全身疾病剖宮產(chǎn)的麻醉處理

全身疾病剖宮產(chǎn)的麻醉處理1第一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五合并全身疾病剖宮產(chǎn)的麻醉處理一、妊娠合并心臟病二、妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病2第二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五一、妊娠合并心臟病1、妊娠合并心臟病患者的麻醉計劃2、麻醉選擇3、術(shù)前準(zhǔn)備

3第三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五概述妊娠可以增加心臟做功和心肌耗氧。正常妊娠過程可使血容量增加40%一50％，心率加快15％－20％，心輸出量增加可達50％。此外，在分娩尤其是宮縮時，血流動力學(xué)的變化加重，第二產(chǎn)程末心輸出量增加45％。這種變化基于交感介導(dǎo)的心率增加和每搏量增加。

4第四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五在分娩后早期，由于下腔靜脈受子宮的壓迫解除，心輸出量還可再增加10％一20%，在胎盤娩出子宮收縮后，全身血管阻力突然升高。對于心功能正常的孕婦，這種前后負荷的驟然增加，可通過增加心輸出量來代償。

5第五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五然而，對心輸出量受損的患者便難以代償這種血流動力學(xué)的波動，而可能發(fā)生肺水腫或充血性心衰。胎兒娩出即刻，對患心臟疾病的孕婦是最危險的時期。對患心臟疾病的孕婦麻醉處理的目的在于對分娩中和分娩后即刻心血管功能的保護。6第六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

一.妊娠合并心臟病患者的麻醉計劃（一）病理生理每種心臟病對妊娠的適應(yīng)通過不同機制，應(yīng)激和／或不同麻醉方法對肺循環(huán)和體循環(huán)間平衡的改變的影響不同。從簡單到復(fù)雜的心臟病，麻醉醫(yī)生應(yīng)了解其心功能以及不同麻醉方法的影響。重要的應(yīng)了解：①心率和心律，②前負荷，③后負荷，④心肌收縮力，作為麻醉選擇的重要依據(jù)。7第七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五8第八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五（二）心臟疾病嚴重程度

心功能分為Ⅰ-Ⅳ級。Ⅰ級：生理運動不受限，Ⅱ級：正?；顒訒r有癥狀，Ⅲ級：輕微活動時有癥狀，IV級：休息時即可產(chǎn)生癥狀。9第九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五注意的是——臨床實踐中不應(yīng)僅以心功能分級作為麻醉選擇的指征或禁忌癥的依據(jù)。

如心功能Ⅰ級患者（如房顫、室缺、肺動脈高壓、主動脈狹窄、肺動脈狹窄）可以是椎管麻醉的絕對或相對禁忌癥。而有的心功能Ⅳ級患者（如二尖瓣狹窄伴肺水腫），椎管麻醉不僅是可供選擇的麻醉方法，且可起到治療作用。

10第十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五（三）病歷資料和檢查對每個患者的檢查有助于了解前負荷、后負荷、心律和心肌收縮性對血流動力學(xué)狀態(tài)的影響，其中它包括胸片、心電圖、妊娠初期和后期的超聲心動檢查。對心電圖的解釋應(yīng)考慮正常妊娠所引起的改變，包括：①P波，P－R間期，QT間期不變；②QRS和T波向左傾斜；③Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，有的AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置；④ST可下降0.5－lmm。超聲多普勒對妊娠合并心臟病患者的病情估計和麻醉處理具有重要價值。11第十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

應(yīng)依據(jù)理想的血流動力學(xué)指標(biāo)，以及不同麻醉藥物及方法對血流動力學(xué)的影響進行全面權(quán)衡。

二、麻醉選擇12第十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五13第十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五（一）區(qū)域麻醉有證據(jù)表明，區(qū)域麻醉可以有效的阻斷陰道分娩或剖宮產(chǎn)時的應(yīng)激反應(yīng)，因而對合并心臟疾病的臨產(chǎn)婦有利。但對每一患者應(yīng)具體考慮區(qū)域麻醉對其心血管功能的影響。腰麻和硬膜外麻醉對阻力血管后負荷的影響較小，但對容量血管的影響較明顯，引起回心血量明顯減少。14第十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

對心率的影響取決于全身血管阻力，回心血量的變化，以及局麻藥中加人腎上腺素的綜合影響。對多數(shù)患者來說，區(qū)域麻醉可作為分娩期、分娩后血流動力學(xué)波動的一種緩沖，尤其是分娩后的鎮(zhèn)痛作用，通過交感阻滯可提供有效治療。

15第十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全擴張性心肌病

區(qū)域麻醉針對的心臟病主要包括以下四種情況:

16第十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

1．二尖瓣狹窄

正常成人二尖瓣面積為4－6cm2，舒張期跨瓣膜壓＜666.6Pa（5mmHg），如左房流出道受阻，則需較高的心房壓將血液排入左室。當(dāng)瓣膜面積縮小至1cm2，需要3.33kPa（25mmHg）的壓力梯度才能維持心輸出量。左房壓升高可使肺毛細血管壓升高。17第十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

妊娠可使靜脈血回流增加和心率加快，從而損害心功能。肺靜脈血管充血形成的肺高壓，應(yīng)與肺阻力血管壓力升高引起的肺高壓相區(qū)別，因為二者的麻醉選擇不同。

18第十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五麻醉處理原則：※避免心動過速，盡早行分娩鎮(zhèn)痛，減少疼痛和應(yīng)激刺激；※局麻藥中不加腎上腺素；※如出現(xiàn)低血壓，應(yīng)用間羥胺或苯腎上腺素?！苊庠黾忧柏摵桑桓凶铚蓽p少靜脈回流?！苊饷黠@降低后負荷；※維持心肌收縮力良好狀態(tài)?！鶉g(shù)期避免心率增快，血壓升高和血容量過多。

19第十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五2．二尖瓣關(guān)閉不全存在二尖瓣關(guān)閉不全時，左室排空阻力下降，左房返流增加，為維持心搏出量，須增加左室收縮力。隨疾病發(fā)展，左房擴大，肺毛細血管壓升高，可發(fā)生右心衰竭。如左室功能受損，將出現(xiàn)左室擴張。一般說二尖瓣關(guān)閉不全可以較好耐受妊娠。20第二十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五3．主動脈瓣關(guān)閉不全這類患者在舒張期的返流量與向前搏出量相同。主要代償方式是增加左室舒張末容量，從而使左室搏出量增加，維持射血分數(shù)。與二尖瓣關(guān)閉不全不同的是，早期便可發(fā)生左室擴張。隨著病程進展，出現(xiàn)左室功能減退，射血分數(shù)減少，而發(fā)生左房擴大和肺充血。雖然二尖瓣關(guān)閉不全和主動脈瓣關(guān)閉不全的病理生理及血流動力學(xué)的變化不同，但麻醉處理則有相似之處。21第二十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五麻醉處理原則心率：避免心動過緩，由于較快心率有助于二尖瓣關(guān)閉不全患者維持心輸出量，主動脈瓣關(guān)閉不全患者舒張期血液返流減少。腔靜脈壓迫減輕可避免心動過緩時靜脈回流明顯減少。前負荷：應(yīng)減少前負荷，以減輕左室過度擴張，交感阻滯可減少靜脈血回流，尤其在子宮收縮期和胎兒娩出后。22第二十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五后負荷：應(yīng)降低后負荷以減少返流；早期分娩鎮(zhèn)痛可減少疼痛和應(yīng)激引起的外周血管阻力明顯增加；如不合并二尖瓣狹窄，局麻藥中可加腎上腺素；出現(xiàn)低血壓可用麻黃素。心肌收縮力：避免任何原因抑制心肌使其收縮力減弱；慎用吸人麻醉藥，因為這類患者對吸入麻醉藥十分敏感，必須用時可選擇異氟醚。笑氣加肌松藥的方法可使外周血管阻力增加，應(yīng)避免。一般多選用硬膜外麻醉。

23第二十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

4．?dāng)U張性心肌病表現(xiàn)為：心臟擴大，以左側(cè)更明顯，心肌收縮力下降，伴射血分數(shù)下降；隨病程進展，舒張末容量增加，心輸出量下降。24第二十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五麻醉處理原則心率：避免心動過緩，由于心動過緩可增加左室舒張末容量，使射血分數(shù)下降；氣管插管時，慎用琥珀酸膽堿和氟烷。前負荷應(yīng)減少；子宮收縮或胎兒娩出后靜脈回流增加可導(dǎo)致肺水腫；交感阻滯可減少靜脈回流，改善心功能。后負荷應(yīng)降低，如外周血管阻力升高，可發(fā)生左室衰竭。提倡早期分娩鎮(zhèn)痛；如選擇全麻，應(yīng)避免淺麻醉。心肌收縮力：應(yīng)維持或增加；大劑量的局麻藥可損害心肌收縮功能；如傳導(dǎo)功能受損，應(yīng)避免應(yīng)用大劑量局麻藥；分娩選擇硬膜外阻滯，剖宮產(chǎn)選擇腰麻；避免用吸人麻醉藥。25第二十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五（二）妊娠合并心臟病椎管麻醉相對或絕對禁忌癥包括應(yīng)用抗凝藥、肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、左向右或右向左分流伴明顯血流動力學(xué)損害、原發(fā)性和繼發(fā)性肺動脈高壓、肥厚性心肌病。26第二十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

1．應(yīng)用抗凝藥

由于存在引起硬膜外血腫的危險，因此絕對禁用腰麻和硬膜外阻滯。如可以中斷肝素的應(yīng)用12h，凝血功能指標(biāo)在正常范圍，則亦可選用椎管內(nèi)麻醉。應(yīng)用口服抗凝藥的患者約需停藥7－10天，才能使凝血機能恢復(fù)正常。而在這一期間內(nèi)，也應(yīng)禁用椎管內(nèi)麻醉。27第二十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

2．原發(fā)和繼發(fā)性肺動脈高壓原發(fā)性肺動脈高壓患者在妊娠后期(后3個月)和分娩后母親的死亡率為40％－60％。血流動力學(xué)的特征包括肺動脈壓(PAP)超過4／2kPa(3／15mmHg)或肺動脈平均壓(MPAP)超過3.3kPa(25mmHg)，右心室肥厚，最終發(fā)展成心衰伴低而固定的心輸出量。28第二十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五處理原則①應(yīng)避免因二氧化碳分壓升高、低氧、酸中毒、應(yīng)激、疼痛造成繼發(fā)性肺血管阻力升高。②應(yīng)避免血流動力學(xué)的劇烈改變，尤其是全身血管阻力、靜脈回流的顯著下降。29第二十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

如需行剖宮產(chǎn)主張選擇全身麻醉。當(dāng)懷疑為繼發(fā)性肺動脈高壓時，應(yīng)考慮二種情況：①如果因獲得性辯膜病（多見于二尖瓣病變）引起，肺動脈高壓形成較晚，且為良性過程。這種患者通常是肺充血狀態(tài)，伴靜脈高壓，應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯可減少回心血量而對患者產(chǎn)生有益影響。

②然而對一些已出現(xiàn)肺小動脈性高阻力狀態(tài)，應(yīng)選擇全身麻醉。30第三十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五3．肺動脈瓣或主動脈瓣狹窄早期病變?yōu)橛倚氖一蜃笮氖曳屎?，順?yīng)性下降，收縮容量較固定，因此為維持心輸出量，必須維持足夠的靜脈回流。超聲多普勒有助于對疾病的嚴重程度作出分級，辨膜面積和跨瓣膜壓決定于病變嚴重程度。31第三十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

主動脈瓣或肺動脈瓣輕度狹窄的患者血流動力學(xué)損害較輕，椎管內(nèi)阻滯可用于分娩鎮(zhèn)痛和剖宮產(chǎn)。而中度至重度主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄，分娩鎮(zhèn)痛可選用上述用于原發(fā)性肺動脈高壓患者的方法；剖宮產(chǎn)可選用全身麻醉。32第三十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

4．肥厚性心肌病其基本病理特征是左心室流出道受阻，左心室肥厚，順應(yīng)性下降，不能耐受前負荷和后負荷的明顯降低。分娩鎮(zhèn)痛處理同肺動脈高壓患者。剖宮產(chǎn)時如選擇全身麻醉，可吸入低濃度氟烷和應(yīng)用大劑量芬大尼以減少心肌收縮力，避免應(yīng)用異氟醚，以免引起心率加快和外周血管阻力下降。

33第三十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五5.左向右分流室缺、房缺和動脈導(dǎo)管未閉可伴有左向右分流。小量分流不會引起血流動力學(xué)明顯變化，可以選擇椎管內(nèi)麻醉。如缺損大，肺血流明顯增多，可發(fā)展成肺動脈高壓。一旦形成肺動脈高壓，則可發(fā)生右向左分流或雙向分流，此時，分娩鎮(zhèn)痛選擇與原發(fā)性動脈高壓相同，剖宮產(chǎn)則選擇全身麻醉。

34第三十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五6.右向左分流法樂氏四聯(lián)癥是其代表。法樂氏四聯(lián)癥包括：肺動脈狹窄、右心室肥厚、主動脈騎跨、室間隔缺損。如前負荷、后負荷下降則進一步增加右向左分流。對未經(jīng)手術(shù)糾正患者的麻醉處理同肺動脈高壓患者；對已經(jīng)手術(shù)糾正，分流關(guān)閉的患者可選擇椎管內(nèi)麻醉。

35第三十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五7.心肌梗塞并不常見，但母親的死亡率可達30％－40％。心肌梗塞發(fā)生在妊娠早期和中期較發(fā)生在后期預(yù)后為好。所有產(chǎn)科與麻醉操作應(yīng)推遲至急性心梗2周后進行。陰道分娩的并發(fā)癥較剖宮產(chǎn)少。椎管內(nèi)阻滯有助于降低應(yīng)激反應(yīng)，避免額外心臟做功。全麻時氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致嚴重后果。應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血，且立即給予硝酸酯類治療。如心功能良好可用椎管內(nèi)阻滯；如心功能嚴重受損，剖宮產(chǎn)時應(yīng)選用全麻。36第三十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五（三）妊娠合并心臟病患者的全身麻醉阿片類藥作為全麻基本用藥，可給這類患者提供較為穩(wěn)定的血流動力學(xué)。最適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)用藥為依托咪酯，吸人麻醉藥需慎用低濃度，即使如此也可對一些患者心臟功能產(chǎn)生嚴重影響。對心功受損患者，異氟醚較為適用，尤其是可以耐受一定程度外周阻力下拉和心動過速的患者(如二尖瓣關(guān)閉不全)。但禁用于心動過速和／或外周阻力下降不能耐受的患者，如Eisenmenger’s綜合征，二尖瓣、主動脈瓣狹窄，肥厚性心肌病。

37第三十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

氣管插管前應(yīng)用琥珀酚膽堿須慎重，因該藥可導(dǎo)致心動過緩。必須清楚全身麻醉不如椎管內(nèi)阻滯可提供圍手術(shù)期血流動力學(xué)的適應(yīng)作用，需依靠血管活性藥物降低前負荷（硝酸甘油）或降低后負荷（硝普鈉）來調(diào)控。38第三十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

全身麻醉應(yīng)采用大劑量阿片類藥。妊娠引起的生理變化，如藥物分布容積增加，內(nèi)啡肽，孕酮含量高刺激呼吸中樞，從而適應(yīng)于大劑量阿片類藥的麻醉。應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間，以減少芬大尼用量和術(shù)后過度鎮(zhèn)靜的危險。新生兒呼吸抑制雖存在，但并不常見。從麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時間應(yīng)盡量縮短，從而依Ficus定律減少藥物通過胎盤。

39第三十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五三、術(shù)前準(zhǔn)備40第四十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五1.監(jiān)測心功能Ⅰ級和Ⅱ級患者包括NIBP，ECG，SpO2和放置導(dǎo)尿管。心功能Ⅲ-Ⅳ和鞏級患者應(yīng)予以動脈內(nèi)置管測壓，ECG，CVP，SpO2，留置導(dǎo)尿管，對心功能嚴重受損患者置人肺動脈導(dǎo)管，有助于指導(dǎo)治療。

41第四十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

2.抗生素所有患瓣膜性或先天性心臟病患者，都應(yīng)給予預(yù)防性抗生素，推薦藥物如下：靜脈給予氨芐青霉素2.0g，術(shù)前l(fā)h，肌注慶大霉素1.g/kg，術(shù)前l(fā)h；6h后重復(fù)。42第四十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五①機械性瓣膜；二尖瓣(絕對指征),主動脈瓣(相對指征);②原發(fā)性肺動脈高壓③Eisenmenger’s綜合征；④擴張性心肌??；⑤房顫；⑥有血栓栓塞病史。

3.抗凝藥需用抗凝藥的心臟病患者包括:43第四十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

為避免胎兒和新生兒出血，應(yīng)在妊娠33周時將口服抗凝藥換成肝素；皮下給予肝素5000U，q8h，維持激活部分凝血酶原時間（APTT）和凝血時間（TT）在對照值的2.5倍。

手術(shù)當(dāng)天停用首次劑量，胎兒娩出后8－12h再用。44第四十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五根據(jù)國內(nèi)資料，在合并先心病、瓣膜病及心肌炎后遺癥的一組剖宮產(chǎn)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)在硬膜外麻醉下可以完成手術(shù)。硬膜外阻滯可以降低外周阻力，減輕心臟負荷：但應(yīng)嚴格控制麻醉平面，上界不宜超過T6：對于右向左分流的法魯四聯(lián)癥和永存動脈干等心臟病剖宮產(chǎn)則應(yīng)考慮全麻。先心病、瓣膜病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉與手術(shù)過程中心律失常率低于心肌炎后遺癥的產(chǎn)婦，后者房性和室性異位心律較多，值得麻醉醫(yī)師注意，并作為監(jiān)測、藥物、氧氣等準(zhǔn)備工作。發(fā)生心率失常時及時處理。45第四十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五二、妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病

（一）阻塞性肺疾?。ǘ┗撔苑渭膊。ㄈ┫拗菩苑渭膊　Y(jié)節(jié)?。ㄋ模┬乇诩膊。ㄎ澹┖粑δ懿蝗c肺心病

46第四十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五概述除哮喘以外，年輕女性很少發(fā)生慢性呼吸系統(tǒng)疾病。一般情況下，妊娠對穩(wěn)定的慢性呼吸系統(tǒng)疾病影響較小，并已很少出現(xiàn)呼吸功能的惡化。分娩或剖宮產(chǎn)盡可能避免采用全身麻醉，因為全麻可導(dǎo)致通氣／血流比例失調(diào)和術(shù)后肺并發(fā)癥肺不張，最好選用硬膜外麻醉，它能減少母親氧耗。

47第四十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五（一）阻塞性肺疾病

1.哮喘哮喘是妊娠期間最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，妊娠期間的發(fā)病率大約為l％（0.4％－l.3％），其中0.15％患有嚴重哮喘的妊娠女性需要住院治療。

目前為止，哮喘還沒有被普遍承認的精確定義，最近研究發(fā)現(xiàn)非特異性氣道高反應(yīng)狀態(tài)（AHR）與氣道炎癥，尤其是與嗜酸性細胞的浸潤有著密切關(guān)系，因此，治療的目的是減輕炎癥和減少AHR。48第四十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五1）妊娠對哮喘的影響一般認為，妊娠以前存在嚴重哮喘的患者妊娠后將加重，在妊娠第29一36周期間，哮喘癥狀加重最為明顯；而在妊娠的最后4周，哮喘趨于減輕；分娩和剖宮產(chǎn)期間很少出現(xiàn)急性哮喘發(fā)作。在產(chǎn)后的前三個月內(nèi)，哮喘將恢復(fù)至妊娠前狀態(tài)，這表明妊娠對哮喘有著特殊的影響。孕激素雌激素水平與AHR間沒有相關(guān)關(guān)系，表明AHR不受這類激素水平的影響。

49第四十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五2）哮喘對妊娠的影響早期研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間若不能有效控制哮喘將導(dǎo)致胎兒早熟、圍產(chǎn)期發(fā)病率、死亡率和母親發(fā)病率增加。然而，母親肺功能的慢性損害將導(dǎo)致新生兒低體重，這是宮內(nèi)發(fā)育遲緩造成的，而不是胎兒早熟所致。重要的是，即使是高危哮喘患者，只要妊娠期間給予細心護理和治療，加上產(chǎn)科醫(yī)生與呼吸科醫(yī)生間的合作，便能很好的控制哮喘，防止母親與新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。50第五十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五3)妊娠期間哮喘的處理治療的目的為防止發(fā)作、使其能夠耐受一般運動、消除癥狀、提高生活質(zhì)量。最新研究表明，治療哮喘的藥物一般對母親是安全的，對胎兒也沒有明顯損害，因此妊娠對哮喘治療的影響很小。妊娠期間哮喘的急性發(fā)作非常危險，這時的治療與非妊娠病人相似，主要是防止低氧血癥和酸堿失衡。

51第五十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五4）哮喘患者麻醉前評估

嚴重哮喘息者的評估其目的包括：①判定哮喘造成的功能障礙或難以處理的情況，評估哮喘治療的有效性。②判斷麻醉前、麻醉中、麻醉后發(fā)展為急性嚴重哮喘的危險。③針對不同的產(chǎn)科預(yù)后情況，制定不同的麻醉計劃。

52第五十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

依據(jù)評估制定出周密的麻醉計劃，并經(jīng)呼吸科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、患者和麻醉科醫(yī)生共同研究。麻醉計劃應(yīng)包括哮喘的處理、減輕分娩的疼痛、緊急情況下麻醉及藥物選擇。53第五十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五5）麻醉處理需全身麻醉的所有產(chǎn)科手術(shù)都必須施行氣管內(nèi)插管，但哮喘患者氣管內(nèi)插管有可能立即引起危及生命的支氣管痙攣，而區(qū)域阻滯麻醉沒有這種危險，因此應(yīng)作為首分娩時，區(qū)域阻滯麻醉可減輕疼痛和焦慮，從而有助于哮喘的治療。54第五十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五6）術(shù)中發(fā)生支氣管痙攣的處理術(shù)中應(yīng)避免一切可導(dǎo)致或加重“以氣道阻力增加和相關(guān)的呼氣性喘息為特征的急性通氣困難”，包括氣管內(nèi)吸引、過敏反應(yīng)、氣胸、氣管異物、氣管堵塞或注射前列腺素F2a治療子宮收縮乏力造成的出血。全身麻醉時，只有在異氟醚和舒喘靈無效的情況下，才使用氨茶堿。剖宮產(chǎn)時異氟醚和舒喘靈都可以松弛子宮。應(yīng)該迅速娩出胎兒，然后給予催產(chǎn)素。異氟醚和舒喘靈可小心連續(xù)使用，氨茶堿應(yīng)根據(jù)患者既往應(yīng)用情況而定，認真監(jiān)測，防止心律失常和低血鉀的發(fā)生。55第五十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

慢性阻塞性肺疾?。–OPD），又稱慢性阻塞性氣道疾病（COA），是指與吸煙有關(guān)的、部分可逆的慢性肺疾病。嚴重的COPD很少見于育齡女性，但可發(fā)生于易感個體，例如：抗胰蛋白酶缺乏的患者。如果COPD非常嚴重，與其吸煙史不相稱，或存在肺大泡，尤其是在肺基底部，這時應(yīng)該測定母親的α1抗胰蛋白酶水平，進一步明確診斷。

（二）慢性阻塞性肺疾病56第五十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

妊娠期吸煙與圍產(chǎn)期胎兒死亡率增高有關(guān)（輕度吸煙孕婦的胎兒死亡率增加20％，重度吸煙者達30%），與胎盤和子宮有關(guān)的母親疾病可能是造成胎兒死亡的原因，胎兒死亡率與香煙消耗量呈劑量相關(guān)關(guān)系。

吸煙還可增加早產(chǎn)、流產(chǎn)和低體重兒的發(fā)生，但一氧化碳和尼古丁的作用尚不清楚。妊娠期間母親與胎兒間碳氧血紅蛋白水平的平衡在第5－6h即出現(xiàn)。

57第五十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五麻醉前評估的目的:

（l）減少并發(fā)癥①停止吸煙，②避免其他刺激劑，③如果有咳嗽，進行胸部物理治療，④采用抗生素治療感染，⑤改善營養(yǎng)狀態(tài)后完善治療，使肺功能達到最佳狀態(tài)。

（2）功能評估①對運動的耐受情況后肺容量（EVl／VC），③動脈血氣。

（3）排除相關(guān)的肺臟疾病胸片檢查以資鑒別。

58第五十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五（二）化膿性肺疾病

1.支氣管擴張支氣管擴張是指持續(xù)的支氣管異常擴張，慢性咳嗽和咳痰是咳嗽機制受損、黏膜纖毛清除缺陷、黏膜高分泌狀態(tài)、慢性感染共同作用的結(jié)果。一般并存慢性部分可逆性氣流阻塞和慢性鼻竇炎。支氣管擴張的并發(fā)癥包括急性感染惡化、肺炎、咯血、假單抱菌屬菌落繁殖和膿胸。59第五十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

一般情況下，支氣管擴張患者能很好耐受妊娠，而不致出現(xiàn)肺功能明顯改變但嚴重支氣管擴張的患者可能會出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或胎兒死亡，甚至加重母體的呼吸衰竭。

下列因素可改善母體與胎兒缺氧：①停止吸煙；②采用體位引流和用力呼氣技術(shù)進行物理治療;③連續(xù)應(yīng)用抗生素；④應(yīng)用支氣管擴張劑。

60第六十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五2、囊性纖維化（CF）這是最常見的致死性遺傳疾?。ǔＨ旧w隱性遺傳）。雖然CF的確切生化缺陷尚不清楚，但在鼻、支氣管和汗腺中，水和電解質(zhì)穿過上皮細胞流動的異常是相似的，最明顯的缺陷是穿過上皮細胞頂膜的氯離子傳導(dǎo)性下降。61第六十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五80％的CF患者年齡達20歲以上，也教是說許多女性CF病人現(xiàn)在已經(jīng)能達到生育年齡。雖然由于許多原因使得這些女性的生育能力下降，但許多患者仍具有生育能力。

育齡女性的治療和非育齡女性稍有不同，主要有：①通過給予胰酶置換，維持營養(yǎng)和發(fā)育。如果需要，還可以給予營養(yǎng)支持；②采用支氣管擴張劑等藥物防止肺功能惡化，使肺功能處于最佳狀態(tài)；③采用恰當(dāng)?shù)目股睾托夭课锢碇委?，使慢性支氣管肺的化膿最大限度的減少；④給予社會和心理支持。

62第六十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五與產(chǎn)科麻醉有關(guān)的囊性纖維化的并發(fā)癥有：1．呼吸*慢性氣流受限和輕度AHR*慢性支氣管肺化膿癥，伴有粘液分泌*急性感染惡化*自發(fā)性氣胸的增加(單側(cè)或雙側(cè)肺張力增加)*咯血，有時大量咯血*假單孢菌屬和葡萄球菌的菌落繁殖*慢性鼻竇炎伴鼻息肉*營養(yǎng)不良及其所致的呼吸肌無力

63第六十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五2.胃腸*膽汁性肝硬變和門脈高壓*脂溶性維生素缺乏，包括維生素K缺乏3.其他*糖尿病*藥物代謝的改變

*化膿性肺疾病患者的麻醉

64第六十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五

化膿性肺疾病患者首選區(qū)域阻滯，但是運動神經(jīng)阻滯達T6以上時，補呼氣量（ER）、咳嗽和清除分泌物的能力嚴重降低。應(yīng)避免出現(xiàn)脫水，肺功能受損，產(chǎn)婦對鎮(zhèn)靜藥物的耐受性較差。氧化亞氮可導(dǎo)致肺大泡膨脹或氣胸，因此應(yīng)避免使用。吸入氧濃度過高，可使肺泡萎陷；吸人麻醉劑可抑制缺氧性肺血管收縮，也應(yīng)避免使用。靜脈全身麻醉期間，應(yīng)密切監(jiān)測血氧飽和度，維持恰當(dāng)吸入氧濃度。

65第六十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五（三）限制性肺疾病——結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是病因不明的多系統(tǒng)肉芽腫，多發(fā)生于青年患者，常伴有雙側(cè)肺門淋巴結(jié)病、肺浸潤、皮膚或眼睛損害。胸外器官受損也很常見，但常常沒有癥狀。

調(diào)查顯示，結(jié)節(jié)病的預(yù)后較好，有很高的自愈性，只有少數(shù)侵犯重要臟器，2%的患者肺損害進行性加重，最后導(dǎo)致呼吸衰竭。結(jié)節(jié)病一般不影響生育能力，只有極少數(shù)病例損害輸卵管和子宮。大約0.05％的妊娠女性患有結(jié)節(jié)病。66第六十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五結(jié)節(jié)病患者在妊娠期間的一些特征為：①已經(jīng)治愈的結(jié)節(jié)病患者，在妊娠或產(chǎn)后期間不會復(fù)發(fā)。②結(jié)節(jié)正在消散的結(jié)節(jié)病患者，在妊娠期間和妊娠后結(jié)節(jié)繼續(xù)消散。③病情穩(wěn)定的結(jié)節(jié)病患者，妊娠期間病情沒有變化。④然而，結(jié)節(jié)病活動期的患者，在妊娠期間疾病的癥狀改善；但有一部分患者在產(chǎn)后的前幾周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)至最初情況，表明妊娠對給節(jié)病有良好的特殊影響。67第六十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五結(jié)論是——

妊娠對于結(jié)節(jié)病的預(yù)后沒有長期影響。

因此，結(jié)節(jié)病是一種“良性”疾病；很少會出現(xiàn)嚴重的肺臟損害，且很少影響妊娠、分娩或產(chǎn)科患者手術(shù)的麻醉管理。

68第六十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期五（四）胸壁疾病脊柱后側(cè)凸，這類疾病很少會導(dǎo)致嚴重的限制性肺疾病，80%的單純脊柱側(cè)凸的病因尚不清楚，20％的病人為先天性疾病，或與神經(jīng)肌肉疾病有關(guān)，例如：脊髓灰質(zhì)炎、腦癱、神經(jīng)纖維瘤和肌營養(yǎng)不良，或與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷和感染有關(guān)。脊柱后側(cè)凸多