2019AHA心肺復(fù)蘇指南

2019AHA心肺復(fù)蘇指南浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診中心梁忠炎2019AHA心肺復(fù)蘇指南AnnualDeathsfrom

CardiovascularDisease(U.S.)

AllOtherCardiovascular590,000TotalDeaths=940,000SuddenCardiacArrest350,0002019AHA心肺復(fù)蘇指南院前死亡率近70%350000

猝死病人100000

嘗試做

CPR40000

到達(dá)醫(yī)院病人20000

活著出醫(yī)院

12000

沒有或很少有后遺癥2019AHA心肺復(fù)蘇指南復(fù)蘇的發(fā)展歷程2019AHA心肺復(fù)蘇指南復(fù)蘇=通氣（圣經(jīng)時代）Isis使用口對口通氣復(fù)蘇丈夫的故事（古埃及）Elijah復(fù)蘇小孩的故事:Elijah將自己壓在小孩身上三次后使孩子蘇醒過來2019AHA心肺復(fù)蘇指南復(fù)蘇=通氣+按壓（18世紀(jì)）馬背復(fù)蘇:受難者俯趴在馬背上，在馬跑動時，受難者的胸部得到周期性的按壓2019AHA心肺復(fù)蘇指南復(fù)蘇=通氣+按壓（18世紀(jì)）1858年，匈牙利人JanosBalassa胸外按壓復(fù)蘇了一名因結(jié)核喉水腫而窒息的18歲女性患者1883年，德國人FranzKoenig在他的外科教科書首次描述了胸外按壓2019AHA心肺復(fù)蘇指南電除顫時代

（1960s之前）1899年，Prevost和Battelli發(fā)現(xiàn)低電壓的交流電可誘發(fā)室顫，而高電壓的交流電能終止室顫1940年，Wiggers用動物實驗證實交流電能除顫有效1947年，ClaudeBeck成功的在病人身上進行了除顫1962年，Lown等證實直流電比交流電除顫更安全2019AHA心肺復(fù)蘇指南現(xiàn)代心肺復(fù)蘇

（1960s以后）Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude建立了心肺復(fù)蘇的假說：“胸外按壓不僅能夠產(chǎn)生血壓而且有助于血流的恢復(fù)和最終恢復(fù)自主循環(huán)”1960年他們明確宣布心肺復(fù)蘇的措施包括通氣、胸外按壓和電除顫2019AHA心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇發(fā)展史1960年：Ｗ.Kouwenhoven發(fā)表了第一篇有關(guān)閉式心臟按壓的文章1966年：第一次全美復(fù)蘇大會2000年：第一屆國際CPR會議2019年指南2019AHA心肺復(fù)蘇指南心肺腦復(fù)蘇目的：防止突然、意外的死亡，而不是延長無意義的生命，復(fù)蘇的成功最終必須達(dá)到恢復(fù)智能，復(fù)蘇效果很大程度上取決于神經(jīng)功能的恢復(fù)2019AHA心肺復(fù)蘇指南機體耐受缺氧時間大腦細(xì)胞耐缺氧時間4～6min若臨床死亡始于心跳先停，則3秒鐘出現(xiàn)頭暈；10～20秒意識傷失（暈厥或抽搐）；30～45秒呼吸停止，大小便失禁；45秒瞳孔散大、光反消失；＞4分鐘出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；＞8分鐘心肌細(xì)胞不可逆損害

2019AHA心肺復(fù)蘇指南機體耐受缺氧時間臨床死亡始于呼吸先停，則2min分鐘瞳孔完全散大，8～10分鐘心跳停止。若能在2～4min內(nèi)恢復(fù)呼吸可避免心跳停止。2019AHA心肺復(fù)蘇指南心跳呼吸驟停的判斷意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài)大動脈搏動消失呼吸停止或抽搐樣呼吸心電圖表現(xiàn)（室顫、心電-機械分離、心室停搏）瞳孔散大固定2019AHA心肺復(fù)蘇指南心跳驟停表現(xiàn)心跳驟停心電圖表現(xiàn)1、室顫：心室發(fā)生極不規(guī)則的快速而不協(xié)調(diào)的蠕動。心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以大小不等，形態(tài)各異的顫動波，頻率為200～400次/分，可分為細(xì)顫和粗顫。細(xì)顫：張力低、蠕動幅度小。心電圖呈不規(guī)則的鋸齒狀小波。粗顫：張力強、幅度大。有人把摸不到大動脈搏動的室性心動過速也歸入粗顫。心源性猝死中70％為室顫。2019AHA心肺復(fù)蘇指南室顫2019AHA心肺復(fù)蘇指南心電－機械分離2.心肌仍有電活動（低幅的心室復(fù)合波），但心臟無有效機械收縮。心電圖上有間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波，頻率多為20～30次/分。2019AHA心肺復(fù)蘇指南心室停頓心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無任何動作，心電圖呈一直線，偶見P波。2019AHA心肺復(fù)蘇指南心搏呼吸驟停的原因呼吸驟停溺水、觸電、窒息、雷擊、外傷、煙霧吸入、藥物過量、腦卒中、會厭炎、以及各種原因引起的昏迷、麻醉和手術(shù)中的意外事故等心跳驟停急性冠狀動脈供血不足、急性心肌梗死、急性心肌炎、各種心律失常等2019AHA心肺復(fù)蘇指南提高復(fù)蘇成功率

時間就是生命關(guān)鍵：現(xiàn)場CPR措施：加強CPR的普及培訓(xùn)，先進國家>10%，美國每年>2000萬人次2019AHA心肺復(fù)蘇指南生存鏈2019AHA心肺復(fù)蘇指南盡早開始

——生存的第一環(huán)節(jié)是指將接受過培訓(xùn)的人員和適當(dāng)?shù)难b備迅速地帶到受難者身邊包括循環(huán)衰竭的識別、決定呼叫、呼叫和派送公眾良好的教育和有效的急診通訊系統(tǒng)可以強化這一環(huán)節(jié)2019AHA心肺復(fù)蘇指南盡早心肺復(fù)蘇

——重要的第二環(huán)節(jié)旁觀者心肺復(fù)蘇（bystanderCPR）可以使室顫患者心臟有效挽救的時間延長10－12分鐘在基本救助人員（包括警察、保安人員、消防隊員等）到達(dá)之前，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇足以維持生命基礎(chǔ)生命支持是通向除顫的橋梁2019AHA心肺復(fù)蘇指南盡早除顫

——最關(guān)鍵的第三環(huán)節(jié)自動體外除顫器的出現(xiàn)使得非專業(yè)人員能安全地除顫基本救助人員（包括警察、保安人員、消防隊員等）要比EMS的一線人員提前數(shù)分鐘到達(dá)現(xiàn)場為了縮短開始除顫的時間，應(yīng)該是基本救助人員而不應(yīng)該是醫(yī)護人員開始除顫2019AHA心肺復(fù)蘇指南盡早的高級生命支持

——最后的一個環(huán)節(jié)訓(xùn)練有素和裝備齊全的工作小組在救護車或其他交通工具上進行盡早的干預(yù)治療工作小組成員包括：醫(yī)生、護士、其他衛(wèi)生人員以及接受過培訓(xùn)的院前急救人員2019AHA心肺復(fù)蘇指南盡早除顫

2019AHA心肺復(fù)蘇指南基礎(chǔ)生命支持ＢＬＳ步驟1-檢查患者反應(yīng)拍打患者肩部，并對其大聲呼喊“你怎么樣??？”，如果患者有反應(yīng)，但受傷或需要醫(yī)療救助，急救者需離開患者撥打急救電話。然后盡快回到患者身邊對其再次檢查。2019AHA心肺復(fù)蘇指南基礎(chǔ)生命支持ＢＬＳ步驟2-啟動院前急救系統(tǒng)（EMS）如果患者沒有反應(yīng)，如無活動或?qū)Υ碳o反應(yīng)，在撥打120后，立即回到患者身邊進行CPR；如有可能，進行除顫（AED）；如有多名急救者，可分頭進行；如是淹溺者或窒息性驟?；颊撸瑢I(yè)救護者應(yīng)先進行5個周期（約2分鐘）的CPR，然后再撥打120。2019AHA心肺復(fù)蘇指南基礎(chǔ)生命支持ＢＬＳ步驟3–打開氣道檢查呼吸

開始CPR前，應(yīng)將患者平放于硬質(zhì)的平面上，仰臥。如為專業(yè)救護者，當(dāng)沒有證據(jù)表明患者有頭或頸部受傷時，用仰頭舉頦法打開氣道；如懷疑頸髓損傷，則用雙手推舉下頜法和人工脊髓制動。非專業(yè)救護者一律使用仰頭舉頦法。打開氣道后，通過觀察、聽和感覺評估患者是否存在呼吸。對專業(yè)救護者，如10秒內(nèi)不能檢測到呼吸，則對其進行2次吹氣；非專業(yè)救護者則立即開始胸部按壓。2019AHA心肺復(fù)蘇指南基礎(chǔ)生命支持

清除呼吸清道異物：調(diào)整頭部位置手拳沖擊法手指清除法環(huán)甲膜穿刺直接喉鏡檢查2019AHA心肺復(fù)蘇指南

2019AHA心肺復(fù)蘇指南仰頭舉頦法2019AHA心肺復(fù)蘇指南雙手推舉下頜法2019AHA心肺復(fù)蘇指南基本生命支持如沒有呼吸：給予2次呼吸，每次吹氣用時大于1秒，給予足夠能使胸廓抬起的潮氣量（較低的潮氣量，大約為6-7ml/kg，約500-600ml），頻率每分鐘10-12次（每5-6秒鐘一次），不愿意或不會進行人工呼吸，那么開始胸外按壓

2019AHA心肺復(fù)蘇指南基礎(chǔ)生命支持ＢＬＳ用氣管插管或氣食管聯(lián)合插管后，2人CPR的吹氣頻率為8~10次/分鐘，不需考慮通氣與按壓同步，通氣時胸部按壓不要暫停。2019AHA心肺復(fù)蘇指南

2019AHA心肺復(fù)蘇指南

2019AHA心肺復(fù)蘇指南

2019AHA心肺復(fù)蘇指南基本生命支持1、檢查脈搏（﹤10秒，限專業(yè)人員），若10秒后仍無法確定有無脈搏，應(yīng)開始胸外按壓2019AHA心肺復(fù)蘇指南基本生命支持人工循環(huán)：正確實施的按壓可產(chǎn)生60-80mmHg的動脈收縮壓，使心肌和腦獲得基本氧供。如果有兩名或更多的救助者，盡量每2分鐘更換按壓者（或在5個比例為30:2的按壓與人工呼吸周期后），以保證按壓的質(zhì)量，理想狀態(tài)下每次更換在5秒鐘內(nèi)完成

2019AHA心肺復(fù)蘇指南機制機制傳統(tǒng)觀念認(rèn)為在ECC的按壓期中，胸骨下陷，心臟的左、右心室被擠壓在胸骨與脊柱之間，心室內(nèi)壓增高，瓣膜關(guān)閉，血液被分別驅(qū)入主動脈和肺動脈，并驅(qū)動其中的血液，猶如正常心搏的收縮期，形成體循環(huán)和肺循環(huán)；胸骨按壓一旦放松，支撐胸骨的肋骨反彈，左、右心室內(nèi)壓降低并得到重新充盈（成為貯血庫），相當(dāng)于正常心臟的舒張期，此即“心泵機制”。2019AHA心肺復(fù)蘇指南胸泵機制20世紀(jì)70年代末和80年代初研究發(fā)現(xiàn)ECC形成體循環(huán)和肺循環(huán)的動力來自胸腔內(nèi)壓均勻性間斷升高，各心腔和血管普遍受壓而使血壓隨之增高，與胸外動、靜脈的壓差增大，形成體循環(huán)收縮壓和血流，同時肺內(nèi)的血量被動地擠至左心，經(jīng)主動脈補充到體循環(huán)中；胸骨受壓停止，胸內(nèi)壓降低，受壓縮小的心腔和血管重新充盈，肺血管床成為貯血庫，此即“胸泵機制”。2019AHA心肺復(fù)蘇指南基本生命支持按壓部位:胸骨下半段，即胸部正中、兩乳頭之間按壓頻率：100次/分，按壓深度：大約4-5cm，每次按壓后允許胸廓完全放松，使按壓和放松的時間大致相等，盡可能減少對胸外按壓的干擾與中斷。按壓與通氣比率：30：22019AHA心肺復(fù)蘇指南基礎(chǔ)生命支持

搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，以髖關(guān)節(jié)為支點垂直向下按壓，壓下后即放開，但雙手不應(yīng)離開離開胸壁，使胸骨自行彈回原位。按壓與放開時間盡量相等。2019AHA心肺復(fù)蘇指南ConventionalPrecordialCompression2019AHA心肺復(fù)蘇指南2019AHA心肺復(fù)蘇指南基礎(chǔ)生命支持ＢＬＳ除顫所有BLS急救人員均應(yīng)接受除顫培訓(xùn)，因為無外傷的心搏驟?；颊咦畛Ｒ姷男穆蔀槭翌潱╒F）。對于這些患者，如果在癥狀發(fā)生的3~5分鐘內(nèi)，立即給予除顫，其生存率最高。2019AHA心肺復(fù)蘇指南EarlyDefibrillationImprovesSurvivalEarlyDefibrillationImprovesSurvival100100808060604040202000SurvivalRate(percent)TimetoDefibrillation(minutes)0051015205101520Survivalreducedby10%perminuteICCM,WT,11/20002019AHA心肺復(fù)蘇指南除顫成人心臟驟停最常見的原因是室顫和無脈性室速，大多數(shù)最后獲得生存的也是這一組病人基礎(chǔ)生命支持和除顫是唯一的改善患者長期存活的方法室顫是一種可治的心律失常，但是隨著時間的延長除顫的成功率逐漸降低除顫時間院內(nèi)<3分鐘，院外<5分鐘2019AHA心肺復(fù)蘇指南除顫每延遲1分鐘成功率下降10%（前10分鐘內(nèi)）02040608010012345678910minutes

toshock%survival

rate2019AHA心肺復(fù)蘇指南除顫方法目前最常用的除顫方法是經(jīng)胸壁除顫雙相波除顫可以減少成功除顫所需的能量自動雙相波除顫正在接受評價，似乎能增加單次除顫的功效2019AHA心肺復(fù)蘇指南電極的位置保證電極間能有最大電流通過兩電極間不能有導(dǎo)電糊2019AHA心肺復(fù)蘇指南除顫部位2019AHA心肺復(fù)蘇指南單相波除顫單相波除顫：除顫電流向一個方向流動單相波除顫時，能量選擇建議360J/次反復(fù)除顫后胸壁阻抗下降，相同的除顫能量可產(chǎn)生更高的電流2019AHA心肺復(fù)蘇指南雙相波除顫雙相波除顫：除顫時電流向正反兩個方向流動150J雙相波除顫可以獲得200J單相波除顫臨床效果可減少對心肌損害雙相波除顫在能量≤200J是安全有效的2019AHA心肺復(fù)蘇指南除顫功率選擇

單相(200J→360J)雙相(150J→200J)2019AHA心肺復(fù)蘇指南除顫除顫時兒童能量選擇建議：單相和雙相波均為：初次2J/kg，隨后建議用2-4J/kg2019AHA心肺復(fù)蘇指南除顫注意事項Don’tTouchPatientDuringAnalysis!2019AHA心肺復(fù)蘇指南除顫除顫指征如出現(xiàn)室顫，3次除顫后，循環(huán)體征仍未恢復(fù)，立即實施1分鐘的CPR，若心律仍為室顫，再行1組3次的電除顫，然后再行1分鐘CPR，并立即檢查循環(huán)體征，直至儀器出現(xiàn)“無除顫指征”信息或?qū)嵤└呒壣С郑ˋLS）。不要在1組3次除顫過程中檢查循環(huán)情況。2019AHA心肺復(fù)蘇指南除顫自動體外除顫和公眾啟動除顫自動體外除顫（AED）使復(fù)蘇成功率提高了2~3倍，非專業(yè)救護者30分鐘就可學(xué)會。AED適用于無反應(yīng)、無呼吸和無循環(huán)體征（包括室上速、室速和室顫）的患者。公眾啟動除顫（PAD）要求受過訓(xùn)練的急救人員（警察、消防員等），在5分鐘內(nèi)使用就近預(yù)先準(zhǔn)備的AED對心搏驟?；颊邔嵤╇姄舫?，可使院前急救生存率明顯提高（49%）。2019AHA心肺復(fù)蘇指南訓(xùn)練－單人心肺復(fù)蘇步驟（1）判斷意識，有無反應(yīng)（1）呼救、啟動EMS、獲得AED（2）患者仰臥位、放在地上或硬板上開放氣道、檢查呼吸（3）沒有呼吸、吹氣2次，使胸廓起伏（4）沒有反應(yīng)，檢查頸動脈搏動，能確定？（5）2019AHA心肺復(fù)蘇指南單人心肺復(fù)蘇步驟（2）有脈搏，可僅作人工呼吸，每5~6秒吹氣1次，每隔2分鐘檢查1次脈搏（5a）無脈搏，立即在正確定位下作胸外按壓每做30次按壓，2次通氣，反復(fù)進行，直到AED到達(dá)/專業(yè)救護者趕來，按壓頻率100次/分，減少干擾（6）除顫器到達(dá)，檢查心律，除顫？（7、8）除顫1次，立即CPR，5個周期（9）不除顫，CPR，5個周期，后每5個周期檢查1次心律，直至專業(yè)救護者接手或患者恢復(fù)意識（10）2019AHA心肺復(fù)蘇指南雙人心肺復(fù)蘇步驟有脈搏，可僅作人工呼吸，每分鐘10-12次無脈搏，立即在正確定位下作胸外按壓每做30次按壓，行2次通氣，反復(fù)進行，直到協(xié)助者趕來，按壓頻率100次/分，不需被通氣打段，通氣頻率8~10次/分兩人配合默契，吹氣盡可能在胸外按壓的松弛時間內(nèi)完成如不除顫，立即開始CPR，每5個周期檢查1次心律，直至專業(yè)救護者接手2019AHA心肺復(fù)蘇指南蘇醒安妮2019AHA心肺復(fù)蘇指南模型反饋2019AHA心肺復(fù)蘇指南氣道管理和呼吸支持（如氣管插管）血管活性藥物（如腎上腺素）抗心律失常超低溫療法高級生命支持AＬＳ2019AHA心肺復(fù)蘇指南高級生命支持

1、通氣支持：1）

開放氣道：口咽通氣管，鼻咽通氣管，環(huán)甲膜穿刺，加壓面罩給氧，氣管插管（男病人口插管距門齒22～24cm，女病人21～23cm）等。

2、100％氧供：有二人進行CPR，每分鐘通氣8至10次。3、機械通氣2019AHA心肺復(fù)蘇指南開放氣道

2019AHA心肺復(fù)蘇指南氣管內(nèi)插管2019AHA心肺復(fù)蘇指南氣管食管聯(lián)合插管2019AHA心肺復(fù)蘇指南氣管食管聯(lián)合插管2019AHA心肺復(fù)蘇指南高級生命支持

循環(huán)支持

1）機械輔助胸外心臟按壓

2）開胸心臟按壓持續(xù)胸外按壓能增加冠脈的灌流，一旦病人有氣道保護，通氣就不需與胸腔按壓同步2019AHA心肺復(fù)蘇指南高級生命支持

給藥途徑:1）靜脈給藥a)

外周靜脈給藥：應(yīng)建立上肢肘部以上大靜脈。因外周靜脈通道建立時不會中斷CPR，故較多采用。b)

中心靜脈給藥2）氣管內(nèi)給藥：如腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮、血管加壓素。一般氣管內(nèi)給藥量為靜脈給藥量的2-2.5倍，應(yīng)用注射用水或生理鹽水稀釋至5-10ml。3）骨髓腔給藥2019AHA心肺復(fù)蘇指南高級生命支持藥物：心臟驟停時，基礎(chǔ)CPR和早期除顫最為重要，藥物的使用其次腎上腺素、異丙腎上腺素、胺碘酮、多巴胺、阿拉明、垂體后葉素、碳酸氫鈉、極化液等2019AHA心肺復(fù)蘇指南復(fù)蘇后處理1、腦復(fù)蘇2、維持循環(huán)功能3、維持呼吸功能4、糾正電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)5、防治腎功能衰竭6、積極治療原發(fā)病2019AHA心肺復(fù)蘇指南超低溫復(fù)蘇療法2019AHA心肺復(fù)蘇指南Inpatientswhohavebeensuccessfullyresuscitatedaftercardiacarrestduetoventricularfibrillation,therapeuticmildhypothermiaincreasedtherateofafavorableneurologicoutcomeandreducedmortality.2019AHA心肺復(fù)蘇指南Ourpreliminaryobservationssuggestthattreatmentwithmoderatehypothermiaappearstoimproveoutcomesinpatientswithcomaafterresuscitationfromout-of-hospitalcardiacarrest.

NEngJMed2019;346:557-632019AHA心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇有效和終止的指標(biāo)有效頸動脈搏動面色（口唇）瞳孔神志終止腦死亡經(jīng)過30分鐘CPR及ALS等搶救后心臟仍無反應(yīng)常溫下心臟停搏30分鐘以上，且未給予CPR搶救者2019AHA心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇失敗的原因現(xiàn)場搶救不及時，運送途中缺乏有效的CPRCPR技術(shù)不規(guī)范，未達(dá)到預(yù)期的效果患者氣道有堵塞患者有氣胸、心包大量積液患者心臟原安裝有人工瓣膜或胸外按壓打不開人工瓣膜患者胸廓明顯畸形2019AHA心肺復(fù)蘇指南2019AHA心肺復(fù)蘇指南要點（1）打開氣道并檢查呼吸，如果沒有呼吸，就進行2次通氣每次通氣都應(yīng)在1秒內(nèi)完成，并引起可看到的胸廓起伏進行胸外按壓，按壓與呼吸的比例為30：2如果在室顫發(fā)生的最初5秒內(nèi)進行除顫，并在除顫后進行CPR，將使復(fù)蘇成功率成倍提高CPR可將電擊后出現(xiàn)的無脈電活動轉(zhuǎn)復(fù)為有灌注的節(jié)律指南在允許的范圍內(nèi)，盡量簡化CPR步驟。對非專業(yè)人員，嬰兒、兒童和成人按壓通氣比例都相同，在兒童和成人中，使用相同的按壓技術(shù)2019AHA心肺復(fù)蘇指南2019AHA心肺復(fù)蘇指南要點（2）指南強調(diào)了CPR培訓(xùn)的重要性。成功的CPR必須從意外發(fā)生的即刻起就進行。通常只有1/3或更少的心跳驟停者能獲得旁觀者CPR。即使專業(yè)人員，其CPR也往往不標(biāo)準(zhǔn)，如過度通氣，導(dǎo)致心輸出量下降；胸外按壓常被打斷，導(dǎo)致冠脈灌注壓下降，使患者預(yù)后不良；胸外按壓過慢和過淺等。對于有些人指出口對口人工呼吸可能傳染疾病，指南強調(diào)，研究表明感染傳播的機會非常低。可推薦使用隔離裝置進行通氣。并對那些不愿做的旁觀者，建議首先呼救，并只進行胸外按壓。2019AHA心肺復(fù)蘇指南2019AHA心肺復(fù)蘇指南要點（3）指南描述了有效CPR的特點，按壓有力、迅速，每次按壓后使胸廓充分復(fù)位，盡量保持按壓的連續(xù)性。急診醫(yī)療小組（METs）對于提高CPR的質(zhì)量和水平是一種有效方法。METs中有接受過特殊訓(xùn)練的醫(yī)生和護士，小組在任何時間都處于待命狀態(tài)，通過特定的程序可啟動METs。2019AHA心肺復(fù)蘇指南2019AHA心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇指南對室顫或室速所致心跳驟停時

抗心律失常藥物的應(yīng)用2019（新）：電擊2-3次且進行CPR合并使用血管加壓素后，若室顫或無脈性室速仍持續(xù)存在，考慮使用抗心律失常藥物如胺碘酮。如果沒有胺碘酮，也可以考慮使用利多卡因。2000（舊）：如果電擊和使用血管加壓素后仍有室顫/室速，考慮使用抗心律失常藥物：胺碘酮（ClassIIb)和利多卡因(ClassIndeterminate)。原因：有更多的證據(jù)表明胺碘酮有效而沒有新的證據(jù)證明利多卡因的效果。2019AHA心肺復(fù)蘇指南無脈性心臟停搏ACLS流程2019（新）：ACLS流程有一個綠色的核心框強調(diào)高質(zhì)量的CPR，即連續(xù)不斷的CPR循環(huán)（5個循環(huán)或2分鐘）。在電擊后應(yīng)立即繼續(xù)CPR，電擊后不檢查心律和脈搏，5個循環(huán)（大約2分鐘）后再檢查心律。復(fù)蘇者應(yīng)盡量減少因建立高級氣道或血管通路而中斷胸外按壓的時間。2000（舊）：室顫/無脈性室速的急救是以CPR1分鐘為間隔的，結(jié)果是胸外按壓被頻繁的中斷。原因：臨床研究表明在CPR時有24-49%的時間是無效的。另外，雙向波一次電擊除顫的成功率高，這就意味著單次電擊也可能終止室顫。然而，絕大多數(shù)患者在電擊后為心電靜止或無脈性電活動，需要立即CPR。新指南一項主要修訂就是減少胸外按壓中斷的頻度和時間。2019AHA心肺復(fù)蘇指南無脈性心臟停搏時的給藥時機2019（新）：在CPR期間，檢查完心律后需要給藥時，應(yīng)該盡快給予藥物?？梢栽诔澠鞒潆姇r給藥，也可以在電擊后立即給藥，給藥時不應(yīng)中斷CPR。復(fù)蘇者應(yīng)當(dāng)在下一次檢查心律之前準(zhǔn)備好下一次要給的藥物以便檢查完脈搏后盡快給藥。2000（舊）：電擊后檢查心律，然后再給藥，其順序為：給藥—CPR—電擊（需要時可重復(fù)）。給藥后做CPR大約1分鐘使藥物在血液里循環(huán)，然后檢查心律。在復(fù)蘇時幾乎每分鐘都檢查心律，結(jié)果導(dǎo)致頻繁地中斷胸外按壓。2019AHA心肺復(fù)蘇指南氣管內(nèi)插管術(shù)（tracheaintubatton)維持呼吸道通暢，避免誤吸并可完全控制呼吸排除應(yīng)用口對口、口對面罩、氣囊－閥門－面罩和強化給氧通氣設(shè)施造成的胃膨脹有效氣管內(nèi)抽吸更好地排除CO2經(jīng)由氣管內(nèi)給藥2019AHA心肺復(fù)蘇指南適應(yīng)證：呼吸驟?；蛐奶粑E停低氧性低通氣、神經(jīng)肌肉紊亂致呼吸功能損傷患者可能因為低通氣和低氧而需要ETT采用其他傳統(tǒng)手段不能獲得通氣的患者長期人工通氣中、重度連枷胸孤立氣管以預(yù)防誤吸有人認(rèn)為急性會厭炎患者很容易行ETT預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制患者氣道梗阻和嘔吐物誤吸2019AHA心肺復(fù)蘇指南禁忌證：嚴(yán)重喉部損傷，對喉氣道損傷仍有爭議，有些建議這些患者首選急診氣管切開術(shù)，而有些推薦謹(jǐn)慎氣管插管術(shù)嚴(yán)重頜面部損傷頸椎骨折或可能骨折2019AHA心肺復(fù)蘇指南操作步驟：操作步驟耗時不超過20-30s，氣管插管嘗試不應(yīng)超過50-60s準(zhǔn)備10ml注射器、吸引導(dǎo)管、細(xì)探針、選擇合適的ETT成年男性一般使用8.5-9.5mm號導(dǎo)管，女性一般使用7.5-8.5mm號導(dǎo)管，兒童所使用的ETT大約與其小指直徑相同（在緊急情況下，8mm導(dǎo)管適用于一般成年人）2019AHA心肺復(fù)蘇指南步驟經(jīng)寰枕關(guān)節(jié)處延伸頸部，并屈曲頸部，可將口、咽和喉的軸心排列在一條直線上。因為該手法將這些結(jié)構(gòu)之間的半環(huán)狀曲線關(guān)系轉(zhuǎn)換成一條近似直線的更加柔和的曲線利用左手的拇指和食指撐開口腔，第三根手指將舌推向左側(cè)用右手去除假牙和異物，并吸引任何分泌物、血液或口腔嘔吐物左手持喉鏡，于口腔和舌右側(cè)，向舌后正中線處插入喉鏡，用葉片使舌移向左側(cè)－舌游走2019AHA心肺復(fù)蘇指南步驟對葉片施加向上的杠桿力量，前進葉片，直到看到會厭，插管者的眼睛必須和會厭位于一條直線提升會厭，看到聲門，將ETT置入氣管。在具有自發(fā)性呼吸患者，只能在吸氣時置入ETT，避免損傷聲帶

口插管內(nèi)端到切牙的距離分別為男性21～23cm，女性21～22cm膨脹氣囊并聽診兩側(cè)肺部，假如僅聽到右側(cè)呼吸音，將導(dǎo)管回縮1-3cm，重新聽診。固定導(dǎo)管2019AHA心肺復(fù)蘇指南氣管食管聯(lián)合插管2019AHA心肺復(fù)蘇指南注意事項：在外傷有頸椎受傷可能的患者，在插管時盡量保持頭、頸、軀體一直線，不可過度移動操作者須遵守隔離安全防護的措施，如戴手套、口罩、眼罩及隔離衣等2019AHA心肺復(fù)蘇指南深靜脈穿刺術(shù)（venipuncture)途徑：

鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥：

導(dǎo)管折斷、空氣栓塞、靜脈炎和蜂窩織炎、膿毒癥、靜脈肺瘺、導(dǎo)管碎片栓塞、心律失常、血腫形成、浸潤、神經(jīng)并發(fā)癥2019AHA心肺復(fù)蘇指南2019AHA心肺復(fù)蘇指南2019AHA心肺復(fù)蘇指南鎖骨下靜脈穿刺術(shù)

鎖骨下靜脈是一個位于頸根部的大靜脈，直徑可達(dá)2cm或更粗位于鎖骨內(nèi)1/3正后方適應(yīng)證：危重病或受傷患者建立緊急靜脈通路高營養(yǎng)支持應(yīng)用升高血壓的藥物中心靜脈測定和監(jiān)測快速沖擊使用大量液體插入靜脈內(nèi)起搏器插入SWAN-GANZ導(dǎo)管無外周靜脈通路患者建立靜脈通路輸入高張或刺激性溶液2019AHA心肺復(fù)蘇指南禁忌證：激動和不能合作的患者，給這些患者行靜脈置管發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險升高因肥胖、肩帶肌創(chuàng)傷、纖維化改變、胸壁畸形、既往外科手術(shù)和鎖骨骨折造成解剖標(biāo)志扭曲穿刺部位放療血管炎和凝血病2019AHA心肺復(fù)蘇指南操作步驟：患者取10-20度Trendelenberg體位，或?qū)⒈巢康膬杉珉沃g墊高，可使患者的肩膀向后延伸，穿刺更加容易消毒鋪巾局部浸潤麻醉穿刺點，a.穿刺點位于鎖骨中線外側(cè)的鎖骨下表面處，穿刺點位于鎖骨中、內(nèi)1/3交接處下方1cm將食指指尖放置于胸骨上切跡處作為參考點，在鎖骨下向胸骨上切跡點進針，保持穿刺針和注射器與患者的背部平行，緊貼鎖骨下表面前進，并抽吸注射器插入導(dǎo)管，在操作時讓患者屏住呼吸，可防止空氣進入靜脈形成空氣栓塞2019AHA心肺復(fù)蘇指南并發(fā)癥：氣胸空氣栓塞導(dǎo)管栓塞感染血胸胸腔積液縱隔積液心包積液靜脈血栓形成肺栓塞鎖骨下動脈穿孔