癲癇病人隨訪表格

全身強直一陣攣性發(fā)作癲癇病例篩查表地區(qū)：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6.湖南7.山東8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.廣西18貴州□□當?shù)兀h）編號：□□鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）編號:□□姓名：性別：1=男2=女口戶主姓名：年齡： （周歲）□□出生年月：年月□□□□/□□民族：職業(yè)：身高： 厘米□□□體重：公斤□□□住址：電話：一、癲癇簡要病史（重點詢問發(fā)作表現(xiàn)、持續(xù)時間以及發(fā)作病因或誘因等）（2（2）其它方法：口1二中藥；□2=針灸;□3=割治；口4=埋線；口5二民間驗方補充詢問：（1）發(fā)作時是否有意識喪失？ 1=每次有2=無3=不是每次都有 口（2）發(fā)作時是否有四肢抽搐？ 1=每次有2=無3=不是每次都有 口（3）發(fā)作時是否有大小便失禁？ 1=每次有2=無3=不是每次都有 口（4）發(fā)作時是否咬傷舌頭或摔傷？ 1=每次有2=無3=不是每次都有 口（5）發(fā)作后有無嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1=每次有2=無3=不是每次□（6） 家屬或旁人看到過你（病人）發(fā)作嗎？（7）首次發(fā)作時年齡： （周歲）（8） 近一年內(nèi)發(fā)作次數(shù)： 次二、既往治療史1.曾在何種醫(yī)院診治？1=每次有2=無3=不是每次都有□□□□1.市級醫(yī)院□2.縣級醫(yī)院□3.鄉(xiāng)衛(wèi)生院□4.個體醫(yī)生是否曾被確診為癲癇？（2.過去曾用過的治療方法：（1）確診（2）1）=未治療過（未確診 （：2）=臺療過3）不知道□□（1）服用過的西藥（詳細寫出藥物名稱、服用劑量和服用多長時間）三、近期治療與發(fā)作情況（指12個月內(nèi)）按醫(yī)囑每日服藥（藥物名稱、劑量）：）發(fā)作次數(shù)：①次/月口口②—次/年口口③已_月未發(fā)作服藥不規(guī)律或從未治療： 1服藥不規(guī)律2=從未治療發(fā)作次數(shù)：① 次/發(fā)作次數(shù)：① 次/月口口②次/年口口③已月未發(fā)作口口調(diào)查醫(yī)師： 調(diào)查日期：年月日調(diào)查醫(yī)師： 調(diào)查日期：年月日神經(jīng)科醫(yī)師復(fù)查表（此表使用時可印在篩查表的背面）-.診斷依據(jù)：病史及臨床表現(xiàn)：做過何種儀器檢查::?治療情況：TOC\o"1-5"\h\z從未治療； ①是②否 □近一個月的治療情況：（如上一個題回答“是，，，則不再問?4個問題） 口（1）未服藥（2）正在服用的抗癲癇藥，劑量和用法：:4. 1=有（藥名： ）;2=無 □5.復(fù)查醫(yī)生結(jié)論：①正規(guī)治療 ②不正—從未治療 □診斷：1=確診癲癇，符合入組標準； 2= 確診癲癇，但不符合入組標準3=排除癲癇診斷 口發(fā)作類型： 患者（或家屬）是否同意參加本次治療觀察？1=同意2=不同意 口如同意參加治療隨訪，病人或監(jiān)護人簽名：（苯巴比妥治療）入組病例編號： 口口口口復(fù)查醫(yī)師： 復(fù)查日期： 年月日醫(yī)生隨訪表第次隨訪醫(yī)生隨訪表地區(qū)：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5?山西6.湖南7.山東8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.廣西18貴州 口口（縣）編號： 口口（鄉(xiāng)）編號： 口口病例編號：口口口口姓名： 性別：U男2=女 口年齡： □ 出生年月： 年 口口口口/□□民族： 職業(yè)：身高： 米□口口體 公斤□□□住址： 電話:********************************************************************一、 上次隨訪時間： 年月 日口口口口/□□/□□TOC\o"1-5"\h\z二、 苯巴比妥劑量： 毫克/一 □□□三、 近2周是否在同時服用其他抗癲癇藥？ 1=是；2=否□如回答“是”，請寫出藥名和劑量：四、 自上次隨訪后強直一陣攣發(fā)作： 次 □□五、 發(fā)作與以前比： □1.僅僅是短暫的意識喪失，沒有抽搐；2.意識喪失和抽搐持續(xù)時間比以往減少；3.意識沒有喪失，僅有肢體抽動；4.意識喪失和抽搐與以往一樣。六、不良反應(yīng)：（請在相應(yīng)的位置打“J”，后面空格填寫相應(yīng)的數(shù)字）不良反應(yīng)不良反應(yīng)程度困倦、嗜睡1=無2=輕度3=中度4=嚴重□共濟失調(diào)1=無2=輕度3=中度4=嚴重□頭暈1=無2=輕度3=中度4=嚴重□頭痛1=無2=輕度3=中度4=嚴重□多動1=無2=輕度3=中度4=嚴重口皮疹1=無2=輕度3=中度4=嚴重□消化道癥狀1=無2=輕度3=中度4=嚴重□憂郁、焦慮1=無2=輕度3=中度4=嚴重□醫(yī)生對不良反應(yīng)的綜合判斷：1=無；2=輕度；3=中度；4=嚴重口TOC\o"1-5"\h\z七、 醫(yī)生對患者總體依從性的判斷：1=衣從性良好；2=依從性不好 口（1）預(yù)計剩余藥片數(shù)： 口口；（2）實際剩余藥片數(shù)： 口口八、這段時間病人自己感覺身體狀況、精神狀況或勞動學習能力比以前如何 ?1.好一些2.沒有變化3.更差 口隨訪醫(yī)師： 隨訪日期：年月日

丙戊酸鈉入組治療患者審核表患者姓名性別, 患者年齡患者身份證號碼患者家屬聯(lián)系方式家庭地址患者或其家屬自愿接受治療患者或其家屬簽字：年 月 日村委會意見村委會蓋章：年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府有關(guān)部門意見部門蓋章：年 月 日縣癲癇項目辦公室意見部門蓋章：年 月 日丙戊酸鈉治療患者入組表地區(qū)：1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏5.山西6.湖南7.山東8.甘肅9.陜西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.廣西18貴州 口口縣口口鄉(xiāng)口口病例編號：口口口口姓名：性別：1=男2=女口體重： 公斤□口口年齡：（周歲）口口出生年月： 年 月□□□□/□□住址：電話：患者來源：1=鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診；2=縣醫(yī)院門診；3=其他（ ） 口病史首次發(fā)病時年齡： 歲？ 口口首次發(fā)作的日期： 年月 □口口口/□□近1年內(nèi)發(fā)作了幾次？ 次 □口口過去都使用過什么方法治療？（1）服用過的西藥（詳細寫出藥物名稱、服用劑量和服用了多長時間）（2）其它方法：口1=中藥； 口2二針灸； 口3=割治； 口4=埋線； 口5=民間驗方目前正在服用的抗癲癇藥物和劑量？TOC\o"1-5"\h\z（1）目前正在服用抗癲癇藥： 1=是；2=否（未服藥） 口（2） 正在服用的抗癲癇藥，劑量和用法： 6.患者是否已經(jīng)過本項目使用苯巴比妥治療？ 1=是； 2=否 口本次使用丙戊酸鈉治療的原因1=苯巴比妥治療效果不好； 2=對苯巴比妥有較嚴重的不良反應(yīng)；3=未入苯巴比妥治療組，但符合本次丙戊酸鈉入組的要求； 口診斷：1=全面性強直一陣攣發(fā)作；2=全面性發(fā)作合并其他類型發(fā)作；3=其他類型發(fā)作（注明：） □開始服藥日期： 年月日 □□口口/□□/□□丙戊酸鈉劑量：毫克/日 □口口口填表醫(yī)生：日期：年月日地區(qū):10.四川姓名:丙戊酸鈉治療患者隨診記錄1.黑龍江2.河南3.江蘇4.寧夏11.安徽12.云南13.吉林14.河北縣口口性別:1=男;5.山西6.15.青海16.鄉(xiāng)口口2=女口次隨診口口湖南7.山東8.甘肅9.陜西湖北17.廣西18貴州病例編號：體重:□□□公斤□口口電話:□□□□/□□二.上次丙戊酸鈉劑量:電話:□□□□/□□二.上次丙戊酸鈉劑量:毫克/日□□□□住址：.上次隨診時間:.目前是否正在同時服用其他抗癲癇藥如果答“是”，寫出藥名和劑量:四.自上次隨診后至今發(fā)作:五.不良反應(yīng)： 四.自上次隨診后至今發(fā)作:五.不良反應(yīng)： 1=無；2=有1.消化系統(tǒng)反應(yīng)：口1.消化系統(tǒng)反應(yīng)：口1=惡心或嘔吐;□2=腹瀉；口3=消化不良；口4=便秘;2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：口2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：口1網(wǎng)倦或疲乏;□2二頭痛；□3=眩暈；口4=共濟失調(diào);3.其他（六.隨診醫(yī)生對不良反應(yīng)的判斷:六.隨診醫(yī)生對不良反應(yīng)的判斷:1=輕度：患者感覺到不良反應(yīng)癥狀的存在，但不重，且容易忍受;2=中度：不良反應(yīng)已影響到日常生活;3=重度：不良反應(yīng)使患者無法從事日常工作或活動;七.谷丙轉(zhuǎn)氨酶結(jié)果：1=正常；2二輕度升高；3寇過正常值一倍（七.八.血常規(guī)結(jié)果： 1=正常；2=不正常（說明:九.不良反應(yīng)的處理：1九.不良反應(yīng)的處理：1二隨診觀察;2誠藥或停藥;3使用拮抗藥;4二轉(zhuǎn)上級會診十.對患者依從性的判斷:A.是否按時來隨診?=是；2=否B.是否按時、按醫(yī)囑服藥?1 =是；2=否C.剩余藥片數(shù)符合預(yù)計藥片數(shù)?1 A.是否按時來隨診?=是；2=否B.是否按時、按醫(yī)囑服藥?1 =是；2=否C.剩余藥片數(shù)符合預(yù)計藥片數(shù)?1 =是;2=否1二依從性良好（以上3項中2項以上回答“是”為良好）；2=依從性不好\^一.這段時間患者自我感覺病情有無改善?A.1=和以前比無明顯變化； 2=感覺比以前好些;3=感覺比以前更差B.□