臨床病例分享醫(yī)學(xué)課件

臨床病例分享

病例背景女性患者,43歲,2年前體檢發(fā)覺血糖高,當(dāng)初因沒有顯著癥狀,間斷服用部分降糖藥,這次因視物重影于就診于我院眼科,經(jīng)檢驗診療為“麻痹性斜視”,后因空腹血糖高,轉(zhuǎn)入我科。

病例背景血糖高2年未控制飲食間斷用雙胍等降糖藥BMI21.5kg/㎡無高血壓病史有脂肪肝病史

病例背景內(nèi)斜視左眼外展運(yùn)動受限平面復(fù)視無其她神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位體征TG3.24mmol/L臨床診療:2型糖尿病合并單支顱神經(jīng)病變（展神經(jīng)麻痹）麻痹性斜視

血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)

第一天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后夜間1點(diǎn)18.022.714.523.713.419.410.36第一天血糖

血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)

第一天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后一點(diǎn)18.022.714.523.713.419.410.3第一天血糖

5u早餐前大劑量5u午餐前5u0.40.70.5晚餐前21:003:008:0021:003:008:00第一天基礎(chǔ)率7血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)

第二天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后一點(diǎn)11.516.212.813.713.414.411.0第一步:血糖整體水平離目標(biāo)都高,這時要首先考慮加大整體基礎(chǔ)量?；A(chǔ)率每個分段都增加0.1u,大劑量三餐各加1u。第二天血糖是什么樣呢？

6u早餐前大劑量6u午餐前6u0.4+0.10.7+0.10.5+0.1晚餐前21:003:008:0021:003:008:00第二天基礎(chǔ)率8血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)

第三天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后一點(diǎn)8.29.79.812.414.39.38.3第二步:血糖整體水平顯著下降,繼續(xù)控制飲食?；A(chǔ)率,大劑量維持不變。午餐前大劑量加1u。第三天血糖是什么樣呢？

6u早餐前大劑量6u+1u午餐前6u0.4+0.10.7+0.10.5+0.1晚餐前21:003:008:0021:003:008:00第三天基礎(chǔ)率9血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)

第五天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后一點(diǎn)6.48.67.710.89.911.87.3第四步:血糖整體下降,距離達(dá)標(biāo)還差部分。加大整體基礎(chǔ)量?；A(chǔ)率每個分段都增加0.1u,晚餐前大劑量加1u。第五天血糖是什么樣呢？

6u早餐前大劑量6u+1午餐前6u+10.4+0.1+0.10.7+0.10.5+0.1+0.1晚餐前21:003:008:0021:003:008:00第五天基礎(chǔ)率10血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)

第七天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后一點(diǎn)5.68.79.810.17.98.97.3第五步:血糖基礎(chǔ)平穩(wěn),維持基礎(chǔ)量不變。大劑量不變。第七天血糖是什么樣呢？

6u早餐前大劑量6u+1午餐前6u+10.4+0.1+0.10.7+0.10.5+0.1+0.1晚餐前21:003:008:0021:003:008:00第七天基礎(chǔ)率11血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)

第二周早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后一點(diǎn)5.6-6.38.0-107.6-10.08.2-8.95.9-6.7最終:血糖整體水平趨于平穩(wěn)?；A(chǔ)率,大劑量維持不變。第二周血糖是什么樣呢？

6u早餐前大劑量6u+1午餐前6u+10.4+0.1+0.10.7+0.10.5+0.1+0.1晚餐前21:003:008:0021:003:008:00第二周基礎(chǔ)率12后續(xù)診療患者空腹血糖顯著好轉(zhuǎn),夜間無低血糖發(fā)生,但餐后血糖仍高,改為依據(jù)指血血糖繼續(xù)調(diào)整胰島素劑量。因為神經(jīng)病變顯著,患者有意長久胰島素泵診療。13體會新診療糖尿病患者,尤其是空腹血糖大于11.1mmol/l,因為葡萄糖毒性等作用,造成胰島B細(xì)胞功效臨時受到抑制。此時使用口服降糖藥可能效果不佳,采取胰島素泵不僅能立刻使血糖恢復(fù)正常,還能夠是胰島B細(xì)胞功效得到改善。胰島素泵診療含有:方便、快捷、安全、平穩(wěn)優(yōu)點(diǎn)基礎(chǔ)量二十四小時輸注更能滿足機(jī)體生理需要與進(jìn)食相關(guān)餐前劑量能夠依據(jù)進(jìn)食情況調(diào)整,愈加好地優(yōu)化餐后血糖與其她胰島素診療方法相比,血糖控制更理想,而低血糖發(fā)生率低。小結(jié)CSII（泵診療）與通常胰島素給藥方法相比,更符合生理,達(dá)成“精細(xì)降糖安全平穩(wěn)”目標(biāo)依據(jù)CGM（動態(tài)血糖監(jiān)測）提供信息,能夠制訂、調(diào)整和評定個體化胰島素泵診療方案

病例2:雙C應(yīng)用雙C第一天:CGMS評定和認(rèn)知DM二十四小時基礎(chǔ)血糖圖:1、符合正確度標(biāo)準(zhǔn)2、血糖控制目標(biāo):3.9-8.0mmol/L3、波動:目標(biāo)以內(nèi)血糖:62%高于目標(biāo)范圍:22%低于目標(biāo)范圍:16%4、現(xiàn)象:夜間低血糖午餐后高血糖邱x男1DM16歲MDI診療2年余,胰島素總量50U雙C應(yīng)用實例依據(jù)用泵前用量計算:一日總量(T)＝用泵前胰島素用量×80%（6２%血糖達(dá)標(biāo),同時有低血糖發(fā)生,上泵時考慮減量20%）雙C二天:CGMS指導(dǎo)CSII初始劑量設(shè)置總量設(shè)置:40單位劑量分配:基礎(chǔ)量16單位、大劑量24單位因發(fā)覺夜間低血糖,餐后有高血糖,故40%用于基礎(chǔ)率,60%用于餐前量基礎(chǔ)率分段:基礎(chǔ)量16單位,平均基礎(chǔ)率0.65單位/小時戴泵診療Step1觀察整體血糖問題:夜間低血糖、餐后高血糖處理:降低夜間基礎(chǔ)率、增加午餐大劑量

戴泵診療雙C第三天:CGMS指導(dǎo)CSII方案調(diào)整Step2觀察夜間和餐前血糖-問題:上午夜血糖下降過快、下午夜血糖相對平穩(wěn)-處理:降低0:00-3:00基礎(chǔ)率,3:00-8:00基礎(chǔ)率不變用泵后用泵前

用泵后用泵前

問題:早餐前和午餐前血糖低血糖晚餐前高血糖處理發(fā)案:降低早晨基礎(chǔ)率、增加下午基礎(chǔ)率餐前合適加餐降低運(yùn)動量用泵后用泵前

用泵后用泵后用泵前

Step3觀察同一餐前和餐后血糖問題:早餐前血糖偏低而餐后血糖偏高午餐前血糖低而餐后血糖過高晚餐前后血糖高,但改變不大處理方案:早餐大劑量不變中餐大劑量增加晚餐大劑量不變用泵后用泵后用泵后用泵前

用泵前

雙C第6天:用CGMS評定CSII方案

第4天第5天第6天第7天Totals解讀動態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)注意點(diǎn)在解讀結(jié)果時應(yīng)著重分析血糖波動規(guī)律和趨勢,并盡可能查找造成血糖異常波動可能原因,而不是“糾結(jié)”于部分時間點(diǎn)絕對血糖值。每次監(jiān)測數(shù)據(jù)僅僅是反應(yīng)既往短時間（如７２ｈ）血糖控制情況,不能將此時間窗擴(kuò)大化。推薦