穩(wěn)定型心絞痛治療策略

穩(wěn)定型心絞痛的治療策略徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科婁明定義不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊動脈粥樣硬化形成內(nèi)膜增厚正常動脈內(nèi)皮功能不全LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.穩(wěn)定型心絞痛是指數(shù)周內(nèi)勞力性心絞痛的發(fā)作誘因、疼痛性質(zhì)、發(fā)作頻率、發(fā)作強度、持續(xù)時間及緩解因素無明顯變化，其病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化斑塊所致的冠狀動脈狹窄，在體力活動或精神應(yīng)激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌急劇而短暫的缺血缺氧，而引起心絞痛發(fā)作●穩(wěn)定型心絞痛在冠心病總?cè)巳褐姓枷喈敶蟮谋壤裥慕g痛反復(fù)發(fā)作影響患者的生活質(zhì)量●部分患者可能進展為急性冠脈事件并伴隨一定的死亡率對于穩(wěn)定型心絞痛患者，治療目標包括：1.延緩動脈粥樣硬化發(fā)展2.減輕心絞痛癥狀發(fā)作3.防止急性冠脈事件發(fā)生并降低總死亡率藥物治療是基礎(chǔ)，毫無疑問！穩(wěn)定型心絞痛患者是否進行積極血管重建治療成為臨床醫(yī)生所共同面對的問題COURAGE研究COURAGE研究入選2287例穩(wěn)定型心絞痛患者，隨機分為優(yōu)化藥物治療聯(lián)合PCI及單純藥物治療兩組隨訪2.5-7.0年后發(fā)現(xiàn)，兩組MACE累計發(fā)生率及生存率均無統(tǒng)計學(xué)差異NEnglJMed.2007Apr12;356(15):1503-16.Epub2007Mar26.COURAGE研究結(jié)果顯示：對于穩(wěn)定型心絞痛患者，在給予優(yōu)化內(nèi)科藥物治療情況下，聯(lián)合早期血管重建（PCI）并不能帶來減少死亡、心肌梗死和其他嚴重心血管不良事件等顯著益處不同的結(jié)論-此外，包括COURAGE研究在內(nèi)的多項證據(jù)顯示：即使血管重建較單純藥物治療并未顯著降低患者死亡率，但其生活質(zhì)量依然得到顯著提高對于穩(wěn)定型心絞痛患者是否進行積極地心血管重建治療，或者說哪些穩(wěn)定型心絞痛患者需要給予血管重建治療？需進行穩(wěn)定型心絞痛的危險分層穩(wěn)定型心絞痛危險分層臨床評估1無創(chuàng)負荷實驗、心室功能2冠脈造影3臨床評估-CCS心絞痛嚴重度分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登一層以上的樓梯受限制日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-200m或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛輕微活動或休息時即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀Ⅳ級Duke活動平板評分Duke評分=運動時間（分)－5×ST段下降（mV）－心絞痛指數(shù)：0：運動中無心絞痛1：運動中有心絞痛,2：因心絞痛需終止運動Duke評分：≧+5分低危，一年病死率0.25%

—10~+4分中危，一年病死率1.25%≦－10分高危，一年病死率5.25%(4×心絞痛指數(shù)）左室功能是長期生存率的預(yù)測因子

LVEF<35%的患者死亡率>3%/年

穩(wěn)定性心絞痛心功能正?；颊?年存活率>93%

心功能減退者則是58%左室功能的危險分層冠脈銹造影錘是重姿要預(yù)孔后的辮預(yù)測鳴指標團最楊簡單披廣泛培應(yīng)用仰的分頓類方夜法為瓶單趕支、個雙支來、三河支病于變或攔左主太干病課變爬C請AS納S(時中國懲人文滅社會稼科學(xué)炊核心姿期刊棋要覽鬼)注椅冊登疲記資垂料顯沈示：晌冠扭狀動心脈正膜?；茧娬叩母?2巾年存郊活率禮91閃%支單支刷病變需74惠%擔雙支章病變短59害%貞三支很病變50躺%左主惠干病啄變預(yù)降后不洲良冠狀沸動脈貪造影綜上大，所怨有穩(wěn)蛾定型墻心絞羅痛患姐者均應(yīng)寒接受意藥物電治療,并進恥行風瓶險評皂估；中高帶危風守險者載，需糕早期喚進行賤冠脈籮造影周檢查岔，必耐要時遣血運哥重建第；低危招風險弱者，稼則應(yīng)叢對臨做床癥暖狀進燦行評耍估；花如方癥狀會控制筍滿意稅，則宴繼續(xù)妄接受脖藥物向治療慮，漢如癥弓狀控彩制不港滿意鴿、心淚絞痛敢頻繁掀發(fā)作慨，則惑要考疤慮在臥藥物涌治療暖基礎(chǔ)頁上聯(lián)濤合血哥運重飯建，筐有效控控制轎心絞童痛癥則狀，躁提高獨生活紅質(zhì)量車。20竟10年ES陜C穩(wěn)定磁型心術(shù)絞痛乓患者糕血管竹重建雕適應(yīng)蓮癥建潤議級別改善預(yù)后緩解癥狀Ⅰ左主干病變狹窄＞50%，且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜0.80，需要血管重建，（證據(jù)水平A）LAD近段病變狹窄＞50%，且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜0.80，需行血管重建，（證據(jù)水平A）2-3支血管病變伴左心室功能減退，且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜0.80，需行血管重建，（證據(jù)水平B）證實存在大面積心肌缺血（＞10%左心室面積），需行血管重建，（證據(jù)水平B）單支供血血管，狹窄＞50%，且存在心肌缺血證據(jù)或FFR＜0.80，需進行血管重建。（證據(jù)水平C）伴有心絞痛癥狀的任何＞50%狹窄病變，且最優(yōu)化藥物治療無效的患者，建議血管重建，（證據(jù)水平A）Ⅱ有呼吸困難/慢性心功能不全等癥狀且大面積心肌缺血（＞10%左心室）由狹窄＞50%的血管供血，建議行血管重建，（證據(jù)水平B）Ⅲ非前降支近段的單支病變，且心肌缺血≤10%，不建議血管重建，（證據(jù)水平A）對于最優(yōu)化藥物治療后無明顯限制性癥狀的患者，不建議行血運重建，（證據(jù)水平C）。穩(wěn)定印性冠賺心病溪的血申運重悄建治辜療具有紫下列譜特征榴的患涼者進緣瑞行血東運重賤建可員以改辦變預(yù)火后：左主鵲干病南變直論徑狹憲窄>糖50繁%（堤ⅠA彩）；超前降魂支近容段狹樂窄≥7沈0%院（Ⅰ糊A）喊；伴平左心她室功眠能減鈔低的日2支鉤或3劇支病嚷變（慨ⅠB侮）；劣大面責積心篇肌缺德血（堡心肌聞核素塵等檢閑測方嚷法證蜂實缺削血面并積大愈于左邀心室柳面積幻玉的1誰0%世、Ⅰ協(xié)B）禾。非罵前降尿支近械段的譯單支披病變搏，且闖缺血遞面積毛小于筐左心架室面墳積1肉0%省者，杯則對詢預(yù)后亭改善斬無助半（Ⅲ幼A）保。具有務(wù)下列之特征檢的患觀者進該行血敬運重雷建可齊以改軍善癥供狀：任何段血管責狹窄修≥7醫(yī)0%嫁伴心飽絞痛棵，且喬優(yōu)化勝藥物袋治療嚼無效夾者（桐ⅠA充）；享有呼亦吸困芽難或磁慢性裝心力悼衰竭猛（C毀HF短）,倒且缺蓮血面普積大欲于左名心室喘的1艦0%綠，或如存活還心肌恢的供夢血由心狹窄炒≥7廢0%允的犯隆罪血標管提舉供者頭（Ⅱ永aB來）；拼優(yōu)化臣藥物設(shè)治療挖下無籠明顯虜限制痕性缺宿血癥罩狀者疊則對鈴改善敘癥狀遣無助漲（Ⅲ帥C）袍。20統(tǒng)12神年中滴國P索CI傾指南然穩(wěn)定傾型心團絞痛慚患者血管勢重建著適應(yīng)春癥國內(nèi)墓外指提南表殊明，揪穩(wěn)定很型心成絞痛長患者芬應(yīng)根輸據(jù)患肚者冠飛狀動秒脈病號變和橡臨床規(guī)特點攝綜合桐評估蔬血運疤重建初對癥棟狀改現(xiàn)善和伐預(yù)后烏的影癥響,防評估干風險鉤和獲殃益，辛合理緞選擇酒適應(yīng)營癥如何翻選擇惕血運駛重建呼方式PC冬I搖or中CA毫BGSY談NT敞AX衣評分米總分成在0粗~8指3分小之間干:窄低分的區(qū)(信0~卡22至分)瓣、中萬分區(qū)瀉(2釘3~疑32表分)況和高牢分區(qū)散（≥地33少分）低分炮區(qū):幕PC墾I與索CA康BG些的效石果相紐奉當中分熔區(qū)：妨單純甲左主仙干病底變患筆者，筍CA邀BG樣與P猜CI衣效果圣仍然挽相當晉，但寄在3枯支病竊變和炮合并婆糖尿社病患柄者中免，C底AB而G優(yōu)殖于P費CI高分彼區(qū)：訂CA賣BG小的M大ACE發(fā)生看率明調(diào)顯低業(yè)于P指CISY購NT削AX零研究20污10俘年E關(guān)SC患/E雕AC塑TS欄穩(wěn)定龍型心興絞痛刷患者再血管端重建理選擇工的建雙議冠狀動脈病變部位適合CABG適合PCI1或2支血管病變-非近段LAD病變ⅡbCⅠC1或2支血管病變-含近段LAD病變ⅠAⅡaB3支血管簡單病變，PCI能完全血管重建，SYNTAX記分≤22ⅠAⅡaB3支血管簡單病變，PCI不能完全重建，SYNTAX記分﹥22ⅠAⅢA左主干（孤立或單支病變，開口病變）ⅠAⅡaB左主干（孤立或單支病變，遠端分叉病變）ⅠAⅡbB左主干+2或3支病變，SYNTAX記分≤32ⅠAⅡbB左主干+2或3支病變，SYNTAX記分＞32ⅠAⅢB不同逮冠脈福病變郊血管捷重建王策略杰選擇20憶12獨年中為國P熄CI阻指南棒穩(wěn)定渣型心采絞痛強患者顧血管淘重建辨選擇冤的建辮議對穩(wěn)淹定性笛冠心怒病P歉CI駛與C慣ABG適應(yīng)騾癥的如推薦穩(wěn)定右型心再絞痛財患者枕心絞秒痛癥省狀可期反復(fù)昨發(fā)作妥，嚴鋤重影開響患豎者生映活質(zhì)愚量，洗隨著模年齡沖增長腹和病譯變進青展，繼心肌揪梗死明和死誕亡危運險也襪是逐場漸增獄加。通過舒無創(chuàng)辭和有除創(chuàng)檢反查對忙患者犧進行催全面損評估冤，綜勸合風仗險和用獲益艘，為磁穩(wěn)定棟型心斗絞痛妄患者