感染性休克的急診處理規(guī)范

嚴重感染/感染性休克急診處理規(guī)范感染相關概念Infection：感染

微生物引起炎性反應或微生物侵犯正常無菌組織sepsis：敗血癥、全身感染、感染綜合征、膿毒癥感染+全身炎癥反應綜合征（SIRS）SIRS標準存在以下2個或以上情況：①體溫高于38℃或低于36℃；②心率（脈速）超過90次/min；③呼吸頻率大于20次/min（或CO2分壓小于32mmHg）；④白細胞計數多于12109/L或少于4109/L，或未成熟細胞大于10％。severesepsis：嚴重感染Sepsis(感染+SIRS)+器官功能障礙、組織灌注不足或低血壓。包括：乳酸水平增加、少尿<30ml/h、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變。

septicshock：感染性休克

嚴重感染的一種特殊類型，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。嚴重感染誘導的低血壓（收縮壓<90mmHg或平均動脈壓<65mmHg，或在沒有其他低血壓誘因時收縮壓下降>40mmHg），經適當液體復蘇后仍不能回升，或需用血管活性藥物才能維持血壓。同時伴有灌注異常，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意識狀態(tài)改變。嚴重感染是危重癥臨床中極為常見的一種并發(fā)癥。嚴重感染/感染性休克全球年發(fā)病3/1000,每年上升1.5%～8.0%的速度。病情兇險，病死率高。近年來,抗感染治療和器官功能支持技術取得了長足的進步，但病死率仍高達70%。在美國,嚴重感染是第10位的致死原因，其死亡人數超過乳腺癌、直腸癌、結腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數的總和。治療費用高：在美國，平均治療費用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億。

高度重視及探索規(guī)范的診斷手段和有效的治療手段,建立規(guī)范的治療方案成為當務之急。為此2002年10月歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救sepsis的全球行動(survivingsepsiscampaign,SSC，拯救嚴重感染運動),同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》。嚴重感染的危害與“拯救嚴重感染運動”《巴塞羅那宣言》共分為3個階段第1階段：呼吁醫(yī)生、政府和公眾高度認識和重視，力爭5年內將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標。第2階段：制定嚴重感染和感染性休克管理指南，以規(guī)范醫(yī)療行為。2003年12月，來自歐美國家代表11個國際組織的危重病、呼吸疾病和感染性疾病專業(yè)共44位專家組成委員會，制訂了第1個指南。對嚴重感染和感染休克的治療起到了積極的指導和推動作用。第3階段：將致力于治療指南的臨床應用和療效評估。在評估指南中臨床療效的同時,將根據臨床研究的進展和新的依據，每年對指南進行修訂。《巴塞羅那宣言》

SurvivingSepsisCampaign:

Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008早期(6h內)復蘇病原學診斷抗生素應用感染源的控制液體治療血管活性藥物正性肌力藥物類固醇激素重組人活化蛋白C血液制品的應用嚴重感染導致的ALI/ARDS的機械通氣治療鎮(zhèn)靜、止痛和神經肌肉阻滯劑的應用血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓(DVT)的預防應激性潰瘍預防SSC2008推薦等級持反對意見者不超過20%1級：強烈推薦有益的效應明顯優(yōu)于負面效應(治療風險、醫(yī)務人員負擔、醫(yī)療費用)，至少需要70%投票贊成2級：一般推薦有益的效應可能優(yōu)于負面效應，但對效益和風險之間的平衡仍存在不確定因素證據等級A隨機對照研究(RCT)B設計有欠缺的RCT或嚴謹的觀察研究C一般的觀察研究D系列病例或專家意見建議的質量早期(6h內)復蘇全身感染(感染+SIRS)患者，經容量試驗后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度持續(xù)升高≥4mmol/L時應立即復蘇，而不是延遲至收住ICU或入院后才進行。(1C)

“金時銀天（goldenhourandsilverday)”，“黃金6h，白銀24h”復蘇目標，6h內達到：(1C)中心靜脈壓：CVP8～12mmHg，機械通氣、腹高壓和心室舒張功能障礙患者CVP目標為12～15mmHg；平均動脈壓：MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%嚴重感染/感染性休克患者，經早期液體復蘇和血管活性藥物，6小時內CVP已達8～12mmHg,MAP已達65mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達到70%或65%,推薦輸注濃縮紅細胞使Hct≥30%，和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達到復蘇目標(2C)嚴重感染/感染性休克的早期目標導向性治療(earlygoal-directedtherapy,EGDT)傳統(tǒng)監(jiān)測指標：心率、血壓（SBP）、末梢循環(huán)、意識不敏感、不穩(wěn)定、不能定量反應容量負荷和組織灌注傳統(tǒng)復蘇指征和目標：不客觀、不定量earlygoal-directedtherapy,EGDT2001年Rivers提出“具劃時代意義”根據乳酸、CVP、MAP、尿量、ScvO2的監(jiān)測指標，定量地、連續(xù)地對擴容、輸血、血管活性藥物、正性肌力藥物等早期復蘇措施進行指導，將治療逐步推向深入，整個治療過程要求在6h內完成。

已為眾多權威機構和指南所認可，早期標準的復蘇策略，極大降級MOF和死亡TheImportanceofEarlyGoal-Directed

TherapyforSepsisInducedHypoperfusionAdaptedfromTable3,page1374,withpermissionfromRiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001;345:1368-1377In-hospitalmortality

0102030405060StandardtherapyEGDT28-daymortality60-daymortalityMortality(%)46.5%30.5%49.2%33.3%56.9%44.3%復蘇措施的優(yōu)先順序:(1)調節(jié)血容量(2)調節(jié)血管活性藥物(3)輸注紅細胞(4)正性肌力藥物使用(5)降溫、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理嚴重感染/感染性休克的早期目標導向性治療(earlygoal-directedtherapy,EGDT)雖然復蘇目標有先后，但復蘇措施可根據實際情況調整，如致命的低血壓和貧血。要求安置中心靜脈導管和動脈導管復蘇目標的優(yōu)先順序:CVP-MAP-ScvO2前負荷后負荷氧載體氧輸送氧消耗每30min給予300-500ml膠體液或1000ml晶體液以達到8～12mmHg的CVP。注意監(jiān)測CVP變化趨勢，防止肺水腫。經充分液體復蘇，心臟指數可改善25%～40%，能使半數患者的低血壓狀態(tài)得以糾正。經充分液體復蘇CVP達標后如果仍存在低血壓，則給予升壓藥物維持MAP≥65mmHg，（如果MAP>90mmHg，使用血管擴張劑直到MAP為90mmHg或以下）。某些狀況下可在補液同時給予升壓藥物。如果ScvO2<70%，并且HCT<30%，則輸注紅細胞使紅細胞壓積至少達到30%。在CVP、MAP和HCT都達標后，ScvO2仍然<70%，則給予多巴酚丁胺。為減少氧耗，血流動力學尚不能達標者，考慮機械通氣，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。EGDT操作方案EGDT流程圖2.病原學診斷在不耽誤抗生素應用的前提下，使用抗生素前應留取合格的標本進行微生物培養(yǎng)。(1C)使用抗生素前至少應留取兩份血培養(yǎng)標本。如果導管放置時間大于48小時，則其中一份應經放置的導管留取。如果懷疑局部的感染，在抗生素使用之前也應留取相應的標本，如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，同時不能延誤抗生素的使用。對懷疑的感染部位推薦及時進行影像學檢查，然而有些患者病情極其不穩(wěn)定，以至于不能耐受侵入性檢查或在ICU外進行檢查，在這種情況下可用床旁檢查，如超聲等。(1C)

所以檢查前應對檢查的必要性、患者的病情以及可能中斷的治療進行充分評估，分析風險和獲益之間的得失。3.膚抗生詞素應豬用推薦統(tǒng)應盡筆早經限靜脈否輸入農抗生蝕素，蛙最好煉在診潤斷感吼染性斯休克(1錦B)和嚴努重感施染(1蒜D)1賽小時程內進軌行?？股袼貞妹裤Q延誤頑1h怕，存攤活率命降低忘7.歇6%藏!建議韻選擇袍能夠士快速鴉輸入究的抗菠生素萍，而這有些渣抗生煎素需核要延粉長輸猶入時突間初始拳經驗煮抗感圍染治放療：聞一種柴或多扯種的唉廣譜咸抗生晃素，捷能夠惕覆蓋抵所有袖可能她病原健體，施并具材有一忠定的墓穿透孟力以摩保證慮在感須染部急位中璃達到響足夠編的藥諸物濃依度。(1愧B)應避猴免最視近使役用過荒的抗穩(wěn)生素G-桿菌范25攔%～30融%，枕G+菌3范0%仍～5煎0%伐，多侵種微怎生物補感染怕25恥%，護多重料耐藥汗菌和勺真菌笛感染定25從%，勝病毒暗和原柱蟲2順%～泥4%取。每天仿評估執(zhí)治療足效果答，防科止耐爐藥，柳減少勁毒性流反應盡和降轉低費井用。(1牙C)考慮異聯(lián)合翠用藥機：假輝單胞章菌屬死感染樣、中塵性粒墓細胞經減少賺者。(2鑒D)經驗狠性聯(lián)奴合抗賄生素行療程澡：3醒～5討天，傳然后侮根據偶藥敏挨降階宅梯。(2蕉D)一般疤抗生糖素療拖程：必7～補10劣天，敞對治恰療反贏應緩淡慢、浮感染怕灶無談法通袋暢引摸流、逐免疫喂缺陷腹包括昆中性濟粒細轎胞減評少的隸患者誦可延殲長療乖程以慮獲得紋充分牙治療冤。(1華D)3.蠻抗生盒素應攜用4.朵感染茄源的追控制常見窯的感耳染部瘋位：戚19鳥63儲～1拿99侍8年阻16犯項研圍究包躬括8琴66膨7例辦社區(qū)會或醫(yī)坐院的凝嚴重統(tǒng)感染崖和感隸染性潮休克背患者動中，鹽常見愉感染哥部位壺為肺還(3篇5%顧)、犬腹腔翁(2撫1%寸)、覆尿道純、(戀13店%)陳、皮語膚軟稼組織奸(7零%)像、其鏡他部聲位(延8%墳)和減感染棚部位齒不明披確(食16傳%)棍。6燙5歲鄭以上權病人伸尿道極是最欠常見存的感刺染部俊位。應盡藝快確蝦定感餓染的棋解剖典部位(1竹C)，一拔般要跟求在祥6小巧時內(1朝D)作出偉明確暴診斷需，例碗如壞線死性均筋膜掃炎、沫彌漫須性腹辜膜炎集、膽逼管炎距、腸籍梗死價等。評估鍵病人晨感染違灶的宜控制截措施蓋，如救：膿沉腫的師引流候或感過染灶器的局緣瑞限，繭感染久壞死白組織漢的清伍創(chuàng)，批去除晝可能劫感染宰的體噴內裝匠置，鈔或明隆確控騾制正猴在發(fā)露生微樸生物跌污染喊的部抹位。(1點C)最好歇采用爸損傷岸最小斃的措為施處扔理感足染源魔，如滑經皮割穿刺懸引流餡膿腫名。(1鐘D)當血術管內決導管描可能隔是嚴約重感染或感染宵性休克洋的感狗染源組時，畢推薦錄建立掃新的秧血管漠通路駕后立醋即拔漏除。(1竊C)5.裂液體扯治療推薦覆應用也天然你(人崇工)威膠體云或晶術體液帳進行偽液體刮復蘇蠶，沒碰有證匠據支末持哪沈一種晌類型兩液體田更好陳。(1裙B)液體篩復蘇來的早攜期目為標：杏CV我P至田少8爹mm憐Hg強(機小械通譜氣患喜者1焰2m炸mH切g)著,或并常傍需進承行進陵一步司液體亞治療拔。(1扎C)推薦頃應用極液體貍負荷裹試驗娛，只剩要血航流動膛力學暮持續(xù)妻改善思(動帖脈壓斥、心跑率、棄尿量緞)就傷繼續(xù)芳補液漠。(1堪D)對可圖疑低窗血容削量患末者的利補液勝試驗短推薦孟開始絹時3憂0分呼鐘以撐上輸輔入至息少1總00昏0m宿l晶嘉體液覆或3視00喝～5掘00瓜ml顯膠體鈴液，艷對嚴椒重感疤染誘爺發(fā)組甘織低單灌注盟的患弟者可彼能需危要更搞多更片快的杯補液漆。(1陶D)必須退明確牌補液吊試驗括與單將純補楚液的創(chuàng)區(qū)別喝,補宅液試訊驗是少在一攝定時捎間限滴制內但，密惡切監(jiān)爐護下器給予關大量億液體嘉的技踏術，艷應密切評估釘患者愧的補溜液反殖應，崖避免依肺水子腫。究當心匹臟充瓜盈壓較(C哲VP眼或肺從動脈斗楔壓離)升壺高而漸血流姜動力阿學沒澇有同班時改靈善或饒出現(xiàn)勿肺水測腫征腫象時瞧應減唱慢補選液速立度!Fi額gu刃re襯2患,脊pa致ge爸2田06趣,俱re元pr吳od偽uc罵ed小w召it蜂h雀pe刪rm因is哄si感on墾f刑ro耕m駐Ch織oi賺P嬸T,責Y編ip療G徑,趁Qu仆in舊on變ez陽L阿,仔Co延ok雞D掌J.結C顏ry惑st話al引lo藏id絨s嫁vs鳴.程co拋ll勁oi頭ds豎i即n吃fl紀ui似d查re擁su狼sc趨it淹at禁io廟n:城A鼻s償ys掉te閘ma妄ti穗c后re右vi贏ew則.Cr凳it箱C老ar忘e抗Me瘡d19桑99震;京27刑:2立00責–2嘴10晶體略v汁s屋膠體擴容裕效果兼差用量棉大，秀易導程致水非腫排泄特快，蕉無蓄錢積對腎腰臟功瘋能無袖影響無抗圈原性凝血市干擾樹小價格治便宜……恢…擴容機效果拆好用量磨少，鬧不易助致水腔腫排泄鉤慢，潔有蓄愁積對腎礎臟功睜能有餃影響有抗食原性干擾黑凝血價格盡昂貴……絡….晶體膠體vs人工尺膠體凍液的閑發(fā)展舟歷史藥名記年興代明膠興1森91損5右旋舞糖酐做19儉45琥珀點酰明峽膠(撐血定朝安)菠1數96齡5羥乙怨基淀既粉4睛0氯小化鈉朵(7芒06嗽代血生漿)悔19貨70羥乙杰基淀刑粉H奏ES諸4箱50幫/0村.7御19遙74HE思S值20餡0/槽0.價5(較賀斯欺)拆19兵80HE如S脖13秤0/唐0.貸4(羊萬汶負、尚寄迪)級20件00HospitalMarketColloids-Germany

1984-200400.511.522.533.544.5519841986198819901992199419961998200020022004HESAlbuminGelatinDextran6D-葡萄疤糖α-1,初4-鍵直線鉤聯(lián)接α-1,阻6-鍵發(fā)出霞側支基本糊單位與糖掙原結徑構相演似羥乙造基淀濟粉的煌分子飼結構羥已銜基化慎：增強鮮支鏈春淀粉妹抗水法解能邁力增加HE負S水結片合力增加HE謊S滲透險壓羥乙踩基淀裙粉日爺臻優(yōu)連化*6.緩血管耐升壓蜓藥維持按平均與動脈私壓≥言65含mm眠Hg肝。(1阻C)推薦欣去甲痛腎上晉腺素升或多閘巴胺任作為起首選友一線推升壓逆藥(惡盡量汁中心工靜脈嶄給藥情)。(1右C)沒有慌高質炒量證絨據顯見示那騰種兒攤茶酚只胺更千優(yōu)。多巴來胺：撒5～嶺20藝μg扮/k筆g/角mi起n，殼增加趁心臟卸指數昏，對元血管燙阻力障影響伯小。去甲第腎上玩腺素支：2朝～2楊0μ播g/界kg鼓/m凝in的，增坐加血閉管阻階力，旋對心江臟指唱數影朱響小燈，有雪效避除免了術多巴失胺引壯起的螺心動嗚過速勝，可陸在心寸率>爆12舉0次照時使攜用。去甲而腎上膛腺素假或多桂巴胺敘不佳映時，尋建議番首選頂腎上染腺素掌1～顛10舊μg倦/m席in靜。(2倉B)不使狠用小朽劑量燒多巴謙胺保擇護腎釋功能檢。(1擺A)三線孟血管監(jiān)升壓淡藥如果靈條件訪允許斗推薦腳所有討需要限升壓薪藥的臥患者撈進行岔動脈忍置管(1袋D)，以誼便提宗供更膽準確吼而連種續(xù)的淡動脈蕩壓力何信息次。動介脈穿仔刺置揉管部霞位常尿常選浮擇橈隆動脈鍋,必療要時糧也可罰選擇特股動唱脈。7.啊正性仍肌力稻藥物辛治療在心下臟充刺盈壓延升高篇而低樸CO撞提示改心肌托功能侄障礙論時推絡薦多勻巴酚安丁胺簡。(1銅C)盡管塊嚴重母感染砍以高扒動力放循環(huán)疏為特撥點，哥但常方存在諷心功探能受懂損。紋如果曾CV怨P、糠MA艱P、霉Hc討t達界標后客，S渾cv匆O2仍低開于7悶0%矩，考償慮應你用正厚性肌軌力藥寄增加答CO井和組懲織氧程合。多巴拜酚丁滑胺具嗽有選傾擇性僑β1腎上錄腺素舒能效鬼應，足在2請～2么8μ北g/搖kg馳/m殿in區(qū)劑量晝范圍春能增煉加心每臟指旨數、合每搏傘量和岡心率墻，是幣最有乳效和舞最常疤用的辱正性栽肌力暮藥。初始惰劑量溪2.禁5μ驅g/蝕kg冬/m倡in攻，以軟后每源30磚mi長n增灑加2武.5淘，直揭到S尚cv夫O2勤≥希70錘%，衛(wèi)或總草量2私0μ鴉g/厲kg矩/m險in介為止哪。兩項犧大樣竟本前繼瞻性蜂臨床蒙研究殖證實鑒通過交應用拍多巴靜酚丁婚胺增緊加氧番輸送姻達到劫或超籍過正青常水正平沒行有有災益作思用，掀感染姑性休焰克患襲者不昏推薦瀉應用愉正性融肌力門藥使忍增加連至超竹正常浴水平肥或“由超生銷理水辱平”竿。(1寫B(tài))8.豆糖已皮質持激素僅在戚成年侄感染獲性休印克患拘者對碗容量罰復蘇邪和血主管活冊性藥免物反橋應差揀時靜倉脈給眼予糖供皮質杜激素武。(2路C)在需擺要應持用糖娃皮質陸激素旅的成翠人感灘染性感休克錯患者遮中不公使用談AC僻TH賣刺激鄭試驗醒。(2扛B)首選換：氫永化可譜的松專，不帳選用葉地塞惱米松磚。(2潤B)氫化還可的莖松劑疾量：役≤3昨00毀mg淚/d福。(1全A)停藥捧：不鼓需要淺升壓晶藥維鳳持血蒼壓時穗。(2紙D)不應桿使用證糖皮龜質激漁素治疊療沒鄉(xiāng)豐有休廢克的拍嚴重坊感染(1屯D)，除像非患增者有立免疫廉性疾墾病或畏皮質肢類固氣醇缺推乏病租史。9.純重組起人活未化蛋旁白C鼠(秩rh睛AP姨C)理論慚基礎籌:梨嚴重祝感染紡時導楚致器挑官功團能障歪礙的依原因幣是全嫁身性緣瑞炎癥專反應休以及債由感深染引憶發(fā)的穿促凝懼血活備性增貼強，旺后者斤導致兇廣泛都微血勾栓形宣成，副加重唱微循披環(huán)障拆礙，爐而促爛凝血軌激活臉、血伏栓形千成又釘能通掌過多螞種途廳徑激準活炎飯癥反回應。AP艱C是匆一種渴內源鴿性抗塞凝物輕質,徑具耳有促蹤蝶進纖脊維蛋暢白溶定解、南抑制葬血栓訂形成拍及直季接抑檢制炎陷癥反價應的煩特性討。20盒01恐年rh愉AP那C：在1浩69店0例牧嚴重聰感染側患者革大規(guī)年模、刊多中嬌心、適隨機近對照落研究們中,則以2筋4μ鑼g/來kg狀/h貞連續(xù)皂96低h靜大脈注胳射r等hA打PC幫能明砌顯改暮善感鑼染導萬致的貞多器夜官功淡能不查全患稻者的貼預后恒(2握8d紅病死歇率3遮0.何8%伏降到決24克.7釣%)惜。rh賞AP碼C的慚主要別風險辟是出加血，星費用幅昂貴現(xiàn)限制潛其臨江床廣針泛應珠用。擠所以擦推薦蛋重組濟人活烤化蛋臉白C浩僅用蛾于嚴犧重感詠染和損感染鋒性休依克的腦最嚴蜘重、殲死亡倍危險劫性最牧高的振病例撈，其躁他病攝例可仇能無泰法從現(xiàn)中獲訪益。3530252015105030.8%24.7%Placebo(n-840)Drotrecoginalfa(activated)(n=850)Mortality(%)6.1%absolutereductioninmortalityRe稅su雹lt概s:執(zhí)2森8-嶄Da瞞y察Al嶄l-猶Ca愁us其e抬Mo帽rt稿al百it拘yPr龍im繳ar戰(zhàn)y銜an哲al霧ys私is與r灰es菠ul雄ts2-執(zhí)si負de鐘d艷p-勢va劉lu敢e煉0嫂.0磁05Ad創(chuàng)ju鏡st洪ed勁r某el冤at奧iv轉e調ri束sk靈r祝ed申uc股ti謝on壁19趟.4戰(zhàn)%In襲cr夸ea趕se傍i似n叼od掠ds寇o冶f仁su侮rv燥iv練al盒38襯.1須%Ad距ap繡te只d充fr震om券T示ab順le租4床,按pa把ge攀7還04召,慶wi蒸th釀p么er蜘mi在ss謹io味n機fr忙om擊B爐er窩na親rd靜G臭R,湖V探in桂ce臣nt縫J暖L,逆L縮慧at惕er冊re引P束F,燒e牽t禾al饅.廈Ef提fi償ca湊cy堤a仿nd養(yǎng)s虎af喂et抱y題of翻r微ec躁om抖bi贊na虛nt潤h積um渾an澤a訊ct級iv際at杯ed嘴p低ro蠻te軋in懇C眼f宰or包s百ev筆er布e蛛se劉ps攝is展.N浙En謎gl件J候M頁ed20妄01產;貨34船4:剝69纖9-予70團9Mo孫rt蓄al肢it晉y蹄an睡d沸AP葉AC括HE泰I素I最Qu問ar怒ti斧leAPACHEIIQuartile*NumbersabovebarsindicatetotaldeathsMortality(percent)26:3357:4958:48118:80Ad序ap哀te乞d懇fr桶om蜂F嫩ig儀ur壘e裹2,睜p祥ag逝e雁S9斗0,爸w護it覆h駁pe建rm照is銀si掘on等f供ro艇m部Be掩rn籃ar叮d長GR蔽.分Dr竊ot忙re蘿co臣gi阿n危al收fa搶(乞ac晌ti雁va給te炎d)合(而re以co番mb釘in齒an制t嚇hu掙ma蠶n蠻ac盡ti尾va盟te醫(yī)d住pr皮ot蝦ei觸n確C)倦f互or哨t幟he財t歌re奧at召me買nt碰o加f煤se財ve糊re浮s獅ep健si竹s.Cr優(yōu)it分C嫩ar蛋e治Me策d20攏03線;腳31英[S布up肉pl異.]余:S榴85虛-S口90Mo值rt饒al云it貧y擔an穗d反Nu叨mb新er梁s種of竿O奴rg絨an輝s悠Fa左il織in蘋gPercentMortality010203040506012345PlaceboDrotrecoginNumberofOrgansFailingatEntryAd布ap奪te相d卸fr惕om紹F們ig液ur飄e竹4,馳p蒜ag射e觸S9離1,興w陳it庸h燥pe吐rm固is創(chuàng)si揉on扮f申ro伴m敏Be鎮(zhèn)rn顛ar摔d瘡GR巾.杠Dr石ot天re岔co趙gi匯n低al節(jié)fa低(山ac玻ti槐va診te存d)祝(償re跨co仇mb按in穴an御t網hu徹ma滾n鳴ac步ti泡va缸te笨d西pr摟ot氣ei高n奸C)愛f費or督t使he淘t媽re昨at需me錦nt虎o癢f墻se磁ve趟re籠s籍ep只si鮮s.Cr軟it持C脖ar旋e隙Me蛛d20皆03為;濟31矮[S響up搖pl醋.]補:S務85絲式-S檢90推薦禾意見隆1：活建議格在成蝕年嚴腐重感勢染患礙者引真起器摟官功挑能不惜全，堆臨床努評估島死亡巴風險謀系數禁高，認患者襖AP匹AC尼HE所Ⅱ≥妥25書并且隨出現(xiàn)復多器敞官功尸能衰狼竭時院，如甚果沒比有禁敞忌，鈴應使頌用r堵hA幟PC(2隱B),(儉30腦天內員接受寶過外愉科手跑術時連推薦蘋級別嬸為2C)。院決定吵應用惠時要形考慮述到相扶對禁忽忌證撲。推薦圍意見劇2：俯我們葬推薦扇在成剖年嚴銜重感軍染低綁死亡惹風險急，患吹者A偉PA赴CH脫EⅡ范<2薪0或摟只有本1個姜器官盤出現(xiàn)言功能哈衰竭殼時不斑使用嶼rh丑AP兼C(1北A)。對于謹1個且以上穩(wěn)器官雷功能椒衰竭群而A乎PA違CH第EⅡ雜<2此5羅的患地者，斬其效供果尚系不明壩確，盜這些宿患者紐奉需要磨臨床說作出妖風險完與收祝益的鍛判斷屋,以灑及具功體評繁估需密要支酬持的涂衰竭條器官燦的個頂數。委員懸會推棗薦應悄用r價hA斷PC蠅時應繪維持怒血小穩(wěn)板≥誦30薦×1攔09/L濤或更坊高rh揪AP勻C10盞.血碑液制降品的賭應用嚴重脊感染思，H叉GB號<7校.0部g/紫dl省時，漁應輸山注紅逢細胞裝使H欲GB叉達7斤.0誰～9個.0棋g/辛dl(1控B)。尤其贈在血假流動塊力解焰決后裹而臨爪床表留現(xiàn)不逝能緩擠解，標或合號并心廚肌缺孤血、蛙嚴重認低氧殲血癥嚷、急隸性出忠血、庭紫紺帳型心爭臟病智或乳謙酸性宏酸中串時更稼應積替極恢乏復血糊紅蛋已白。7.貸0g培/d梨l作圓為輸零紅細州胞的遷HG買B閾館值與訓最初頸6小速時復旦蘇期浩間低傻Sc枯vO卸2患叢者的麥血細辱胞比瓦容目墨標值烏為3絞0%今相對塌應。促紅熄細胞奶生成見素：繡不作旺為嚴躺重感漫染導溫致的挪貧血匆的特浸異性奔治療辱，但曾是當攤嚴重歲感染啞患者吳存在堪其他法疾病探如腎袖功能蹲衰竭擁時，毯才可儲應用寬促紅奔細胞棄生成鑄素(1貧B)。新鮮炮冰凍淺血漿腿：除旁非有譯活動思性出共血或蝴擇期墾侵入縮慧性操以作或比手術奏，不廣用新鮮唯冰凍摟血漿糾正耐實驗絮室檢規(guī)查的竊凝血愉功能項異常(2宴D)。抗凝容血酶涂：不初使用梳抗凝父血酶量治療慎嚴重癢感染藝和感峰染性呈休克(1她B)。輸注兩血小惡板:(2配D)當血洲小板躺計數跟<5瓣×1敬09/L耍時,竿無論擴有無摟明顯污出血捏；血小就板計底數(核5～差30扣)×敏109/L淹，并鞏有明罪顯出久血風迅險時體；在手散術和投有創(chuàng)達操作回之前字要求本血小細板計眠數達努到較吵高水惑平：脅50絡×1澇09/L與。11鐵.嚴瞞重感若染導賴致的結AL輝I/富AR辜DS容的機蠻械通筑氣治朽療潮氣杠量：足AL雁I/藝AR度DS醫(yī)患者眠應設耳定為鞏6m由l/瓦kg軍的保勸護性絨通氣郊策略刪。(1碌B)平臺憲壓：闊設定度初始靈上限挽≤3變0c麻mH2O，保評估偶氣道杰壓力觀時應東考慮新胸壁鋼順應響性。(1爐C)允許苦性高侄碳酸蛙血癥(1卡C)：A灑LI咳/A饅RD筐S矩患者令機械遣通氣饒時需區(qū)要控胞制最關低程亞度的童平臺裳壓和艇潮氣課量,晉則推呢薦允罪許發(fā)獸生高撲碳酸垂血癥渾(即攔允許們Pa嗽CO2高于考基線苦水平葉，究觸竟允元許多餡高的奶Pa接CO2尚無鉛定論拳,常字以p討H≥紫7.抹25喇為酸賴堿平居衡目色標)設置適PE叛EP參：防吐止呼經氣末圾肺泡殃塌陷保。(1街C)推薦途兩種該PE尸EP氏的調偶節(jié)方世法:囑①柔根據劃床邊翼胸肺編順應想性參稱數調階節(jié)P貫EE豪P(桶和潮擁氣量消)剝獲得眉最好且順應騎性，較反映螞肺復鞏張和摸過度咬膨脹檔之間飽良好暈的平皺衡；危②在氣缺氧您嚴重愁程度乒基礎蛙上以糕維持遣適當蒸氧合房誠所需找Fi狐O2為指干導。預防躺VA捷P：沙除非稅禁忌輸，推弄薦機銳械通穩(wěn)氣患因者保降持床時頭抬陰高，敬減少高誤吸附危險(1怎B)。建初議床仆頭抬隆高約捆30純～4瘡5°(2伶C)。床也頭位坦0°害時不筑要進征行腸母內營妨養(yǎng)。無創(chuàng)睜機械遠通氣歷：僅撒在少主數輕撫中度咱低氧救性呼壤吸衰績竭患姥者中架使用糠，并勤應滿肆足下培列條御件：纖血流佩動力啞學穩(wěn)書定、睬舒適嗽、易陸喚醒甜、能踏主動吩保護唉/清寬潔氣周道，競預期拉病情班能夠錦迅速題恢復賊。(2拌B)12狹.鎮(zhèn)地靜、頂止痛艦和神熔經肌示肉阻特滯劑煎的應蘇用為使埋危重講的機雅械通雞氣的縫嚴重波感染炕患者慮安靜敬,可鍬使用崇鎮(zhèn)靜銅劑。(1綿B)推薦武間斷鈴給予劉鎮(zhèn)靜混劑或釣持續(xù)盒輸入泉鎮(zhèn)靜盆劑達蝦到預門定的堆鎮(zhèn)靜發(fā)目標打(即辣鎮(zhèn)靜孔深度貞)各,并息需每墊日中灰止或啟減慢印持續(xù)襪滴注子鎮(zhèn)靜耗劑進撈行日露間喚季醒。(1厭B)由于徹肌松婆劑停旗藥后攏存在卸神經殼肌肉楚阻滯但效應驕延長驢的風吃險，慨推薦鄙盡量彈不用催神經斥肌肉仙阻滯與劑。性如果塵必須伯應用按，不互論間校斷注泡射還亡是連傍續(xù)滴療注,及應以狼4警個成鹿串刺埋激監(jiān)政測阻震滯深迅度。(1柏B)13影.血渣糖控市制推薦戴嚴重隙感染禿合并盡高血作糖的皮患者侮進入流IC椒U后羞應接切受胰記島素師治療栽以降襯低血房誠糖水課平。(1績B)建議傭應用色有效害方案膀調整輕胰島丑素劑程量，奧控制較目標絞血糖虜低于添8.跳3m另mo患l/學L。(2羨C)對靜悄脈應煌用胰據島素寸的嚴織重感輛染患胞者，恭可用捷葡萄獨糖提視供能美量，薪并每置1～枯2h路(平可穩(wěn)時鉤4h昏)監(jiān)躺測血快糖變犬化。(1野C)謹慎視解釋柜床旁嘩快速譜經指氏尖毛顛細血秒管血慕糖檢賄測結糟果，隙能高晉估動計脈血盜或血絨漿血龍?zhí)侵挡弧?1撓B)14峰.腎索臟替繭代治蕩療對于搶重癥追感染缸和急述性腎遵功能棟衰竭薄的患割者，僑建議寄選擇喇連續(xù)活腎臟霉替代刑治療脾（C聾VV烘H）手或間勾歇性笨血液汪透析腥，二切者等悉效。(2熟B)對于論血流膚動力喝學不抽穩(wěn)定鄭的嚴愿重感勵染患陶者，拖建議框應用齊簡單儀、便堅于床若旁的肆連續(xù)軟腎臟停替代捏治療客（C壇VV爽H）晌。(2項D)15聽.碳倆酸氫嫂鹽治巷療在低由灌注費所致午的乳悶酸性穿酸中塌毒p腫H遙≥7狠.1妄5時勻，不殲推薦毀以改真善血勵流動槽力學德和減再少血楊管活水性藥盈物需俘求為蠢目的略而應險用碳畝酸氫牙鈉。(1余B)乳酸捉是組嚷