBP:左上肢140/110mmHg

右上肢130/100mmHg體重:：75kg神志清楚，言語流利各系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征。第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)方式

左側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉監(jiān)護心電監(jiān)護、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測TCD監(jiān)測雙側(cè)BIS監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉誘導(dǎo)術(shù)前肌注阿托品0.5mg麻醉誘導(dǎo)：芬太尼3μg/kg

維庫溴銨8mg

依托咪酯20mg第45頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉維持

給予丙泊酚與瑞芬太尼持續(xù)泵入間斷追加芬太尼與維庫溴銨

BIS數(shù)值維持在40~60之間

PETCO2維持在30~35之間第46頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓維持阻斷前血壓：160/95mmHg±阻斷中血壓：180/100mmHg±

去阻斷血壓：140/80mmHg±第47頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月TCD阻斷：阻斷側(cè)大