帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療方法

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療方法和藥物選擇奉賢區(qū)中心醫(yī)院皮膚科

水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)和免疫水痘——帶狀皰疹病毒

無免疫的人群

水痘（70%）

隱性感染（30%）

潛伏性帶病毒者

針對vzv細(xì)胞免疫下降帶狀皰疹

VZV感染和免疫誘發(fā)刺激

帶狀皰疹后神經(jīng)痛

美國每年新發(fā)帶狀皰疹（HZ)病例近100萬。HZ隨年齡增長，患病漸增加，60歲患病率5-6.5‰,70歲為8-11‰。60歲以上帶狀皰疹患者PHN發(fā)病約40-50%；70歲以上達(dá)到70%。發(fā)病情況什么叫帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN)？疼痛持續(xù)超過1個月(3-4個月？）；神經(jīng)支配區(qū)域的感覺異常；刀割樣、針刺樣、跳動性等，持續(xù)或陣發(fā)性；其它癥狀，如癢、緊束感、蟻行感、抽動或其他不適感。

PHN疼痛強(qiáng)度的評估視覺模擬量表（VAS)數(shù)字疼痛分級法(NRS)在量表中，評分降低30%在臨床上是很重要的，相當(dāng)于療效種類分級中的“明顯緩解”或“大有改觀”。

描述疼痛量表（VRS-3)0級：無疼痛Ⅰ級(輕度）：雖有疼痛，仍可忍受，能正常生活，睡眠不受影響Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受影響Ⅲ級（嚴(yán)重）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重影響，常被動體位。NNTNNT:thenumberneededtotreat指用某一種藥物治療，使1名患者獲得一定程度的緩解，需要治療的病例數(shù)量。例如：嗎啡控釋釋片使PHN疼痛強(qiáng)度下降50%的NNT是2.7，指需要治療2.7名PHN患者才能使1名患者疼痛強(qiáng)度下降50%。PHN的預(yù)防和治療帶狀皰疹的預(yù)防帶狀皰疹疫苗（Zostavax，Merck）可增強(qiáng)逐漸減弱的VZV特異的細(xì)胞免疫，2006年5月獲得FDA批準(zhǔn)，2006年10月批準(zhǔn)用于60歲以上的老年人，2008年6月推薦廣泛應(yīng)用。一項為期3年共38000名60歲以上老年人的安慰劑對照雙盲試驗發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用疫苗可將帶狀皰疹發(fā)病減少51%，PHN發(fā)病減少67%。PHN藥物選擇和方法口服藥物：三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）、加巴噴丁、普瑞巴林、阿片類鎮(zhèn)痛藥、鹽酸曲馬多等。外用藥物：

利多卡因貼劑、辣椒堿貼劑或乳膏。聯(lián)合治療有創(chuàng)性治療:神經(jīng)阻滯、硬膜外注射、鞘內(nèi)注射等。三環(huán)類抗抑郁藥第一代：甲替沙林

—（ANN2004)第二代：去甲替林去甲丙咪嗪

—(NeuPSIG2007；EFNS2010)

它們止痛作用相當(dāng)，但是第二代副作用比較小，患者易耐受。

三環(huán)灑類抗現(xiàn)抑郁貌藥研究射報告啦：一個20司05年4項共24坊8例PH桌N患者瘋臨床柔研究個的me農(nóng)ta分析蠅發(fā)現(xiàn)的，TC四As使患合者疼史痛強(qiáng)擾度下眨降50歲%的NN蹦T是2.庫64。20滅07年的4項24匙4例患念者臨述床試晌驗NN繪T是2.壘70。一項31例患鳳者交紙叉臨赴床試齊驗比里較了寸阿米全替林游與去僅甲替肺林的蜜療效債，5名患百者使茶用去矛甲替鋤林后灘仍有捏中重西度疼扛痛，扭而使菌用阿塞米替劇林后釘疼痛喝基本罷緩解跑，但憂有4名患算者與蝴前者拆反應(yīng)羅相反御。三環(huán)潔類抗?fàn)恳钟袈邓幾⒁饪崾马椛盒难芗捕尾　耷喙鈲徰?、組尿潴和留等雄患者煎要特橡別謹(jǐn)擦慎。心肌駱缺血舞病史漸的患嫌者使械用去歪甲替士林后瘡，有20阻%病情橋加重辟。使授用前毀，建院議心笑電圖忽檢查孔患者軌心臟兵傳導(dǎo)爪功能防，尤裹其是40歲以頑上患茄者?？赡芸麑?dǎo)致叉自殺勾或猝窮死?？赊淄锌共筐嚪纸德駢核庱樀淖鞔ㄓ茫ㄋ氯缈商O樂定鏟或胍算乙啶浸）。可引拾起老拔年患若者平褲衡失涉調(diào)和臣認(rèn)知招功能叮障礙境。不良餐反應(yīng)迷包括菌鎮(zhèn)靜享、抗涼膽堿虧能作助用（炭如口臥干和各便秘禾）、司體位海性低機(jī)血壓兔和體雷重增之加等暢。抗驚叮厥藥卡馬礙西平奧卡某西平加巴廳噴丁普瑞枯巴林卡馬旋西平治療建三叉住神經(jīng)頌痛和里糖尿鑒病性器神經(jīng)董痛，噴對PH教N(yùn)治療歇研究揀比較根少。嗜睡奏、頭而痛和公共濟(jì)爆失調(diào)料是最考常見猾不良葉反應(yīng)忘。奧卡拼西平主要貨用于燙治療三叉泰神經(jīng)敢痛和結(jié)糖尿廈病性借神經(jīng)即痛。一項脅研究院顯示吵，對磚卡馬恐西平奔和加齡巴噴降丁治神療無梯效的PH特N也有牌明顯雪效果冰。副作喚用較蘿卡馬為西平橋少，到患者累易耐中受。這兩隸種藥樸物均淡未被嚇推薦首用于令治療PH森N。加巴麥噴丁為鈣煮通道α2δ配體剝，抑插制活替性鈣芽離子緊的興范奮串畝聯(lián)起眼作用趁，還如能增留加GA名BA容量考。三項波臨床側(cè)試驗怠共55理9例PH況N患者拜的me短ta分析依顯示擱加巴誘噴丁某治療PH這N的NN矛T是4.畫39。一項刑為期8周的陸多中懂心隨件機(jī)雙爬盲安它慰劑寺對照方試驗伶發(fā)現(xiàn)翅，每逐日90顯0m倆g至36拍00許mg的劑垃量能檔顯著綿降低VA逢S評分甚，而彼安慰兇劑無孕改變?nèi)f。加巴詳噴丁使用刪方法起始攀劑量肥每日90送0m發(fā)g，通厚常第1天30窄0m紅g晚間優(yōu)服，樓第2天30趙0m而g璃bi睬d，第3天30嫂0m匪gti鞭d；然椒后這獨個劑證量維倘持1周，削如果捎未達(dá)廉到療降效，疤則按思照每羽周增鄙加30席0m端g的量洞逐漸儉遞增醫(yī)，直題到最動大劑掘量36描00盈mg。一項炭研究郵比較采了日拔劑量18剃00纖mg與24食00悄mg對PH窯N的療滔效，手發(fā)現(xiàn)苗無明捎顯不蜜同。加巴松噴丁副作豬用包括挎鎮(zhèn)靜貓、頭取昏、欠胃腸同道反讓應(yīng)、證輕微經(jīng)的外晃周水抵腫，燈后兩麗者比讀較少皇見?？赡苊魰雍讨乩蟿倌昊伎痴叩谋静綉B(tài)錫紊亂以、平祖衡失公調(diào)及趴認(rèn)知斯功能考障礙束等問雜題。對于憤腎功只能不域全的秧患者搞，特邪別是引也有互必要出減少牽劑量革。加巴拌噴丁患者橫對該岔藥的洞耐受樂性較良好、御安全最性高全、與傘大多課數(shù)口覆服藥斯物沒秧有明型顯的淡相互朝作用懼。20俊02年5月，F(xiàn)D想A批準(zhǔn)便用于距治療PH沙N。治療PH櫻N的一驗線治煉療藥問物。普瑞速巴林結(jié)構(gòu)企、作茅用機(jī)指制和寺副作落用與添加巴沸噴丁壓相似同。20丈04年12月，F(xiàn)D圣A批準(zhǔn)叮用于患治療PH呼N，也蝴是治喇療PH余N的一懲線藥寬物。起效鈴快，1天見供效，沃可以終每天2次給旋藥，侍最大進(jìn)推薦盼劑量嶄為每糊天60場0m濾g。阿片綿類和惱曲馬制多用于狹治療PH御N常見籠阿片序類包枕括：參羥考恒酮、嗽美沙佩酮和鵲嗎啡闊控釋修釋片束（美鍋施康題定）烘。治療PH慈N療效靈分別含是，岔羥考印酮NN漆T是2.吐5，美晨沙酮唉和嗎臭啡控避釋釋礙片NN崇T是2.轎7。一項碼研究考發(fā)現(xiàn)溉，與誤安慰市劑比輩較曲俱馬多刃對疼享痛和罵生活辰質(zhì)量改的改顫善無喝明顯膊差異匹，其NN簡T是4.班76，但另副作呼用小提，不難易成種癮。阿片油類和脹曲馬撲多20鈔04年的AA疊N指南愁將羥鏡考酮馬和嗎資啡控戲釋片蠶作為墊治療PH讀N的一譽(yù)線藥邁物，考慮模到副概作用趙和濫副用，Ne紫uP障SI綁G20航07和EF孟NS遣20豆10指南員將阿卷片類量和曲凈馬多葡作為PH肢N的二必線藥匠物。一線抓口服燒治療怖藥物三環(huán)述類抗竭抑郁且劑（TC寫As）加巴礙噴丁愿和普徐瑞巴痰林羥考菠酮和菜嗎啡幟控釋雪片——姑P粗HN治療鐘指南肺：AA家N(茫20醫(yī)04舌)Ne愚uP麗SI騙G(2統(tǒng)00惕7)EF脆NS剛(2惡01烏0傲)外用扎藥物5%利多防卡因析貼劑8%辣椒思堿貼簽劑或0.舉07歐5%辣椒回堿乳膠膏5%利多究卡因案貼劑三個券指南之均將5%利多謀卡因崇貼劑杏作為編治療PH泉N的一編線藥撞物。臨床憂試驗嗎顯示餅，應(yīng)乎用5%利多克卡因浙貼劑乞，有40閘-6典0%的患剝者疼畏痛強(qiáng)償度下黨降30溪%以上掘，有26副-3擠6%的患饅者下瀉降50奪%以上夕，取源得了姨比口懸服普腳瑞巴儀林更尚好的嬌效果提。未發(fā)出現(xiàn)有滿全身瞞性和嚇嚴(yán)重斗的不陷良反弱應(yīng)，壇僅發(fā)優(yōu)現(xiàn)局食部反氧應(yīng)和太頭痛富（均心小于2%）。辣椒咳堿8%辣椒醫(yī)堿貼白劑和0.植07革5%辣椒摘堿乳退膏。20疾09年11月，F(xiàn)D胡A批準(zhǔn)林將8%辣椒閘堿貼噸劑用懷于治徒療PH革N。療效秩不如5%利多兩卡因秩貼劑微，被籍指南蔥列為PH璃N二線管治療望藥物面。全身聚不良偶反應(yīng)賠少見旦，但填多達(dá)96抓%的患缺者會吵出