兒科高級生命支持

兒科高級生命支持第一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五概述多種病因

呼吸衰竭休克

心肺功能衰竭心跳呼吸驟停第二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

Hypovolemia低血容量Hypoxia缺氧Hydrogenion酸中毒Hyper-Hypokalemia高/低血鉀Hypothermia低溫查找心停博和血流動力學(xué)改變的潛在可逆因素--5H,5T第三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

Tablets藥物過量Tamponadecardiac心包填塞Tensionpneumothorax張力氣胸Thrombosispulmonary肺栓塞Thrombosiscoronary急性冠脈綜合征第四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較第五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五呼吸衰竭的主要異常氣道

通氣呼吸

氧合循環(huán)灌注

認(rèn)識呼吸衰竭和休克第六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五呼吸衰竭的分級潛在呼吸衰竭治療（如體位和氧療）改善惡化潛在呼吸衰竭很可能為呼吸衰竭第七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五快速呼吸功能評價呼吸頻率呼吸費力程度/呼吸力學(xué)潮氣量（VT）每分通氣量（MV）MV=VT×RR氣體進(jìn)入情況皮膚顏色和溫度第八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五判斷潛在性呼吸衰竭呼吸道不閉合(上氣道或下氣道阻塞)進(jìn)氣狀況:胸廓抬高,呼吸音變化,喘鳴音,哮鳴音呼吸頻率:過快或過慢呼吸作功:輔助呼吸肌的使用,胸部凹陷,呻吟,點頭樣呼吸,鼻翼扇動心率,脈搏,皮膚灌注意識水平第九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五休克的主要異常氣道通氣呼吸氧運輸

循環(huán)

灌注

第十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五心輸出量=心率×搏出量不充足代償增加心率增加外周血管阻力可能增加搏出量認(rèn)識呼吸衰竭和休克第十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五快速循環(huán)功能評價心率全身灌注血管搏動皮膚灌注意識水平尿量血壓第十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五快速循環(huán)功能評價皮膚灌注情況四肢溫度毛細(xì)血管再充盈時間（考慮環(huán)境溫度）皮膚顏色紅潤發(fā)花蒼白紫紺第十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五兒童休克的各個階段早期晚期存活立刻死亡死亡臟器功多器官能完整功能衰竭第十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五心肺功能衰竭以下幾方面的功能缺陷通氣氧合灌注導(dǎo)致瀕死前的呼吸心率減慢心跳呼吸驟停第十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五維持生命ABCS維持生命主要功能途徑

目的氣道(airway)通氣呼吸(breathing)氧合循環(huán)(circulation)灌注第十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五兒科高級生命支持（PALS）

是為醫(yī)護(hù)專業(yè)人員提供的一個評估和處理危重病兒的標(biāo)準(zhǔn)方法。PALS目的

是使兒科專業(yè)人員懂得識別小兒心肺驟停的發(fā)生并掌握其預(yù)防、復(fù)蘇措施并穩(wěn)定病情的方法。PALS第十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五心臟停搏一般規(guī)律15秒意識喪失30秒呼吸停止30-60秒瞳孔散大、固定4分糖無氧代謝停止5分腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝停止4-6分腦神經(jīng)元可發(fā)生不可逆病理改變第十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五復(fù)蘇方法

A:AirWay開放氣道BasicLifeB:Breathing人工呼吸

SupportC:Circulation人工循環(huán)即心臟按壓

D:Drugs藥物

E:EKG心電圖監(jiān)測糾正心律紊亂按壓

F:Defibrillation除顫藥物電除顫(BLS)AdvancedLifeSupport(ALS)胸外（閉式）開胸ProlongedLifeSupport(PLS)第十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五兒科高級生命支持的基礎(chǔ)

----基本生命支持（BLS）第二十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五第二十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五小兒BLS以支持或恢復(fù)心跳呼吸驟停病人的有效通氣和循環(huán)。小兒BLS包括確定反應(yīng)性，氣道評價和打開氣道，呼吸評價和人工呼吸，循環(huán)評價和胸外按壓。第二十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五1966年美國發(fā)起舉行全美復(fù)蘇會議，對CPR技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化1974年AHA制定心肺復(fù)蘇指南1975年美國WolfＧreekCPR專家會議推進(jìn)實驗和臨床研究以改進(jìn)CPR的臨床實踐1980年后心肺復(fù)蘇指南多次修訂1992年提出了“生存鏈”概念2000年8月的CPR指南成為國際CPR指南2005年1月的最新CPR指南第二十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五生存鏈第二十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五EearlyAccess1’內(nèi)出車4’內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場EearlyCPRAHA認(rèn)為>20%成人會CPR才有望提高急救成功率EearlyDefibrilation每延誤1’，病人生存率減少7.1%EearlyALS氣管插管支持心臟藥物盡早呼救盡早CPR盡早除顫盡早高級生命支持生存鏈第二十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五刪除檢查脈搏判斷頸動脈搏動有困難，至少35%判斷錯誤,檢查脈搏需一定的時間誤認(rèn)為有脈搏，不胸外按壓和AED（假陰性或Ⅱ類錯誤），失去CPR的寶貴時機(jī)刪除后用更簡便的方法替代，即在10秒內(nèi)只評價呼吸、咳嗽反射或?qū)θ斯ず粑姆磻?yīng)第二十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五胸外按壓與通氣比率胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果。胸部不間斷地按壓可增加生存率在CPR最初數(shù)分鐘僅胸外按壓有效。胸外按壓中斷常與人工通氣（吹氣）有關(guān)實驗證明，當(dāng)呼吸系統(tǒng)無問題時目前采用的15：2（即胸部按壓15次吹氣2次）的方法可造成過度通氣，而過度通氣會引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也未完全松弛，對復(fù)蘇不利胸外按壓與通氣比率由15：2改為15：1或30：2，在小兒特別是嬰幼兒由于有呼吸系統(tǒng)的問題則可以15：2為宜第二十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五除顫強(qiáng)調(diào)只需除顫一次，立即行CPR。原因是除顫浪費時間，中斷了胸外有效按壓。在院前急救AED中，一分鐘內(nèi)使用第一次成功率可達(dá)94%，推薦在院內(nèi)使用AED。雙向波除顫是安全有效的，研究表明較單向波更有效，所用能量低，<200J。AED識別小兒心律紊亂有困難，不可使用。年長兒在無其他除顫儀時可以使用。第二十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五兒科高級生命支持的程序第二十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五緊急氣管插管的主要優(yōu)點1.能迅速建立通暢的氣道2.通過氣管導(dǎo)管直接給氧3.CO2能有效在排出第三十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五緊急氣管插管的主要優(yōu)點4.經(jīng)過氣管途徑給予復(fù)蘇藥物利于心臟盡早復(fù)跳5.進(jìn)行控制性機(jī)械通氣6.過度換氣使PaCO2控制在一定水平減少腦血流達(dá)到降顱壓的效果第三十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五給藥途徑的選擇1.首選靜脈通道2.提倡氣管給藥3.避免心內(nèi)注射給藥4.試用骨內(nèi)插管第三十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五氣管給藥氣管給藥是全身最短的藥物吸收途徑。藥物吸收快，但受藥物在肺部分布的影響。大劑量快速滴注比緩慢多次滴注效果顯著。腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮等能迅速達(dá)到有效血濃度，異丙腎、溴芐胺也可經(jīng)氣管給藥。去甲腎在肺內(nèi)吸收慢，峰濃度太低，不適宜經(jīng)氣管途徑用藥。碳酸氫鈉、鈣劑和糖溶液可產(chǎn)生嚴(yán)重肺損傷，不能經(jīng)氣管用藥。第三十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五氣管給藥氣管給藥的劑量應(yīng)比靜脈大2-2.5倍，用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。將導(dǎo)管放至氣管內(nèi)插管的尖端，停止胸部按壓，藥物溶液迅速沿氣管導(dǎo)管噴入，并快速向肺吹氣幾次使藥液霧化而加快吸收。第三十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五心內(nèi)注射只用于開胸心臟按摩和無其他給藥途徑時可有冠脈撕裂、心臟填塞、氣胸的危險需中斷體外胸部按壓和通氣第三十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五骨內(nèi)通道骨內(nèi)通道于40年代首次提出用于輸注液體、血制品和藥物，包括兒茶酚胺、鈣劑、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、苯妥因、肌松劑、晶（膠）體6歲以下兒童可迅速建立該通道，藥物起效時間和藥物水平與靜脈相似并發(fā)癥〈1%，可見肺微小脂肪和骨髓栓塞、骨髓炎第三十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五腎上腺素大劑量小劑量β2興奮β1興奮α受體興奮心率增快心肌收縮力增強(qiáng)擴(kuò)張周圍血管BV阻力增加血壓上升增加心腦供血腎上腺素為復(fù)蘇首選藥第三十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五腎上腺素（HDE）最佳量提出疑問，“標(biāo)準(zhǔn)”劑量并不按病人體重，1mg源于手術(shù)室作心內(nèi)注射。80年代研究劑量-反應(yīng)曲線，最佳量0.045至0.20mg/kg，才能改善血流動力和復(fù)蘇成功。90年代病例報道和回顧性研究，前瞻隨機(jī)臨床試驗。湖南省兒童醫(yī)院應(yīng)用HDE（0.1mg/kg）前瞻性臨床觀察114例，成功率達(dá)61.49%，而SDE（0.01mg/kg）只有25.58%。第三十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五血管加壓素（Vasopressin,加壓素,ADH

）是一種神經(jīng)受體激素，與血管加壓素受體（V1和V2

）結(jié)合產(chǎn)生作用V1受體分布在血管平滑肌細(xì)胞、肌細(xì)胞和血小板。引起血管收縮，尤以小動脈最為顯著V2受體分布在腎遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)皮細(xì)胞，增加腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對水的通透性，致抗利尿作用心肺復(fù)蘇時機(jī)理:通過興奮V1受體加強(qiáng)內(nèi)源性兒茶酚胺的血管收縮增加外周血管張力，使皮膚、骨骼肌、胃腸道血管收縮，使腦冠脈血流量增加第三十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五血管加壓素（Vasopressin,加壓素,ADH

）心肺復(fù)蘇時其血漿半衰期為5～10分鐘，作用持續(xù)半小時左右，比腎上腺素作用更為持久，兩者聯(lián)用起效快和作用持久，肝內(nèi)代謝，由腎排泄。適應(yīng)于心搏停止、無脈性電活動和電除顫無效的頑固性室顫。心搏驟停時0.8μg/kg靜注，若自主循環(huán)未恢復(fù)，5分鐘重復(fù)一次，亦可用靜脈量的2倍通過氣管內(nèi)滴入。第四十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五其他藥物阿托品異丙腎利多卡因鈣劑堿性藥物納洛酮第四十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五血氣分析在復(fù)蘇時的作用心臟停搏復(fù)蘇過程中，單獨做動脈血氣分析并不能反映組織的酸堿狀態(tài)。呼氣末CO2（ETCO2）和動脈血CO2（PaCO2）無相關(guān)性。動脈血氣并不能表明全身酸堿狀態(tài)。因此常規(guī)測定動脈血氣和混合靜脈血氣并不能指導(dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治。第四十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五亞低溫療法的復(fù)蘇作用心臟驟停復(fù)蘇后使用亞低溫治療。溫度控制在32—34。C（直腸），12—24小時對患者是有益的，但易導(dǎo)致心律失常發(fā)生。方法：靜點30。C生理鹽水，外用降溫毯。第四十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五心肺復(fù)蘇與高血糖心臟驟停復(fù)蘇后血糖升高，可能與腎上腺素應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。有文獻(xiàn)報道危重病人包括心臟停搏后血糖升高與死亡有關(guān)。亞低溫治療可能導(dǎo)致高血糖應(yīng)嚴(yán)密觀察。心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)注意監(jiān)測血糖。小兒心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)避免使用含糖液體，應(yīng)將血糖維持在正常上限，以避免急性低血糖發(fā)生。第四十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五復(fù)蘇后并發(fā)癥癲癇發(fā)作:可造成心臟再次停搏或呼吸停止。要積極控制癲癇發(fā)作，但不能常規(guī)使用抗癲癇藥物預(yù)防。高熱:復(fù)蘇后48小時常有。體溫升高使神經(jīng)損傷危險性增加，增加并發(fā)癥和死亡率，因此降溫對復(fù)蘇病人有益，可行物理或藥物降溫。肺炎:復(fù)蘇后48小時連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑可引起。鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可能對CPR術(shù)后有益，但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建議鎮(zhèn)靜劑應(yīng)間斷使用或12—24小時后停用。第四十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五液體療法目的：恢復(fù)有效循環(huán)和攜氧能力、糾正代謝和酸堿紊亂，治療早期代償性休克，保證心腦灌注，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效應(yīng)用脫水降顱壓藥物和保護(hù)腦功能，采取綜合措施進(jìn)行腦復(fù)蘇。方法：液體復(fù)蘇第四十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五兒科高級生命支持的保障

——兒童緊急醫(yī)療救護(hù)（EMS-C）

第四十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五救護(hù)包括及早發(fā)現(xiàn)問題、院前院內(nèi)搶救、重癥監(jiān)護(hù)和康復(fù)等一系列醫(yī)療過程。及時恰當(dāng)?shù)腅MS-C關(guān)系到兒童的生命和功能恢復(fù)。農(nóng)村和市區(qū)大約10%的EMS服務(wù)對象是14歲以下的兒童，5-14歲以創(chuàng)傷為主，5歲以下為內(nèi)科疾病多見，2歲以下以危重病為主急診室內(nèi)兒科病人多達(dá)30%估計10萬兒童中有240人需要進(jìn)行ICU服務(wù)第四十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五重癥監(jiān)護(hù)(ICU)ALS提高初期穩(wěn)定性加強(qiáng)患兒的監(jiān)護(hù)能明顯改善預(yù)后防止并發(fā)癥腦復(fù)蘇