放療在結(jié)直腸腫瘤

放療在結(jié)直腸腫瘤

綜合治療中的應(yīng)用

2009年美國癌癥病種死亡比例ONS=Othernervoussystem.Source:AmericanCancerSociety,2009.

26% Lung&bronchus 15% Breast

9% Colon&rectum 6% Pancreas5% Ovary4% Non-Hodgkinlymphoma 3% Leukemia 3% Uterinecorpus2%Liver&intrahepaticbileduct2% Brain/ONS25%AllothersitesMen

292,540Women

269,800Lung&bronchus 30%Prostate 9%Colon&rectum 9%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver&intrahepatic 4%

bileductEsophagus 4%Urinarybladder 3%Non-Hodgkinlymphoma3%Kidney&renalpelvis 3%Allothersites25%全球大腸癌發(fā)病狀況(1)中國結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率僅次于肺、肝、胃癌位于第四位每年10萬以上患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加規(guī)范治療、提高生存率是重中之重萬（人數(shù)）楊玲等.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005；22（4）：218-231中國發(fā)病狀況資料來源：Jemal.CACancerJClin.

2008;58:71.局部侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移區(qū)域侵犯不同分期相應(yīng)的5年生存率

Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%區(qū)域侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19%39%36%診斷分期局部侵犯全球大腸癌發(fā)病狀況(2)TNMstage5ysurvivalⅠT1-2N0M090%ⅡAT3N0M060%-85%ⅡBT4N0M0ⅢAT1-2N1M025%-65%ⅢBT3-4N1M0ⅢCAnyTN2M0ⅣanyTanyNM15%-7%直腸癌術(shù)后5年生存率全球大腸癌發(fā)病狀況(3)5yrelativeOSofCRC

2001-2007,66.0%

1996-2000,63.6%;

1993-1995,60.1%;

1990-1992,61.4%;

1987-1989,59.8%;

1984-1986,57.9%;

1981-1983,54.3%;

1978-1980,51.4%;

1975-1977,50%;

theimprovementof5-yearsOSisattributableto:

（1）dagnosisatearlystage;

（2）MDT

（3）optimalsurgery(TME);

（4）moreagentsavailable;

（5）chemoradiation

inrectalcancer全球大腸癌發(fā)病狀況(4)

Maincausesoffailure：（1）Localrecurrenceafterradicalsurgery：

T1-2N0M0:<10%;T3N0M0、T1N1M0:15%~35%;T3-4N1-2M0:45%~65%（2）metastases全球大腸癌發(fā)病狀況(5)直腸癌的輔助治療術(shù)后放療術(shù)前放療術(shù)前放化療術(shù)后放化療TME需要輔助治療？Whatisthestandardadjuvanttherapyforresectablecolorectalcancer？Question1：

whichisbetterpostoperativeRTor

surgeryaloneforrectalcancer?

(術(shù)后放療vs單純手術(shù)）？術(shù)后放療vs單純手術(shù)Lancet,358:1291-1304,20017項術(shù)后放療RCT薈萃分析:局部復(fù)發(fā)率Question2：

whichisbetterpreoperativeRTor

surgeryaloneforrectalcancer?

(術(shù)前放療vs單純手術(shù)）？單純術(shù)前放療的療效研究組年代治療組病例數(shù)總量/單次量（Gy）手術(shù)間隔(天）5y局部復(fù)發(fā)率（%）p5yOS（%）p美國VASOGⅠ(1975)RT+S20/21429<0.0543.40.042S4031.6美國VASOGⅡ(1986)RT+S18031.5/1.75立即10<0.0550.30.997S1812149.6英國MRCⅠ(1984)RT+S2775/5754.40.741.7>0.9S27220/2752.940.0英國MRCⅡ(1996)RT+S13940/245400.04310.10S1405228歐洲EORTC(1988)RT+S22434.5/2.311150.00351.60.69S2263049斯德哥爾摩Ⅰ(1990)RT+S42425/57不詳<0.0136NSS42536斯德哥爾摩Ⅱ(1996)RT+S27225/5710<0.05不詳不詳S28521Goldberg(1994)RT+S22815/5217<0.0539NSS2392440Marsh(1994)RT+S14320/5712.80.000130.10.21S14136.530.5瑞典（1997）RT+S57325/5711<0.001580.004S5742748荷蘭（2001）RT+TME92425/5<102.4<0.00182(2y)0.84TME9378.281.8(2y)分層分析顯示，對Duker’sB,C局控率尤為有效，對Duker’sA無效

可切除直腸癌術(shù)前放療價值何在？1、Preoperativeradiotherapyforresectablerectalcancer:Ameta-analysis.

CammaC,GiuntaM,FioricaF,etalJAMA2000,284:1008-1015.

14個可切除直腸癌的術(shù)前放療隨機對照研究，n=6426，Duker’sB,C（1）術(shù)前放療顯著降低局部復(fù)發(fā)率（OR=0.49；95%CI，0.38-0.62，p<0.001）（2）顯著降低總死亡率（OR=0.71；95%CI，0.61-0.82，p<0.001）2、Adjuvantradiaotherpyforrectalcancer:Asystermaticoverviewof8507patientsfrom22randomisedtrails.(Colorectalcancercollaborativegroup)Lancent,2001,358:1291-1304.Trial總劑量分次數(shù)生物效應(yīng)劑量射野大小PMH 500cGy17.5PVASOGI20001024.0PMRC50017.5P20001024.0PVASOGII31501837.0PPAStockholm

2500

5

37.5PPA

EORTC34501542.4PPANorway 31501837.0PPA當(dāng)BED>30Gy時，能顯著降低局部復(fù)發(fā)率（45.9%vs52.9%，p<0.00001）、癌癥死亡率，提高OS使用的總劑量、分次劑量和射野大小差異較大P=Pelvis;PPA=PelvisandPara-aortics20世紀(jì)90年代，術(shù)前放療是歐洲國家Ⅱ/Ⅲ直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式術(shù)前命放療嘴對低痕位直漲腸癌兄括約攝肌功劑能保嫁存的莫影響1、直房誠腸癌但浸潤梅生長紫的特熄點：塘病理西學(xué)家載證實照，直治腸癌鞠很少系沿著滲直腸手壁縱軸夕方向劉浸潤賢，僅2.駝5%的患遮者浸塊潤長粉度>2努.5顧cm，手夢術(shù)切倦緣據(jù)鳥腫瘤>2干cm與<2之cm局部段控制帥率無稻差異準(zhǔn)。2、因臨此，餐腫瘤躍距肛翁管>3奶cm，術(shù)畫前放播療后芝，可打通過踐腫瘤叛退縮儲，降期，收提高友保肛皂率。3、2個隨陣機臨患床研同究：ly歡on爺R9括0-丙01、ly莫on廁R9星0-裙02In欣fl棉ue賄nc封e宗of誓t創(chuàng)he傲i本nt祝er斯va盜l斑be應(yīng)tw兩ee聰n慨pr休eo顯pe棗ra固ti白ve獲r誤ad鉆ia隆ti志on難t我he拉ra被py鐮a赴nd改s卵ur己ge辨ry弱o向n線do妙wn區(qū)st億ag表in梁g捷an耗d疾on侄t奇he撲r魯at覽e爹of趁s泛ph紀(jì)in以ct善er浸-s蘿pa科ri絞ng漸s蛾ur棋ge社ry面f上or抗r額ec殺ta鐮l斤ca午nc苗er田.Th購e鹽ly脹onR9匹0-華01ra陷nd罷om為iz幣ed組t芒ra留il鍬.槍J泊C扯li棉n家On默co鵲l,送19府99績,1蘇7:起23理96顯.入組箏標(biāo)準(zhǔn)?。篢2-惕3N0-忍3M0，距騙肛門5.遲7c尾m(雁1-梅11兩cm辯)，DT隔39市G厚y/級13禾f<2w6-8wp例數(shù)（n）99102總反應(yīng)率(%)53.171.70.007病理降期（%）10.3260.005保肛率（%）68790.27腫瘤距肛緣<5cm（%）2341NS3年OS（%）7873NS局控率（%）78.880.4NS觀察梳手術(shù)諸間隔緊的影槐響：<2佩wvs存.6-廈8w該試灘驗說堂明：1、腫召瘤距違肛門>6成cm，否苦則，其即使傲術(shù)前放療刺，也啞很難燒保肛桐；2、術(shù)面前放炸療后陜，手蜂術(shù)間蒸隔時起間4-姻6w即可，仿太近見，手茫術(shù)并饅發(fā)癥淚多；寇太長甚，放射荷區(qū)域灰纖維駐化。Im綁pr漿ov季ed含s吸ph軋in里ct禿er灘p捐re箭se須rv彩at騾io豪n泥in各l掘ow忘r鑒ec噴ta蹄l轟ca者nc殘er舅w易it米h徑hi鐵gh蔽-d測os凡e醬pr乒eo趙pe棗ra第ti披ve球r構(gòu)ad置io煉th港er后ap觀yTh稍e察ly邁onR9解0-恰02ra輕nd箏om扮iz枕ed聯(lián)t宣ra初il唐.體J嘉C走li喪n肅On盈co終l,堆20怪04蘇,2泳2:涌24窄04晉-2為40經(jīng)9.入組喜標(biāo)準(zhǔn)鋼：T2-備3NxM0，距吃肛門草≦6c迎m，腫燥瘤侵肢犯周缸徑<2按/3，照射課劑量循：低魄劑量盲組—D奏T3眼9撥Gy透/1悲3f高劑丟量組—D糟T3妖9扎Gy征/1熱3f復(fù)+腔內(nèi)46喚Gy觀察浮不同純劑量蜂對保已肛率電的影偏響低劑量組高劑量組p例數(shù)（n）4343pCR(%)2240.004病理降期（%）10.3260.005保肛率（%）40760.042年DFS（%）8892NS直腸噴癌多注為腺輔癌，詢對放合、化矩療敏粘感性加不高稈；從診披斷—新輔杏助治侄療—手術(shù)槍，需懇兩月脹時間紹，對鐘放化塘療不千敏感期者，憐術(shù)前轉(zhuǎn)新輔承助治基療獲吼益少誤，可興能延研誤病攏情；目前腦術(shù)前長放化收療有霜一定草盲目為性，破無法痰預(yù)測搬放、甘化療前的敏物感性濃。早期嫁直腸騰癌，覆術(shù)前發(fā)放化概療存節(jié)在過護(hù)度治釣療的末問題跌。新輔書助治禿療后CR者，耕是否齡仍需謎手術(shù)明，目瞎前還脫有爭筐議。（CR≠p烈CR補)直腸蛙癌術(shù)尾前放度化療癥存在乖的問飼題（1）對可斤切除怕的Ⅱ/掠Ⅲ直腸尋癌術(shù)何前放漠療價壞值小漫結(jié)降低怖局部珍復(fù)發(fā)抽率，葡癌癥積相關(guān)偉死亡拾率；BE澤D>屑30倉Gy可提龍高保按肛率愚，延思長OS；注意敵照射煤技術(shù)伸與照剃射范暑圍，結(jié)以降敏低放慶療相作關(guān)并寇發(fā)癥耳；放療供后手停術(shù)切離除的矮最佳衡間隔謎時間似為4-掘6w；Ⅰ期術(shù)帖前放啞療無斥獲益誼，術(shù)息前有茂效分拾期很障重要科。術(shù)前殊分期姨為T3怖-4，N+，12狡cm以下恩直腸剃癌需蹄進(jìn)行搶新輔移助放藥化療新輔恰助放銜化療假多采巴用?？鹨?guī)分期割照念射，DT百5乒0G純y/沃25線f放化溜療后4-也6周手束術(shù)治鼠療術(shù)后樂需繼撓續(xù)鞏勺固放/化療直腸委癌術(shù)墨前放摸化療潔的指晴征有利趕點不利墨點早期反（T1改-2悶N0膀M0朵)過度牛治療降低醋分期芒，提尺高切團(tuán)除率減少使術(shù)中蛾腫瘤騙種植低位齡直腸挑癌增孝加保先肛機摧會，鐮提高仁生活肺質(zhì)量術(shù)前咽小腸橋位于穗腹膜投返折葬線上自，未疤粘連課固定但，小腸另不良團(tuán)反應(yīng)麻發(fā)生紋率低腫瘤哥細(xì)胞價氧合異好，杜對射撓線敏斯感直腸狡癌術(shù)義前精旦確分蘭期很吐重要Qu念es犬ti抓on注3：wh過ic診h段is無b鋪et杠te塑r藝pr談eo煎pe屋ra漫ti菌ve書C殖RT先or貞p緒re補op峰er川at裁iv腸e級RT宵?術(shù)前昌放化不療vs術(shù)前趙放療療？FFCD9203EORTC22921RT46GyRT46Gy+5FU/LVRT45GyRT45Gy+5FU/LVPathologicalcompleteresponse3.6%11.4%▲5.3%13.7%▲5-ylocalrecurrence16.5%8.1%★17%8%★5-ydiseasefreesurvival55.5%59.4%54.4%56.1%5-yoverallsurvival67.9%67.4%64.8%65.8%▲p<桂0.于00毫1;★P<湊0.筆01Re亭su戶lt；術(shù)敞前CR壇T優(yōu)于SC厚RT1、pC撈R：15字%棒vs仁1坦%；2、do蘿wn錢in食g造T邁st融ag埋e;3、sp拒hi著nc米te肝r雷sp粘ar頭in組g：58呀%輕vs膀6陡1%，p=童0.善57歐洲盜各國厭主張殖：SC縫RT主+S北美宗各國壺主張番：CR如T+銜SPo鄰la伴ndQu燦es攔ti終on小4：wh森ic伴h拆is指t爆he飲o討pt依im君al尋s甲et序ti螺ng買:p瓦re哨op侵er攪at叔iv炕e燦or安po透st州op賞er蟲at擾iv膝e掃ch痰em格or免ad修io故?術(shù)前江放化鄰療vs術(shù)后您放化群療？直腸足癌根立治術(shù)紙后單體純放決療隨定機分冊組研釘究—盆腔拖復(fù)發(fā)幣率No育s嫂ur套vi縮慧va移l爐be夫ne物fi剩t撿in安a形ll贏t微ri柜al竭s!StudyGy/F單純手術(shù)手術(shù)+放療P值復(fù)發(fā)數(shù)/總數(shù)%復(fù)發(fā)數(shù)/總數(shù)%Odense50/2557/2502346/24419NSMRC340/2079/2353448/23421<0.01GITSG40-48/23-2627/1062515/9616NSNSABP46.5/26 45/1842430/184160.06EORTC46/23 30/883425/8430NSRotterdam50/2528/843321/8824NSⅡ/淺Ⅲ直腸比癌根嚷治術(shù)后必同步責(zé)放化峽療的隨挖機分于組研計究術(shù)后CR架T標(biāo)vs術(shù)后RT術(shù)后CR且T揀vs術(shù)后CT術(shù)后CR音T摘vs廈S隨機分組局部復(fù)發(fā)率5yDFS5yOS(%)p(%)p(%)pGTSG-7175(1985年)post-CRT700.009580.005S4645Mayn/NCCTG794751(1991年)post-CRT(n=104)13.50.036590.002580.025post-RT(n=100)253748Norway(1997年)post-CRT(n=66)120.01640.05640.01S(n=70)304650NSABPR02(2000年)post-CRT(n=346)80.02660.89post-CT(n=348)1366美國NC搞I已經(jīng)丟明確更規(guī)定雪，Ⅱ/桶Ⅲ直腸當(dāng)癌根牌治術(shù)揚