第五章第節(jié)腎小球腎炎

第五章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第四節(jié)腎小球疾病王君俏復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院一、急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)（一）病因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染

最主要病因。前驅(qū)感染多為扁桃體炎、皮膚感染（膿皰瘡）。其他細(xì)菌、病毒和寄生蟲(chóng)感染（二）發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎癥

鏈球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球或原位免疫復(fù)合物種植于腎小球，最終發(fā)生免疫反應(yīng)引起的雙側(cè)腎臟彌漫性炎癥。（三）病理類(lèi)型上皮細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞免疫復(fù)合物中性粒細(xì)胞系膜細(xì)胞

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（四）臨床表現(xiàn)1.好發(fā)人群與起病兒童；男性多于女性。急驟，多發(fā)生于感染后1～3周。2.典型表現(xiàn)（1）尿液改變（2）水腫（3）高血壓（4）腎功能異常3.并發(fā)癥（1）尿液異常尿量減少見(jiàn)于大多數(shù)病人起病時(shí)。

400～700ml/d，1～2周后尿量增加。血尿常為首發(fā)癥狀，幾乎見(jiàn)于所有病人?？蔀槿庋垩?，數(shù)天內(nèi)消失，也可持續(xù)數(shù)周轉(zhuǎn)為鏡下血尿。蛋白尿?yàn)檩p、中度，少數(shù)為大量蛋白尿。（2）水腫常為首發(fā)癥狀。多為晨起眼瞼水腫，可伴有雙下肢水腫，少數(shù)重者可波及全身。（3）高血壓為輕、中度；嚴(yán)重高血壓少見(jiàn)，重者可發(fā)生高血壓腦病。多呈一過(guò)性。在水腫消退后2周內(nèi)降至正常。（4）腎功能異常呈一過(guò)性。表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。極少數(shù)可表現(xiàn)為急性腎衰。3.并發(fā)癥心力衰竭

老年病人多見(jiàn)。在起病后1～2周內(nèi)發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀。高血壓腦病

兒童多見(jiàn)。多在病程早期發(fā)生。急性腎衰

少見(jiàn)，見(jiàn)于急性期臨床表現(xiàn)重者。多可逆。（五）實(shí)驗(yàn)室與其他檢查尿液檢查

幾乎所有病人均有鏡下血尿。尿沉渣：常有白細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型，也可見(jiàn)紅細(xì)胞管型、顆粒管型。尿蛋白：+～++，少數(shù)可有大量蛋白尿。血清抗“O”滴度增高。血清C3及總補(bǔ)體在病初時(shí)下降，8周內(nèi)正常。腎功能檢查可出現(xiàn)一過(guò)性血尿素氮升高。

（六）診斷要點(diǎn)1～3周前鏈球菌感染史。血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查示血清C3下降。病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)者。（七）治療要點(diǎn)治療原則

以休息、對(duì)癥處理為主急性腎衰竭需短期透析積極預(yù)防并發(fā)癥，保護(hù)腎功能治療要點(diǎn)

一般治療對(duì)癥治療控制感染灶透析治療1.一般治療休息

急性期臥床休息，至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓恢復(fù)正常。病情穩(wěn)定后可從事一些輕體力活動(dòng)，但1～2年內(nèi)應(yīng)避免重體力活動(dòng)和勞累。

飲食

限制水鈉攝入，根據(jù)病情予以特殊的治療飲食。（七）治療要點(diǎn)2.對(duì)癥可治療利尿各類(lèi)沒(méi)利尿似劑降壓休息妨、低咽鹽、羊利尿鈣通敢道阻黃滯劑弓、血家管擴(kuò)低張劑（七藍(lán)）治耐療要晃點(diǎn)3.控制江感染挪灶首選置青霉分素治立療。青霉咽素過(guò)飾敏者販改用匆大環(huán)辮內(nèi)酯兵類(lèi)抗怕生素澤。反復(fù)丙發(fā)作竊的慢膜性扁址桃體刻炎，多待病貧情穩(wěn)欄定后遙作扁要桃體餃摘除閑。（七康）治榜療要甜點(diǎn)4.透析殿治療發(fā)生跌急性理腎衰糾有透絨析指洪證者披，及避早給毒予短暈期透纏析治踢療。本病票有自則愈傾轟向，寶一般吊無(wú)需恭長(zhǎng)期罷透析任。（七踢）治蒜療要順點(diǎn)（八躲）常領(lǐng)用護(hù)促理診致斷/問(wèn)題鈴及護(hù)字理措您施1.體液如過(guò)多與腎麗小球俘濾過(guò)惰率下庸降導(dǎo)謀致水你鈉潴留有裙關(guān)。2.有皮猛膚完報(bào)整性朱受損哲的危嶺險(xiǎn)與皮雖膚水持腫、營(yíng)養(yǎng)膀不良芹有關(guān)夸。1.體液打過(guò)多潛的護(hù)漫理措盤(pán)施飲食逃護(hù)理限制泛鈉的波攝入尿量高明顯所減少綁者，批控制呈水和貢鉀的攝入鋼。根據(jù)絮腎功貝能調(diào)凳整蛋孟白質(zhì)津的攝惜入量?jī)?。給予嶼足夠少的熱提量和設(shè)維生信素。休息急性框期絕國(guó)對(duì)臥量床休忽息。1.急性身期每剃天鹽強(qiáng)的攝鑒入量融低于3g。2.水腫瓜消退余、血語(yǔ)壓下意降后橋，可哄由低羨鹽飲叔食逐踢漸轉(zhuǎn)站為正折常飲蘋(píng)食。（九誘）健仰康指見(jiàn)導(dǎo)疾病逢預(yù)防膨指導(dǎo)避免士或減瘡少上窄呼吸溝道感底染及陷皮膚幅感染競(jìng)。及時(shí)算處理鄉(xiāng)豐感染侍和某微些慢鼻性疾掏病，密如扁監(jiān)桃體誓炎。疾病鋼知識(shí)右指導(dǎo)休息丟與活竹動(dòng)恢復(fù)斜需1～2年，伏應(yīng)定肌期隨殺訪(fǎng)。絕大娘多數(shù)揚(yáng)病人銹預(yù)后肝良好曲，患籌有其頌他疾假病的素老年展人預(yù)膚后較沉差。（十竊）預(yù)蹄后二、外急進(jìn)蒸性腎藝小球撓腎炎(r襪ap遵id駝ly屢p扭ro立gr穗es遙si恰ve急g耀lo退me服ru罵lo工ne饑ph途ri壇ti冒s)（一潤(rùn)）病杯因原發(fā)袖性病因厚不明繼發(fā)羞性繼發(fā)草于全要身系棋統(tǒng)疾調(diào)病其他畝類(lèi)型撕原發(fā)民性腎壤小球睬疾病異的轉(zhuǎn)尸化而兆來(lái)（二絡(luò)）發(fā)恨病機(jī)范制與笨免疫攔分型Ⅰ型(抗腎紡小球潤(rùn)基膜掉型)血清皆抗基小膜抗旱體陽(yáng)固性。抗腎持小球踢基膜葛抗體掠與腎惱小球搜基膜撿抗原餃結(jié)合號(hào)，激活賊補(bǔ)體擠而致白病。Ⅱ型(免疫癢復(fù)合笑物型)循環(huán)狼免疫潮復(fù)合蕉物陽(yáng)逼性。Ⅲ型(非體閉液免未疫介忙導(dǎo)型)與腎袖微血待管炎頂有關(guān)趟。血清跨抗中嗚性粒侮細(xì)胞預(yù)胞漿瞞抗體(A仇NC軋A)陽(yáng)性怕。據(jù)血作清AN蓮CA檢測(cè)誼結(jié)果抹可將RP佛GN進(jìn)一耀步分為5型：除上形述3型外Ⅳ型:原I型中AN格CA陽(yáng)性窗者Ⅴ型:原II零I型中AN鈴CA陰性疤者（二灣）發(fā)爹病機(jī)錦制與吩免疫換分型（三億）病然理特尚征新月短體腎右炎腎小群囊腔貢新月曠體形閱成>5頭0%上皮細(xì)胞纖維素單核細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞（四弱）臨維床表角現(xiàn)好發(fā)患年齡與與性逃別I型多攜見(jiàn)于殘青中蘋(píng)年Ⅱ型、Ⅲ型多嘗見(jiàn)于惑中老蕉年男性竄居多起病獸急，屬可有階呼吸夠道前大驅(qū)感梯染。臨床少特征臨床渴特征急性始腎炎通綜合崗征。早期園出現(xiàn)衣進(jìn)行每性少?lài)W尿、桃無(wú)尿材，腎秋功能倆可在數(shù)惜周內(nèi)炊急劇養(yǎng)惡化民并發(fā)餡展至役尿毒逃癥，再常伴中泰度貧鞠血。Ⅱ型常毅伴腎棄病綜梅合征臘。Ⅲ型可抓有系禮統(tǒng)性母血管戀炎的宗表現(xiàn)攤。（四及）臨燦床表維現(xiàn)（五丹）實(shí)粉驗(yàn)室成及其憤他檢酒查尿液渣檢查常為屈肉眼慘血尿關(guān)。鏡下糊：大匠量紅梅細(xì)胞洪、白陸細(xì)胞擴(kuò)和紅跑細(xì)胞摟管型翠。尿蛋皂白：坡陽(yáng)性斬，程臟度+～++碼++不等兩。腎功么能檢內(nèi)查血肌幻玉酐、光血尿煩素氮尤：進(jìn)牲行性尺升高油。內(nèi)生廣肌酐框清除血率：幸進(jìn)行銷(xiāo)性下錦降。免疫鍵學(xué)檢耀查B超檢文查半數(shù)蔬病人露雙側(cè)科腎臟國(guó)增大滴。腎活生組織籮檢查有利棕于確耗診和除明確免病理所類(lèi)型叨。（五教）實(shí)福驗(yàn)室殊及其透他檢法查（六燦）診崖斷要司點(diǎn)急性蹄腎炎娃綜合甲征伴惡腎功恢能急護(hù)劇惡電化病理窮檢查軌為新協(xié)月體煉腎炎排除紅繼發(fā)移性（七煩）治慘療要繼點(diǎn)腎上儉腺皮沿質(zhì)激奴素聯(lián)蓮合細(xì)你胞毒相藥物讓強(qiáng)化宅治療適用椅于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型療猜效較糾差。甲潑才尼龍您沖擊揀加環(huán)擴(kuò)磷酰握胺治陵療。血漿宿置換扁療法主要霉用于Ⅰ型替代斯療法透析腎移靠植對(duì)癥埋治療利尿把、降銀壓、偉抗感愉染（七吐）治漸療要搭點(diǎn)（八災(zāi)）常災(zāi)用護(hù)捆理診圖斷/問(wèn)題左及護(hù)蟲(chóng)理措椅施潛在討并發(fā)竊癥：板急性河腎衰目竭。病情濁監(jiān)測(cè)輸、用趙藥護(hù)醋理體液貨過(guò)多延：與腎練小球廉濾過(guò)真率下案降、棍大劑渣量激動(dòng)素治備療導(dǎo)帽致水染鈉潴脊留有駕關(guān)。（九項(xiàng)）健義康指叫導(dǎo)疾病招預(yù)防翁指導(dǎo)預(yù)防巖和控螺制感旋染，判避免高受涼紋和感知冒戒煙錫，減胞少接項(xiàng)觸某蹲些有爛機(jī)化叛學(xué)溶佳劑、貪碳?xì)浠昊像偽锛膊⌒苤R(shí)便指導(dǎo)避免夾腎損武害、坐保護(hù)勿腎功高能休息閣時(shí)間穗較急微性腎般小球決腎炎愧更長(zhǎng)用藥職指導(dǎo)切與病耽情監(jiān)疤測(cè)服從渠診療哈計(jì)劃注意頌定期郵隨訪(fǎng)嗚，防朋止疾渣病惡暴化（十血）預(yù)鍬后預(yù)后抗取決過(guò)于及辨時(shí)的鞭診斷縫、盡它早和貫合理蒙的治攻療。早期光合理獎(jiǎng)治療豪可使觸部分源病人耗病情員得到寺緩解堆。遠(yuǎn)期仙轉(zhuǎn)歸禍多數(shù)鍋逐漸妨轉(zhuǎn)為鳳慢性油并發(fā)贏展為牢慢性妻腎衰忘竭，究部分卻長(zhǎng)期運(yùn)維持杯緩解麻，少境數(shù)復(fù)姻發(fā)。老年袍病人革的預(yù)花后較牽差。預(yù)后晉與疾掛病類(lèi)萬(wàn)型有鉤關(guān)：Ⅰ型預(yù)攏后差約，Ⅱ型和Ⅲ型預(yù)緩后較忽好。三、請(qǐng)慢性郵腎小忽球腎攝炎（ch毫ro陡ni鴿c蜂gl鑰om跪er逝ul晚on準(zhǔn)ep愈hr詳it煤is）（一謀）病約因大多捐數(shù)病貞因不營(yíng)明。少數(shù)頃由急埋性腎擴(kuò)炎直服接遷離延或再臨床倆痊愈棕后若呼干年蠅再發(fā)信而來(lái)淡。（二賄）發(fā)耽病機(jī)震制免疫株介導(dǎo)帳性炎值癥原發(fā)撞病的藝免疫劃介導(dǎo)出性炎態(tài)癥導(dǎo)浪致持廊續(xù)性鄭進(jìn)行越性腎實(shí)謎質(zhì)受跡損。非免刷疫非塊炎癥公因素高血靠壓引蠶起腎磨小動(dòng)錘脈硬壞化性掏損傷亦。高灌勞注、喚高壓暖力和寄高濾箱過(guò)，撞促使哪腎小村球硬滑化。長(zhǎng)期宇大量壞蛋白但尿?qū)侣苄該p射傷。脂質(zhì)噸代謝妙異常娛引起射腎小粱血管蓮和腎補(bǔ)小球萍硬化云。（三黨）病窮理類(lèi)愁型系膜驚增生獅性腎鋸炎、恭系膜龍毛細(xì)落血管承性腎伍炎、以膜性架腎病工、局桶灶節(jié)原段性慈腎小途球硬委化最終夸進(jìn)展魯成硬朋化性灘腎小籌球腎綠炎腎小鐘球硬躁化伴執(zhí)相應(yīng)寺腎單咸位腎只小管閱萎縮米、間若質(zhì)纖怨維化（四角）臨赤床表寸現(xiàn)以青湊、中頌?zāi)隇椴敝鳎瑪z男性框多見(jiàn)大多丑起病詞隱匿臨床拾表現(xiàn)仗特點(diǎn)多樣認(rèn)性基本民臨床下表現(xiàn)不同趴程度揉腎功素能減農(nóng)退病情圓進(jìn)展桐過(guò)程蜜及其阿影響亦因素基本祥臨床倉(cāng)表現(xiàn)蛋白擺尿必有磨臨床萬(wàn)表現(xiàn)敬，多香輕度愈。血尿多為壘鏡下賴(lài)血尿蝕，還乎可有海不同標(biāo)程度日管型創(chuàng)尿。水腫可有后可無(wú)青，一股般不嶄嚴(yán)重高血酸壓可無(wú)佛或輕案度升掛高，賭部分叢持續(xù)吸性中云等以桑上升傘高。病情喂進(jìn)展特過(guò)程瞇及其針影響的因素病情痛進(jìn)展穴速度主要濾與病權(quán)理類(lèi)兔型有結(jié)關(guān)。病情略進(jìn)展責(zé)過(guò)程緩慢湯發(fā)展籠。在某倚些因元素作狠用下短可較睛快進(jìn)輪展。影響局病情繡進(jìn)展陽(yáng)的因桶素感染兄、勞緞累、冰妊娠網(wǎng)、應(yīng)臥用腎天毒性挽藥物既、預(yù)印防接假種以膏及高晃蛋白陳、高拔脂或奮高磷表飲食奴。（五蔑）實(shí)旱驗(yàn)室沉及其甘他檢耳查尿液學(xué)檢查多數(shù)紛尿蛋奇白+～++銀+。鏡下員可見(jiàn)楊多形器性紅新細(xì)胞純，可肅有紅還細(xì)胞壺管型卡。血常分規(guī)檢秘查早期矩多正中常或論輕度辨貧血修。晚期衫紅細(xì)接胞計(jì)帽數(shù)和煎血紅做蛋白磨明顯撕下降魯。腎功秩能檢監(jiān)查晚期貴血肌怒酐和該血尿燥素氮籃增高崗，內(nèi)讓生肌競(jìng)酐清漂除率廢下降睬。B超檢漿查晚期朽雙腎叛縮小嫩，腎爭(zhēng)皮質(zhì)糟變薄盡。（六尚）診淺斷要圣點(diǎn)尿檢撇異常傳、水非腫、初高血玻壓達(dá)追一年錘以上未，無(wú)走論有踐無(wú)腎必功能針異常堵均應(yīng)街考慮少本病顫。除外棗腎盂滔腎炎直、繼詠發(fā)性棋腎炎莖。（七膛）治委療要虜點(diǎn)治療崇原則防止流或延紫緩腎棗功能錫惡化醋，改琴善或盆緩解換臨床佩癥狀澆，防辯治嚴(yán)軟重并礎(chǔ)發(fā)癥洋。治療沫要點(diǎn)1.優(yōu)質(zhì)痛低蛋緩白飲形食2.降壓攪治療3.應(yīng)用辣血小將板解君聚藥4.防治航引起自腎損跳害的刪各種販原因1.優(yōu)質(zhì)然低蛋撲白飲飾食原則撇：給童予優(yōu)嗓質(zhì)低別蛋白暮、低秤磷飲殊食。目的屆：減輕坊腎小螞球毛丹細(xì)血?jiǎng)?wù)管高不灌注魔、高趣壓力策和高胃濾過(guò)震狀態(tài)雪，延頃緩腎炸小球撤硬化役和腎產(chǎn)功能書(shū)減退誤。低蛋礙白飲萄食時(shí)此，可雞使用祥必需糖氨基臨酸或α-酮酸恒。2.降壓筍治療為控峽制病蘭情惡水化的掘重要撕措施斧。血壓倍控制條理想串水平尿蛋從白≥1g副/d者，儲(chǔ)控制哨在12掘5/榨75螺mm役Hg以下尿蛋相白＜1g鐵/d者，丈控制昌在13馳0/縣80得mm紹Hg以下低鹽預(yù)飲食降壓呼藥物首選殲藥：AC蜜EI、AR克B4.防治罩引起談腎損夾害的核各種疑原因預(yù)防怖與治記療各蹤