GRACE危險評分及臨床意義醫(yī)學課件

GRACE危險評分及臨床意義GRACE危險評分及臨床意義第1頁目錄為何進行ACS危險分層GRACE評分具體內(nèi)容GRACE評分危險分層臨床價值GRACE危險評分及臨床意義第2頁NSTE-ACS患者再發(fā)心梗幾率高,累積死亡率高UA/NSTEMI4年內(nèi)死亡原因50%死亡病因為再發(fā)心梗161519再發(fā)心梗其他心血管疾病腫瘤非心血管疾病50%TonejaAK.EurHeartJ;25:20:-18UA/NSTEMI的4年累計年死亡率高達22.6%年份10.214.419.122.6232520101550%死亡率41GRACE危險評分及臨床意義第3頁GRACE最新5年隨訪顯示:

ACS患者長久面臨高死亡風險

NSTE-ACS和STEMI長久死亡率相當。FoxKA,etal.EurHeartJ.;31:2755–2764.STEMINon-STEMI+UAWilcoxon=1.5597,df=1,p=0.21 No.ofSubjects Events Censored MedianSurvival(95%CL)STEMI 1403 22%(313) 78%(1090) NA(3569NA)Non-STEMI+UA 26%(521) 74%(1499) NA(3611NA)Noevidenceofadifference[log-rank=0.1991,df=1,p=0.65]1.00.80.60.40.20.001000200030004000時間（天）SurvivalProbabilityGRACE危險評分及臨床意義第4頁NSTEMI/UA院外死亡率更高亞組5年累計死亡率出院后死亡占比ST段抬高心梗(STEMI)19%(269/1403)55%非ST段抬高心梗(NSTEMI)22%(262/1107)81%不穩(wěn)定型心絞痛(UA)17%(148/850)94%EurHeartJ.,August,publishedonline.GRACE危險評分及臨床意義第5頁ACS危險分層有效指導臨床決議ACS是一個疾病譜,預后差異大,影響預后原因多1將ACS患者正確地判別歸類,行個體化診療2;識別高?；颊?盡可能早期從藥品和介入診療中獲益2;愈加好地向患者和家眷通知預后,方便采取最好診療方法2降低無須要醫(yī)療費用投入2;最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生率2;提升醫(yī)療質量,改善醫(yī)患關系。1:FoxKA,etal.BMJ.;333:1091.2:ATYan,etal.AMHeartJ.;148:1020–1007.對NSTE-ACS患者應該進行危險分層,依據(jù)危險分層決定是否行早期血運重建推薦采取GRACE危險評分作為危險分層首選評分方法GRACE危險評分及臨床意義第6頁GRACE-常見風險評分標準起源于國際多中心前瞻性ACS注冊登記試驗（GRACE）;歐洲,北美指南均推薦使用;分院內(nèi)和院外;唯一納入腎功效障礙指標危險分層工具估計出院后6個月死亡風險既往史（年紀,心衰史,心梗史）入院指標（心率,收縮壓,ST段壓低）住院指標（住院血清肌酐,心臟蛋白酶升高,院內(nèi)PCI)

JLAnderson.Circulation.;116;e148–e304.GRACE危險評分及臨床意義第7頁GRACE研究介紹GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）研究是現(xiàn)在世界上首個于多個國家進行針對全部類型、未經(jīng)篩選ACS患者前瞻性觀察研究GRACE研究于1999年4月開啟,截止至現(xiàn)在,共有30個國家、247家醫(yī)院參與,并以每年入選超出10000例患者速度推進。全球已入選102341例ACS患者/grace/GRACECore14個國家89家醫(yī)院70,359例患者Substudy1Substudy2Substudy3

GRACE2

23個國家158家醫(yī)院31,982例患者GRACE危險評分及臨床意義第8頁研究特點多國、前瞻性注冊研究覆蓋ACS整個疾病譜研究在真實實踐環(huán)境下研究統(tǒng)計患者地域分布、臨床表現(xiàn)、診療及轉歸具體資料真實反應醫(yī)生診療決議有規(guī)律進行統(tǒng)計分析每季度進行匯報、快速反饋進行住院期間和6個月隨訪GRACE主研究亞研究1亞研究2亞研究3GRACE研究網(wǎng)頁

/graceGRACE危險評分及臨床意義第9頁研究目建立一個多國家、前瞻性、觀察性數(shù)據(jù)庫以取得急性冠脈綜合征患者診療及轉歸資料經(jīng)過對現(xiàn)在診療及診療策略分析來改善診療評價住院及6個月內(nèi)臨床終點為以后臨床研究提出假設優(yōu)化ACS診療策略3132評定現(xiàn)今診療模式GRACE危險評分及臨床意義第10頁研究啟示全球ACS臨床風險、診療現(xiàn)況和結局中國ACS臨床風險、診療現(xiàn)況和結局31中國實踐——Sino-GRACE研究新發(fā)覺32國際視角——全球GRACE研究新發(fā)覺GRACE評分對ACS管理和結局估計價值GRACE風險模型33GRACE危險評分及臨床意義第11頁全球數(shù)據(jù)提醒:

UA≠低風險,基線風險更高UA患者基線風險更高:GRACE評分顯著高于NSTEMI患者。合并心絞痛百分比更高合并血脂異常百分比更高既往PCI/CABG百分比更高AmHeartJ,,158:917-24GRACE危險評分及臨床意義第12頁指南與實踐存在差距:

高危ACS患者院內(nèi)診療極不充足臨床實踐中高危ACS患者院內(nèi)診療極不充足,與指南存在差距:高?；颊哌M行血運重建（溶栓\CABG\PCI）百分比顯著低于低?；颊?低?；颊咝蠵CI百分比（NSTE-ACS40%,STEMI60%）高于中危（35%,54%）和高危患者（25%,41%）。高危患者院內(nèi)未得到主動藥品診療,用藥情況顯著低于低?；颊?不管NSTE-ACS還是STEMI高危患者氯吡格雷使用均不充足(<50%),其她已證實有效ACS診療用藥高?；颊呤褂冒俜直染陀诘臀Ｕ?。Heart,,93:177-182GRACE危險評分及臨床意義第13頁早期抗血小板診療:

GRACE高危ACS診療不充足加拿大GRACE研究人群中67.1%（3893例）應用氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制劑進行早期抗血小板診療GRACE高?；颊呖寡“逶\療不充足,氯吡格雷使用不足60%,顯著低于中/低危者,GPIIb/IIIa使用為4.2%也顯著低于中/低?；颊?。初始24h治療GRACE危險分層*P值初始心臟標記物*P值低危(n=1509)中危(n=1643)高危(n=2141)陰性(n=2409)陽性(n=3382)氯吡格雷?73.671.556.2<0.00161.768.4<0.001GPIIb/IIIa抑制劑?10.79.45.0<0.0017.28.40.083氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制劑75.673.257.0<0.00163.369.8<0.001二者聯(lián)用8.77.74.2<0.0015.67.00.034*表中數(shù)據(jù)均為百分比?初始24h內(nèi)使用,不管單用或聯(lián)用AmHeartJ,;158:917-24GRACE危險評分及臨床意義第14頁ACS患者不發(fā)生MACEs估計因子影響因素校正OR95%CIP值年齡（每少10歲）Killip分級I級vs.II-IV級UAvs.NSTEMI，首個24hSBP（每減少20mmHg）非ST改變無心搏驟停肌酐（每減少1mg）脈搏（每減少30bpm）未轉運至其他醫(yī)院無既往史糖尿病充血性心力衰竭外周動脈疾病房顫用藥情況未用華法林他汀1.362.481.711.161.503.221.081.411.231.311.631.281.501.291.181.33-1.452.68-3.361.48-1.821.07-1.141.28-1.561.81-3.651.06-1.161.26-1.421.45-1.921.13-1.391.19-1.531.06-1.401.53-2.071.13-1.631.11-1.35<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.01<0.0010.001<0.001Heart,,95:888-894GRACE危險評分及臨床意義第15頁Sino-GRACE研究中國多省市急性冠脈綜合征注冊（SINO-GRACE）研究是全球GRACE一部分,12家三級甲等醫(yī)院參與,針對ACS住院患者診療現(xiàn)實狀況多中心觀察性注冊研究。Sino-GRACE研究3月至10月期間,共納入1433例ACS患者,其中STEMI患者為662例（46.2%）,NSTEMI患者239例(16.7%),UA患者532例(37.1%)Sino-GRACE研究更新分析顯示,3月為止中國ACS患者分布情況與相當,入選STEMI1269例（46%）,NSTEMI495例（18%）,UA971例（36%）患者%ChinMedJ,;121(1)12-16GRACE危險評分及臨床意義第16頁Sino-GRACE研究:中國NSTE-ACS患者

基線人口學和臨床特征2月至8月收錄618例入院診為NSTE-ACS患者數(shù)據(jù)進行分析中國NSTE-ACS患者中男性居多中國ACS高危組UA百分比高于NSTEMI,提醒UA患者≠低危按GRACE評分將患者進行分層:高危患者患者出現(xiàn)心衰、房顫、外周動脈疾病和既往腎功效不全百分比顯著更高（P<0.05）特征低危組(n=151)中危組(n=233)高危組(n=234)P值男性（%）73.5169.5368.380.548年齡（年）55(50-61)63(57-70)71(67-76)<0.001BMI（kg/m2）25.39±2.4625.01±2.7424.24±2.57<0.001SBP(mmHg)130(120-156)140(120-150)130(110-140)<0.001DBP(mmHg)80(70-90)80(70-90)76(67-85)<0.001心率(bpm)73(65-80)78(70-85)80(72-88)<0.001TC(mg/dl)183.30(158.16-220.42)194.51(164.06-223.22)174.02(154.68-208.82)0.001LDL(mg/dl)106.73(81.21-124.52)117.94(92.81-140.76)104.56(83.53-130.90)0.008HDL(mg/dl)36.93(31.03-45.15)40.60(34.80-48.34)41.96(34.80-52.88)<0.001肌酐(mg/dl)0.98(0.83-1.12)1.01(0.86-1.14)1.06(0.93-1.29)<0.001Killip分級(%)

I級

II級

III級

IV級98.011.990091.428.580058.5527.788.974.70<0.001<0.001<0.001<0.001心跳驟停(%)00.432.140.043標志物異常(%)22.5233.9166.67<0.001院內(nèi)診斷(%)

UANSTEMI74.1725.8379.4020.6067.9532.050.0260.026ChinMedJ,;122(5):502-508GRACE危險評分及臨床意義第17頁Sino-GRACE研究:中國男性ACS患者

基線風險高于女性與女性患者相比,中國男性ACS患者:高齡者（>75歲）更多既往穩(wěn)定性心絞痛史百分比更高合并高血壓、心衰和糖尿病者更多發(fā)生STEMI百分比更高,而NSTEMI和UA無差異吸煙百分比更高合并外周動脈疾病百分比更高GRACE危險評分及臨床意義第18頁Sino-GRACE研究:中國ACS患者

再灌注診療情況約46.4%STEMI患者接收PCI（遠遠高于國外報道結果3～21%）;約14.9%接收了溶栓診療（低于國外報道結果35～81%）;未行再灌注診療者（27.4%）與全球GRACE試驗結果類似（32～81%）;接收溶栓+PCI診療與國外類似（9.6%vs3～15%）。NSTEMI/UA患者再灌注診療,均以PCI為主,約40%左右患者未接收再灌注診療中國ACS患者接收PCI診療百分比高于全球,可能與中國參研單位均為含有急診PCI條件三級甲等心臟中心相關。ChinJCardiol,,30(12):724-727GRACE危險評分及臨床意義第19頁Sino-GRACE研究:中國介入和溶栓時機

較全球平均水平有所延遲中國STEMI患者在介入和溶栓時機把握上,與世界水平還有距離90分鐘內(nèi)行直接PCI百分比僅28%,而全球平均水平為48%30分鐘內(nèi)溶栓百分比僅42%,而全球為49%中國STEMI患者從就診至再灌注平均時間為140分鐘,而全球為60分鐘從就診至再灌注時間（均值，min）中國140全球60GRACE危險評分及臨床意義第20頁Sino-GRACE研究:中國急性STEMI患者

就診時間與結局相關性急性心?；颊呷朐毫⒖绦匀杂写嵘?僅51.2%STEMI患者在癥狀出現(xiàn)<6小時入院就診,約1/3患者從癥狀出現(xiàn)到就診時間超出12小時P<0.01P<0.01中國ACS患者就診時機延遲,不能得到良好診療,造成死亡率增高與就診診療<12小時患者相比,就診時間>12小時者接收再灌注診療比率顯著降低,對應死亡率則顯著增高GRACE危險評分及臨床意義第21頁Sino-GRACE研究:中國NSTE-ACS患者

院內(nèi)抗血小板和抗凝診療研究結果顯示:中國ACS患者很好地遵照指南接收了ASA/噻氯吡啶抗血小板和LMWHs抗凝診療,這一結果顯著高于國際其她研究?？赡茉蛟谟?多年來,氯吡格雷和LMWH廣泛應用中國參研機構均是技術水平較高心血管診療中心,對指南依從性較高藥物總體(n=618)PCI患者(n=366)低危組（n=151）中危組（n=233)高危組(n=234)華法林1.130.550.661.291.28肝素16.1822.9519.8715.0214.96LMWHs86.0890.7182.1286.2788.46肝素/LWMHs90.6196.1789.4090.1391.88阿司匹林95.9596.1797.3597.0094.02噻氯吡啶類藥物85.9296.4586.7584.5586.75GPIIb/IIIa抑制劑1.783.000.662.152.14ChinMedJ,;122(5):502-508各危險分層亞組使用抗血小板和抗凝藥品使用百分比無統(tǒng)計學差異。GPIIb/IIIa在各亞組和總體人群中使用百分比均較低,尤其是高?；颊?。在PCI患者,肝素/LWMHs、阿司匹林和噻氯吡啶類使用百分比均高達96%。GRACE危險評分及臨床意義第22頁Sino-GRACE研究:中國NSTE-ACS患者

不一樣時間點抗血小板診療情況阿司匹林/氯吡格雷長久使用百分比均較低入院二十四小時內(nèi)給予阿司匹林/氯吡格雷百分比均不充足,尤其是高危人群,提醒高危NSTE-ACS患者抗血小板診療不充足GPIIb/IIIa應用百分比極低藥物P值低危組（n=151）中危組（n=233)高危組(n=234)阿司匹林(%)長期入院24小時內(nèi)入院24小時后PCI前從未使用0.1390.0520.0580.3710.06527.8166.232.6501.9932.1954.513.430.432.5823.9355.567.2605.98噻氯吡啶類(%)長期入院24小時內(nèi)入院24小時后

PCI前從未使用0.6320.8050.9850.3790.7475.9666.899.272.6513.254.7264.389.440.8615.453.8563.688.971.2813.25GPIIb/IIIa(%)入院24小時內(nèi)入院24小時后

PCI前從未使用0.5760.1410.3250.4900.660099.340.430.860.8697.851.2800.8597.86ChinMedJ,;122(5):502-508GRACE危險評分及臨床意義第23頁Sino-GRACE研究:中國ACS患者轉歸情況與全球情況相比,中國ACS患者臨床轉歸:91%患者出院,高于全球82%死亡百分比與全球相當國外轉院百分比高于中國,可能因參研單位不一樣相關,國外有相當部分小區(qū)、二級醫(yī)院入選。GRACE危險評分及臨床意義第24頁Sino-GRACE研究:中國NSTEMI/UA患者

住院期間MACEs發(fā)生率未再灌注NSTEMI和UA患者,住院期間心臟事件發(fā)生率均顯著高于行PCI患者,提醒血運重建可能是這部分患者診療選擇P=0.031P=0.022P=0.000P=NSP=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049中國NSTEMI患者

住院期間MACEs發(fā)生率中國UA患者

住院期間MACEs發(fā)生率事件（%）事件（%）GRACE危險評分及臨床意義第25頁Sino-GRACE研究:中國STEMI患者

住院期間MACEs發(fā)生率未再灌注STEMI患者院內(nèi)事件發(fā)生百分比顯著較大,提醒為改善不良預后,應提升STEMI患者立刻再灌注診療。P=0.306P=0.001P=0.001GRACE危險評分及臨床意義第26頁Sino-GRACE研究:中國ACS患者

再發(fā)心絞痛估計因子預測因子男性既往心絞痛β受體阻滯劑SBP既往血脂異常院內(nèi)PCI院內(nèi)CHF再發(fā)MI肝素OR(95%CI)P值1.5(1.093-2.057)0.0122.086(1.466-2.967)0.0000.626(0.458-0.855)0.0031.008(1.001-1.01400.0161.462（1.071-1.997)0.0170.579(0.431-0.778)0.0002.410(1.634-3.555)0.0007.695（3.701-15.999）0.0003.441(1.604-7.382)0.002校正后,ACS患者再發(fā)心絞痛獨立估計因子包含:男性、既往心絞痛、血脂異常、高SBP、充血性心力衰竭、再梗和使用肝素與再發(fā)心絞痛呈正相關使用β受體阻滯劑與再發(fā)心絞痛呈負相關,提醒β受體阻滯劑對于降低ACS再發(fā)有著主動作用。院內(nèi)PCI與再發(fā)心絞痛呈負相關,提醒主動院內(nèi)PCI可有效改善ACS結局ChinMedJ,;121(1)12-16GRACE危險評分及臨床意義第27頁GRACE風險評分分為院內(nèi)評分和院外評分Predictsinhospitaland6monthsmortalityinACSptsAtAdmissionAtDischarge/outcomes/gracel).GRACE危險評分及臨床意義第28頁GRACE評分計算方法3—計算器

愈加方便可靠入院時8項評定指標值:年紀心率血壓血清肌酐水平心力衰竭Killip分級入院時心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高GRACE評分計算器可計算院內(nèi)以及出院6個月時死亡以及死亡/心梗風險出院及門診9項評定指標值:年紀心力衰竭史心肌梗死史心率血壓ST段壓低初始血清肌酐心肌酶升高非院內(nèi)PCI史GRACE危險評分及臨床意義第29頁規(guī)范藥品診療

依據(jù)危險分層決定診療策略,并確保診療依從性TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofNon-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndromesoftheEuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEuropeanHeartJournal28(13):1598-1660;危險級別GRACE評分院內(nèi)死亡風險(%)Low≤108<1Medium109-1401-3High>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風險(%)Low≤88<3Medium89-1183-8High>118>8GRACE危險評分及臨床意義第30頁ACS患者預后與其她多個原因相關ACS死亡風險獨立估計原因危險因素HR95%CIP值年齡(每遞增10歲)1.431.19-1.73<0.0005心率(每遞增10bpm)1.111.03-1.190.005缺血性心臟病史2.311.52-3.52<0.0005充血性心力衰竭史3.772.56-5.55<0.0005高齡、既往缺血性心臟病史、心衰史等顯著增高患者死亡風險,預后更差AmHeartJ;153:29-35.GRACE危險評分及臨床意義第31頁GRACE危險評分可正確估計

ACS患者院內(nèi)臨床結局按GRACE評分對GRACE研究人群進行分層發(fā)覺:高?；颊吲R床結局更差:院內(nèi)死亡為13%,顯著高于低危（1.2%）和中?；颊?3.3%),c統(tǒng)計值為0.85;死亡或再梗發(fā)生率也顯著高于低?；蛑形；颊撸?1%vs10%、12%