微創(chuàng)克氏針張力帶治療髕骨骨折

微創(chuàng)克氏針張力帶治療髕骨骨折【摘要】探討通過髕骨上下緣小切口建立皮下隧道微創(chuàng)克氏針張力帶治療髕骨骨折的方法和臨床效果。［方法］本組43例，橫形骨折39例，縱形骨折2例，斜形骨折1例，粉碎性骨折1例。手術(shù)通過建立髕骨表面上、下切口之間的皮下隧道，通過此隧道清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊和碎屑，將髕骨復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，以克氏針張力帶鋼絲固定，術(shù)后早期功能鍛煉。［結(jié)果］所有患者傷口全部Ⅰ期愈合，髕前組織無黏連，術(shù)后疤痕明顯減小，術(shù)后髕前區(qū)疼痛減輕。隨訪6～28個(gè)月，43例骨折全部愈合，X線片示骨痂出現(xiàn)時(shí)間6～8周，LysholmⅡ評(píng)分平均分。所有患膝均能完全伸直，平均屈曲105°。［結(jié)論］小切口微創(chuàng)張力帶內(nèi)固定術(shù)治療髕骨骨折符合髕骨骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)要求，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，便于早期功能鍛煉，利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，為治療髕骨骨折提供了一種新的治療方法。

【關(guān)鍵詞】髕骨張力帶微創(chuàng)

Abstract：［Objective］Toinvestigatetheclinicaleffectofminimallyinvasivetechniqueforpatellarfracturewithkirschner‘swiretensilebandthroughsubcutaneouslytunnel.［Method］Fortythreecasesofclosedpatellafracturewerereducedwithminimallyinvasive,asubcutaneouslytunnelwasestablishedonthepatellasurface,bloodclotanddebriswerecleanedthroughthetunnel.Afteranatomicreduction,fixedthefracturewithKirschnerwiretensionband.Functionexercisewasstartedearly.［Result］Allthefractureswereapproachedanatomicreductionandskeletalunion.Superficiallayeronthepatellahadnoconglutination.Thescarandpaininthepatellaprezonewerelessthanbefore.ThescoreofLysholmIIwasFortythreecaseswerefollowedupforanaverageofmonths.Allkneejointcouldmovefrom0°to105°.［Conclusion］Minimallyinvasivetechniqueforpatellafracturewithkirschner‘stensilebandwirecouldtreatpatellarfracturereliablyandclinicalcurativeeffectisexcellent.

Keywords：patella;tensileband；minimaltrauma

髕骨骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占所有骨折的％。以往多采用大切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。自2004年3月以來，本院采用髕骨上下小切口微創(chuàng)手術(shù)，通過間接復(fù)位技術(shù)，治療髕骨骨折43例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料與方法

一般資料

本組男27例，女16例，年齡22～65歲，平均歲。骨折類型：橫形39例，縱形2例，斜形1例，粉碎性(粉碎骨塊未累及關(guān)節(jié)面)1例。43例均為閉合性骨折，其中3例橫形骨折分離移位5cm；4例伴髕前皮膚挫傷，其中2例膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉延遲到2周以后進(jìn)行。43例均采用小切口，在C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位，克氏針張力帶鋼絲固定，受傷至手術(shù)時(shí)間2h～2d；住院時(shí)間2～7d，平均d。

手術(shù)方法

在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉下，患者平臥位，常規(guī)消毒手術(shù)野，鋪巾、患肢驅(qū)血后上止血帶。用無菌巾做成一高20cm大小的立方體無菌墊以備手術(shù)中使用。手術(shù)切口：采用髕骨上緣正中縱行小切口cm、髕骨下緣正中縱行小切口cm。切開皮膚、皮下及深筋膜，暴露股四頭肌腱與髕骨上極聯(lián)接部及髕骨下極與髕韌帶連結(jié)部，然后通過上、下小切口，建立髕骨表面上、下切口之間的皮下隧道，用彎鉗于深筋膜下、髕腱膜外做潛行分離，隧道寬1～2橫指(圖1、2)。

通過髕骨下緣縱行小切口，向上牽開皮膚，同時(shí)向下牽引髕骨下極，可暴露骨折端，髕前軟組織及骨膜容易嵌入骨折間隙內(nèi)，并黏附在骨折面上，予修整及清理，防止髕骨復(fù)位后髕前軟組織及骨膜反折嵌入骨折間隙內(nèi)。膝關(guān)節(jié)腔血腫清除及用大量生理鹽水加壓沖洗膝關(guān)節(jié)腔，進(jìn)一步清除關(guān)節(jié)內(nèi)的創(chuàng)傷微粒。過伸膝關(guān)節(jié)，術(shù)者運(yùn)用間接復(fù)位技術(shù)，通過髕骨上、下緣小切口將髕骨向股骨的髕骨切跡上加壓，然后將髕骨上、下極向中間對(duì)合復(fù)位，通過切口之間的皮下隧道觸摸骨折表面，檢查骨折復(fù)位情況，當(dāng)髕骨表面平整后，用2把點(diǎn)狀鉗通過上、下切口固定髕骨上下極(圖3)。

膝關(guān)節(jié)用無菌墊墊高，使膝關(guān)節(jié)屈曲40°～45°左右，避免透視時(shí)健肢重疊影響影像，C型臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位情況，重點(diǎn)檢查在屈膝張力情況下髕骨關(guān)節(jié)面是否平整，根據(jù)需要改變C型臂透視方向，了解前位、后位、左斜位、右斜位及軸位各方向上關(guān)節(jié)面的對(duì)合情況。若復(fù)位滿意，膝關(guān)節(jié)維持屈曲40°～45°左右體位，于髕骨后1／3交界平面上分別從髕下極沿中內(nèi)、中外1／3的交界處，平行打入2枚mm克氏針，然后張力帶鋼絲在18G連硬套針引導(dǎo)下經(jīng)股四頭肌腱與髕骨上極連接部及髕骨下極與髕韌帶連結(jié)部，通過髕骨表面皮下隧道行“8”字結(jié)扎固定(圖4、5)。

屈膝90°進(jìn)一步收緊鋼絲。檢查骨折無移位后關(guān)閉傷口。術(shù)后第24h開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

2結(jié)果

43例隨訪6～28個(gè)月，平均個(gè)月。全部病例無發(fā)生切口感染，無髕骨周圍軟組織疼痛，無骨折不愈合，未發(fā)現(xiàn)明顯的骨關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎加重。所有患膝均能完全伸直，平均屈曲105°。髕前組織無黏連，術(shù)后疤痕明顯減小，術(shù)后髕前區(qū)疼痛減輕。LysholmⅡ評(píng)分平均分。根據(jù)Tandogan測(cè)量方法，與對(duì)側(cè)對(duì)比，股四頭肌萎縮(大腿周徑)～cm，平均cm(圖6、7)。

3討論

微創(chuàng)克氏針張力帶治療髕骨骨折的優(yōu)點(diǎn)

髕骨骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療核心是恢復(fù)髕骨功能，解剖復(fù)位骨折關(guān)節(jié)面，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。AO對(duì)髕骨骨折的生物力學(xué)研究認(rèn)為，髕骨骨折的固定器應(yīng)同時(shí)保持骨折的復(fù)位和對(duì)抗張應(yīng)力，提出了對(duì)髕骨骨折應(yīng)用張力帶固定的原則。目前常用的術(shù)式為髕前直切口克氏針張力帶內(nèi)固定。此術(shù)式最大缺點(diǎn)是手術(shù)本身對(duì)髕骨血供造成不同程度的醫(yī)源性破壞，增加髕前組織黏連的機(jī)會(huì)，手術(shù)疤痕較大且術(shù)后疼痛也較明顯。部分患者術(shù)后出現(xiàn)下跪時(shí)髕前疼痛，影響工作及日常生活。因此，探索一種微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的方向。Makino、Tandogan等［1、2］認(rèn)為：C形臂X線機(jī)透視下微創(chuàng)克氏針張力帶治療髕骨骨折，是一種較理想的微侵襲治療方法，是微創(chuàng)手術(shù)與張力帶固定原理、拉力加壓固定原理的有機(jī)結(jié)合，是微創(chuàng)外科技術(shù)在髕骨骨折治療中的具體應(yīng)用。本組患者中作者采用髕骨上、下緣縱行小切口，在髕骨表面建立皮下隧道，運(yùn)用間接復(fù)位技術(shù)將髕骨復(fù)位，并在C型臂X線透視下檢查骨折復(fù)位情況，然后通過髕骨表面上、下小切口行克氏針、張力帶固定髕骨骨折。與開放術(shù)式相比，本術(shù)式具備微創(chuàng)外科技術(shù)的基本優(yōu)點(diǎn)，即創(chuàng)傷少、愈合快、全身反應(yīng)輕、并發(fā)癥低、康復(fù)快，而且手術(shù)器械簡(jiǎn)單，操作方便，對(duì)髕骨血供不造成醫(yī)源性破壞，傷口愈合快，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低。術(shù)后切口疼痛及局部反應(yīng)輕?？耸厢槒埩Ч潭ɡ慰?，有利于早期功能鍛煉，加強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，從而有效地防止關(guān)節(jié)內(nèi)黏連、股四頭肌萎縮發(fā)生。特別對(duì)髕骨皮膚嚴(yán)重挫傷的患者，切開復(fù)位的治療方法需推遲手術(shù)時(shí)機(jī)，而閉合復(fù)位內(nèi)固定可急診手術(shù)，減少膝關(guān)節(jié)感染的機(jī)會(huì)。其次，與經(jīng)皮穿刺張力帶固定治療髕骨骨折相比，本術(shù)式具有以下特點(diǎn)：(1)本術(shù)式具備微創(chuàng)外科技術(shù)的基本優(yōu)點(diǎn)，同樣有效防止髕骨及髕前組織及髕腱膜的血運(yùn)因廣泛切開剝離所致的破壞；(2)骨折的復(fù)位及克氏針、鋼絲張力帶內(nèi)固定的操作較經(jīng)皮穿刺張力帶固定直觀容易、準(zhǔn)確性提高，減少了手術(shù)操作時(shí)間，同時(shí)也避免了經(jīng)皮穿刺的主觀盲目性；(3)可有效地清理骨折面，有效去除因髕前腱膜及骨膜嵌入骨折間隙而影響骨折的復(fù)位及愈合;(4)可有效地清除膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫及直接加壓沖洗膝關(guān)節(jié)腔，可有效地清除關(guān)節(jié)內(nèi)的創(chuàng)傷微粒，防止日后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

手術(shù)適應(yīng)證及固定方法選擇

髕骨骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及髕旁腱膜連續(xù)性的恢復(fù)。否則日后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎不可避免，對(duì)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力裝置也有一定影響。因此，對(duì)髕骨骨折應(yīng)采取選擇性治療，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。Tandogan等［2］認(rèn)為，經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)于橫形、斜形、縱形髕骨骨折的治療，而對(duì)于粉碎性骨折、明顯分離移位的橫形骨折，則不適宜采取此方法。筆者認(rèn)為，對(duì)于粉碎性骨折塊未累及關(guān)節(jié)面者，可根據(jù)復(fù)位的情況，選擇相應(yīng)的治療方法；對(duì)于分離移位明顯的橫形骨折可以采用此手術(shù)方式，但應(yīng)將撕裂的股四頭肌擴(kuò)張部予以修復(fù)。本組3例橫形骨折分離移位5cm，1例粉碎性骨折的患者，術(shù)中閉合復(fù)位滿意，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能完全康復(fù)，無并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)內(nèi)固定方法的選擇，取決于骨折線的部位，若骨折線位于接近髕骨的中部，可采用～mm拉力螺釘固定。橫形骨折骨折線偏于上下極或縱、斜形骨折骨折線偏向邊緣者，使用拉力螺釘可能使其中較小的一側(cè)骨塊脹裂，應(yīng)避免使用空心釘，而采用克氏針張力帶鋼絲固定。

手術(shù)應(yīng)注意的幾個(gè)問題

正常情況下髕骨較淺表，易觸摸，發(fā)生骨折5～6h以后開始出現(xiàn)腫脹，這給手法復(fù)位帶來一定的困難。為爭(zhēng)取手術(shù)成功，必須選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，爭(zhēng)取在腫脹出現(xiàn)前行急診手術(shù)，否則應(yīng)等到骨折后3d左右進(jìn)行手術(shù)。如無條件進(jìn)行急診手術(shù)，則要將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血穿刺抽出并加壓包扎以利日后骨折復(fù)位操作。手術(shù)操作也應(yīng)注意如下問題：(1)復(fù)位時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免復(fù)位器粗暴夾持而導(dǎo)致髕骨骨塊繼發(fā)骨折。本組術(shù)中未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)骨折。(2)復(fù)位困難者可借助膝關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位，確實(shí)不能達(dá)到良好復(fù)位時(shí)，應(yīng)及時(shí)改變手術(shù)方案行切開復(fù)位。(3)骨折分離明顯應(yīng)經(jīng)皮行撕裂的股四頭肌擴(kuò)張部修復(fù)術(shù)，且向關(guān)節(jié)腔注滿等滲鹽水，以避免縫針損傷髕股關(guān)節(jié)面。本組4例行撕裂的股四頭肌擴(kuò)張部經(jīng)皮修復(fù)術(shù)，膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力裝置恢復(fù)良好。(4)文獻(xiàn)報(bào)道，髕前皮膚挫裂傷不是經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)的禁忌證，不會(huì)延誤髕骨骨折的手術(shù)治療。筆者認(rèn)為，對(duì)于挫裂傷嚴(yán)重的患者，應(yīng)行急診手術(shù)或待局部炎癥反應(yīng)消退后再行手術(shù)，以避免繼發(fā)感染。本組4例伴髕前皮膚挫傷的患者均在傷后6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生感染。(5)復(fù)位時(shí)術(shù)者一般較注重關(guān)節(jié)面是否平整，對(duì)髕骨的對(duì)線容易疏忽，故術(shù)中應(yīng)注意髕骨有無前后成角，并及時(shí)糾正。

術(shù)后功能鍛煉

許多學(xué)者［3、4］認(rèn)為，拉力螺釘或克氏針張力帶內(nèi)固定牢靠，可盡早鍛煉。筆者亦主張術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，一般于術(shù)后第1d開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。但對(duì)于髕前皮膚挫傷嚴(yán)重、明顯腫脹伴炎癥反應(yīng)的，可適當(dāng)推遲鍛煉，以避免影響髕前皮膚愈合或造成髕前皮膚壞死。

【參考文獻(xiàn)】

［1］MakinoA，AponteTinaoL，MuscoloDL，etal．Arthroscopicassistedsurgicaltechniquefortreatingpatellarfractures［J］．Arthroscopy，2002，18：671-675．

［2］TandoganRN，DemirorsH，TuncayCI，etal．Arthroscopicassist