圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用

圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用第一頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)

容關(guān)注絕經(jīng)女性“激素補(bǔ)充治療”最新共識(shí)“激素補(bǔ)充治療”你擔(dān)憂什么？

“激素補(bǔ)充治療”原則“激素補(bǔ)充治療”應(yīng)用第二頁(yè)，共48頁(yè)。關(guān)注絕經(jīng)女性

－龐大的人群絕經(jīng)女性占總?cè)丝诘谋壤鹉暝黾游覈?guó)目前有1.67億絕經(jīng)女性我國(guó)每年進(jìn)入50歲的女性將近1千萬(wàn)（100名女性中約有2名）絕經(jīng)期是女性一生的重要階段女性的平均壽命絕經(jīng)年齡WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;19962.中國(guó)人口統(tǒng)計(jì)資料（2005）第三頁(yè)，共48頁(yè)。圍絕經(jīng)期概念50歲左右生命終結(jié)圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后期圍絕經(jīng)期開始的標(biāo)志：發(fā)生兩次月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變(與以前月經(jīng)周期長(zhǎng)度相比差異＞7天)12個(gè)月末次月經(jīng)圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)前的這段時(shí)間（即自出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時(shí)起）至絕經(jīng)后的第一年WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996第四頁(yè)，共48頁(yè)。第五頁(yè)，共48頁(yè)。圍絕經(jīng)期的病理生理變化ThomasG.Guilliams.MENOPAUSE-ANaturalTransition.thestandard,2001該圖表現(xiàn)了女性圍絕經(jīng)期部分激素水平的相對(duì)變化趨勢(shì)，不代表具體數(shù)值的改變。因?yàn)槊课慌远加凶约邯?dú)特的變化特征。第六頁(yè)，共48頁(yè)。圍絕經(jīng)期激素缺乏導(dǎo)致的癥狀及危害近期癥狀月經(jīng)紊亂血管舒縮癥狀泌尿生殖道萎縮癥狀遠(yuǎn)期危害骨質(zhì)疏松和骨折心腦血管疾病骨腦眼睛牙齒血管舒縮心臟乳房結(jié)腸泌尿生殖道第七頁(yè)，共48頁(yè)。陰道干燥、性交困難、反復(fù)發(fā)生的陰道炎、反復(fù)發(fā)生的尿路感染精神神經(jīng)心理癥狀①情緒癥狀：激動(dòng)易怒、焦慮不安、情緒低落、抑郁寡歡等②記憶力減退、注意力不集中③失眠心血管系統(tǒng)的相關(guān)癥狀：血壓波動(dòng)、假性心絞痛血管舒縮癥狀：潮熱、潮紅更年期綜合征的癥狀

肌肉、關(guān)節(jié)痛月經(jīng)不規(guī)律新陳代謝障礙癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、肥胖、水腫第八頁(yè)，共48頁(yè)。更年期癥狀流行病學(xué)研究94%

的婦女有一種或多種癥狀6%

的婦女無(wú)任何癥狀

64%

的婦女有一種或多種

嚴(yán)重絕經(jīng)癥狀歐洲七國(guó)就診婦女

n=4201第九頁(yè)，共48頁(yè)。亞洲各國(guó)/地區(qū)及歐洲婦女使用

激素治療的情況(2006)我國(guó)目前接受治療的女性不足1％第十頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)

容關(guān)注絕經(jīng)女性“激素補(bǔ)充”O(jiān)UT了嗎？“激素補(bǔ)充”你擔(dān)憂什么？如何做到利益最大化？約80％的女性認(rèn)為需要治療，而接受激素治療的女性不足1％……第十一頁(yè)，共48頁(yè)。各權(quán)威機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)聲明、指南第十二頁(yè)，共48頁(yè)。對(duì)血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問(wèn)題，激素治療仍是最有效的治療措施激素治療是絕經(jīng)后婦女健康總體策略的一部分，如同關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙和飲酒等生活方式的推薦。國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194第十三頁(yè)，共48頁(yè)。對(duì)副反應(yīng)的擔(dān)心是不推薦的主要原因上海地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)激素替代治療知曉率及現(xiàn)狀調(diào)查生殖醫(yī)學(xué)雜志2011年2月第20卷第1期第十四頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)

容

“激素補(bǔ)充”你擔(dān)憂什么？第十五頁(yè)，共48頁(yè)。醫(yī)生對(duì)于激素治療的主要顧慮AsianMenopauseSurvey，2006，歐加農(nóng)主要顧慮：增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、體重增加、不能緩解癥狀、增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)……乳腺問(wèn)題增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)可能不能緩解癥狀體重增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加第十六頁(yè)，共48頁(yè)。患者對(duì)于激素治療的主要顧慮QnF2:Basedonyourperception,whatdoyouthinkaretherisksanddisadvantagesofHRTingeneral?Base:SymptomaticHRTCU/LU/NTP(n=250)主要顧慮：體重增加、增加癌癥的發(fā)生、副作用、增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)……HRTLandscapeAmongstWomeninAPAC，拜耳第十七頁(yè)，共48頁(yè)。目前對(duì)于激素的主要顧慮對(duì)未知的恐懼（由于誤解，不了解造成？）將所有的激素混為一談體重增加對(duì)乳腺癌的恐懼增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)第十八頁(yè)，共48頁(yè)。由于誤解、不了解造成的擔(dān)憂擔(dān)心不能緩解癥狀？對(duì)血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問(wèn)題，激素治療仍是最有效的治療措施增加子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌的發(fā)生？子宮內(nèi)膜癌雌孕激素聯(lián)合連續(xù)治療可以使子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)病率比普通人群更低結(jié)腸癌HT可降低結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)第十九頁(yè)，共48頁(yè)。雌激素的生理作用雌激素發(fā)育生殖其它第二性征生殖器官卵泡發(fā)育子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備宮頸粘液改變泌尿生殖道骨水鈉血脂皮膚心腦血管第二十頁(yè)，共48頁(yè)。雌激素伴隨女人的一生青春期生育期絕經(jīng)后期絕經(jīng)前期50歲第二性征的發(fā)育陰道、子宮、輸卵管發(fā)育長(zhǎng)骨骨骺的生長(zhǎng)和閉合腋毛及陰毛的生長(zhǎng)女性身材的維持排卵/月經(jīng)和諧性生活生育維持骨量緩解絕經(jīng)期癥狀防止骨丟失減少泌尿生殖道萎縮延緩器官衰老、提高生命質(zhì)量最后一次月經(jīng)雌激素絕經(jīng)過(guò)渡期生育期第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的科學(xué)聲明

絕經(jīng)后激素治療潮熱：～900陰道萎縮：～900

乳腺癌：0.8

靜脈血栓：1.8卒中：0.71000名婦女HT5年第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。亞洲各國(guó)/地區(qū)及歐洲婦女使用

激素治療的情況(2006)第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。ModifiedfromParkinDM,etal.IntJCancer.2001Oct15;94(2):153-6.各國(guó)乳腺癌的發(fā)生率第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭(zhēng)論目前可以肯定的是激素治療對(duì)乳腺癌的可能風(fēng)險(xiǎn)很?。ㄐ∮?.1%/年）IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194WHO1998醫(yī)學(xué)科學(xué)國(guó)際組織顧問(wèn)委員會(huì)分類發(fā)生率(P)很常見P>1/10常見1/100<P<1/10少見1/1000<

P<1/100罕見1/10000<

P<1/1000極罕見P<1/10000國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。激素治療與乳腺癌可能的風(fēng)險(xiǎn)很小（罕見）與激素相關(guān)的癌分化好，分期早、惡性低總體死亡率低于不用激素治療的婦女并不可怕第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。WHI：早期啟動(dòng)HRT降低CHD風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)年限年齡第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。激素治療能改善血脂參數(shù)和胰島素敏感性，從而降低糖尿病、心血管疾病和代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)60歲以前：無(wú)心血管疾病，激素治療會(huì)降低風(fēng)險(xiǎn)60歲以后：是否激素治療，應(yīng)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。內(nèi)

容循證醫(yī)學(xué)評(píng)估：絕經(jīng)早期進(jìn)行激素補(bǔ)充治療可受益！第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。明確的適應(yīng)證和禁忌證最低有效劑量個(gè)體化加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)絕經(jīng)早期開始期限：定期評(píng)估局部問(wèn)題局部治療HRT的治療原則ChinaMedicalSociety,Menopausebranch堅(jiān)持HT的原則是實(shí)現(xiàn)利益最大化的基礎(chǔ)！第三十頁(yè)，共48頁(yè)。應(yīng)用激素補(bǔ)充治療前評(píng)估開始治療前和維持治療前至少需進(jìn)行的評(píng)估：病史、癥狀、月經(jīng)；個(gè)人和家族史：骨質(zhì)疏松癥、靜脈血栓病、心血管病、乳腺癌。檢查：常規(guī)婦科檢查，其余檢查項(xiàng)目可根據(jù)需要選擇，其中乳腺和子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)列為必查項(xiàng)目第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。適應(yīng)證

1.絕經(jīng)相關(guān)癥狀2.泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問(wèn)題3.低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。禁忌證

1.已知或懷疑妊娠2.原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生3.已知或懷疑患有乳腺癌4.已知或懷疑患有性激素相關(guān)的惡性腫瘤

5.嚴(yán)重肝腎功能障礙

6.患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病7.血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡8.與孕激素相關(guān)的腦膜瘤第三十三頁(yè)，共48頁(yè)。慎用情況

1.子宮肌瘤2.子宮內(nèi)膜異位癥3.尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓4.乳腺癌家族史

5.膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡7、子宮內(nèi)膜增生史8、乳腺良性疾病第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。圍絕經(jīng)期HRT治療原則?

月經(jīng)紊亂，無(wú)癥狀：孕激素定期撤退?

月經(jīng)正常，有癥狀：非激素類藥物?

月經(jīng)紊亂，有癥狀：

癥狀不嚴(yán)重：孕激素定期撤退癥狀較嚴(yán)重，影響工作和生活質(zhì)量（K評(píng)分）：周期雌孕激素補(bǔ)充?無(wú)月經(jīng)，孕激素試驗(yàn)無(wú)撤退性出血，有或無(wú)癥狀：

按絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療進(jìn)行：周期或連續(xù)聯(lián)合?子宮切除：

有癥狀：雌激素補(bǔ)充治療癥狀不明顯：檢查K評(píng)分、骨密度等，確定雌激素補(bǔ)充適應(yīng)癥第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。改良式Kupperman評(píng)分癥狀基本分程度評(píng)分0123潮熱出汗4無(wú)＜3次/天3~9次/天＞10次/天感覺(jué)異常2無(wú)有時(shí)經(jīng)常有刺痛，麻木、耳鳴等經(jīng)常而且嚴(yán)重失眠2無(wú)有時(shí)經(jīng)常經(jīng)常,需服安定類藥焦躁2無(wú)有時(shí)經(jīng)常經(jīng)常不能自控憂郁1無(wú)有時(shí)經(jīng)常、能自控失去生活信心頭暈1無(wú)有時(shí)經(jīng)常，不影響生活影響生活和工作疲倦乏力1無(wú)有時(shí)經(jīng)常日常生活受限肌肉骨關(guān)節(jié)痛1無(wú)有時(shí)經(jīng)常、不影響功能功能障礙頭痛1無(wú)有時(shí)經(jīng)常、能忍受需服藥心悸1無(wú)有時(shí)經(jīng)常、不影響工作需治療皮膚蟻?zhàn)吒?無(wú)有時(shí)經(jīng)常、能忍受需治療性生活2正常性欲低下性生活困難性欲喪失泌尿系統(tǒng)感染2無(wú)有時(shí)>3/年，能自愈>3/年，需服藥愈注：①癥狀評(píng)分=基本分×程度評(píng)分；②各項(xiàng)癥狀評(píng)分相加之和為總分。輕度：15~20分；中度：21~35分；重度：35分以上第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。全面更年期管理手術(shù)絕經(jīng)自然絕經(jīng)單雌補(bǔ)充周期序貫連續(xù)序貫連續(xù)聯(lián)合組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后期第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。雌、孕激素序貫法人工周期第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。周期序貫提供規(guī)律的可預(yù)知的月經(jīng)周期

（克齡蒙）第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。連續(xù)聯(lián)合激素治療安今益第四十頁(yè)，共48頁(yè)。卵泡期排卵黃體期雌激素孕激素月經(jīng)期增殖期分泌期月經(jīng)期第四十一頁(yè)，共48頁(yè)。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成兩大類天然雌激素

17-β-雌二醇；戊酸雌二醇——補(bǔ)佳樂(lè)雌酮及其結(jié)合物；雌三醇；結(jié)合雌激素合成雌激素已烯雌酚；乙炔雌二醇；乙炔雌二醇環(huán)甲醚乙炔雌三醇環(huán)戊醚（維尼安）藥物選擇---雌激素第四十二頁(yè)，共48頁(yè)。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成兩大類天然孕激素

孕酮；植物孕激素