醫(yī)學(xué)專題-、產(chǎn)后出血

重慶(zhònɡqìnɡ)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

產(chǎn)后(chǎnhòu)出血(PostpartumHemorrhage,PPH)第一頁，共三十四頁。編輯課件定義產(chǎn)后(chǎnhòu)出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)超過1000ml孕產(chǎn)婦死亡首因第二頁，共三十四頁。編輯課件病因子宮收縮乏力胎盤因素(yīnsù)軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙

第三頁，共三十四頁。編輯課件宮縮乏力胎盤因素產(chǎn)道裂傷凝血障礙全身因素緊張、恐懼、體弱、合并全身慢性疾病產(chǎn)科因素產(chǎn)程延遲、前置胎盤、胎盤早剝、PIH、感染子宮因素子宮肌纖維過分(guò〃fèn)伸展、子宮肌壁損傷、子宮病變藥物因素鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、宮縮抑制劑第四頁，共三十四頁。編輯課件宮縮乏力胎盤因素產(chǎn)道裂傷凝血障礙胎盤滯留膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤植入胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入子宮內(nèi)膜損傷(sǔnshāng)、胎盤附著部位異常、子宮手術(shù)史、經(jīng)產(chǎn)婦胎盤部分殘留第五頁，共三十四頁。編輯課件陰道手術(shù)助產(chǎn)巨大兒急產(chǎn)軟產(chǎn)道靜脈曲張外陰(wàiyīn)水腫宮縮乏力胎盤因素產(chǎn)道裂傷凝血障礙第六頁，共三十四頁。編輯課件原發(fā)性血小板減少再生障礙性貧血肝臟疾病等胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期(qiánqī)等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起DIC宮縮乏力胎盤因素產(chǎn)道裂傷凝血障礙第七頁，共三十四頁。編輯課件軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅胎盤因素：胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留：胎盤娩出后陰道流血較多凝血功能障礙：胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝低血壓癥狀頭暈、面色蒼白，煩躁、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小臨床表現(xiàn)陰道(yīndào)流血第八頁，共三十四頁。編輯課件及早處理明確原因估計(jì)失血量臨床表現(xiàn)診斷第九頁，共三十四頁。編輯課件估計(jì)失血量稱重法：失血量(ml)=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。容積法：用產(chǎn)后接血容器(róngqì)收集血液后，放入量杯測量失血量。面積法：按接血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量。休克指數(shù)法(shockindex，SI)：休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)SI=0.5為正常；SI=1時(shí)則為輕度休克；1.0-1.5時(shí)，失血量約為全身血容量的20%-30%；1.5-2.0時(shí)，約為30%-50%；若2.0以上，約為50%以上，重度休克。第十頁，共三十四頁。編輯課件失血原因的診斷子宮收縮乏力宮底升高，子宮質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后子宮變硬，陰道流血減少或停止胎盤因素胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤部分剝離(bōlí)、嵌頓、部分粘連或植入、胎盤殘留，副胎盤殘留的可能。徒手剝離胎盤時(shí)如發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關(guān)系緊密，難以剝離，牽拉臍帶時(shí)子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，可能為胎盤植入，應(yīng)立即停止剝離。第十一頁，共三十四頁。編輯課件軟產(chǎn)道裂傷----立即仔細(xì)檢查宮頸、陰道及會(huì)陰處是否有裂傷宮頸裂傷：巨大兒、手術(shù)助產(chǎn)、臀牽引等分娩后，常規(guī)檢查宮頸。裂傷常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)與9點(diǎn)，有時(shí)可上延至子宮下段、陰道穹隆。陰道裂傷：仔細(xì)查看會(huì)陰切口頂端及兩側(cè)有無損傷及損傷程度，有無活動(dòng)性出血，陰道壁血腫會(huì)陰裂傷：按損傷程度分為4度I度裂傷指會(huì)陰部皮膚(pífū)及陰道入口處粘膜撕裂，出血不多；II度裂傷指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多;III度裂傷指裂傷向會(huì)陰部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整;IV度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多。第十二頁，共三十四頁。編輯課件凝血功能障礙主要因?yàn)槭а^多引起繼發(fā)性凝血功能障礙表現(xiàn)為持續(xù)陰道流血，血不凝；全身多部位出血、身體瘀斑。根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)及血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等可作出診斷。第十三頁，共三十四頁。編輯課件處理處理原則：針對出血原因，迅速止血(zhǐxuè)；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。子宮收縮乏力軟產(chǎn)道裂傷胎盤因素凝血功能障礙第十四頁，共三十四頁。編輯課件按摩子宮1應(yīng)用宮縮劑：縮宮素、前列腺素2宮腔紗條填塞(tiánsāi)：6-8cm寬、1.5-2m長；球囊3子宮壓縮縫合4子宮收縮(shōusuō)乏力結(jié)扎盆腔血管5髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞6切除子宮7第十五頁，共三十四頁。編輯課件胎盤(tāipán)因素保守(bǎoshǒu)治療孕產(chǎn)婦一般情況良好，無活動(dòng)性出血;胎盤植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少。局部切除(qiēchú)、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、甲氨蝶嶺等治療。超聲嚴(yán)密監(jiān)測，陰道出血量、感染等，抗生素抗感染+清宮切除子宮如有活動(dòng)性出血、病情加重或惡化、穿透性胎盤植入時(shí)應(yīng)切除子宮。胎盤全部植入可無活動(dòng)性出血或出血較少宮腔檢查、取出胎盤、徒手剝離胎盤，如有植入第十六頁，共三十四頁。編輯課件軟產(chǎn)道(chǎndào)損傷1.徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷2.宮頸裂傷<lcm且無活動(dòng)性出血，不需縫合;裂傷>lcm且有活動(dòng)性出血應(yīng)縫合。3.縫合第一針應(yīng)超過裂口(lièkǒu)頂端O.5cm，常用間斷縫合；4.縫合時(shí)應(yīng)避免損傷膀骯和輸尿管5.軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開并清除積血，徹底止血、縫合，必要時(shí)可置橡皮引流（圖）第十七頁，共三十四頁。編輯課件凝血功能障礙1、首先應(yīng)排除子宮收縮乏力、胎盤因素(yīnsù)、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血2、盡快輸血、血漿、補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等。3、若并發(fā)DIC應(yīng)按DIC處理。第十八頁，共三十四頁。編輯課件失血性休克(xiūkè)處理1234567保護(hù)心臟，強(qiáng)心藥物同時(shí)加用利尿劑密切觀察生命體征、早發(fā)現(xiàn)，做記錄，保暖、吸氧注意無菌操作，廣譜抗生素預(yù)防感染防治腎衰，少尿，尿比重高，補(bǔ)充液體；慎重輸液隨時(shí)做血?dú)鈾z查，糾正酸中毒使用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心、腎功能呼叫，建立有效靜脈通道，補(bǔ)充液體、血液第十九頁，共三十四頁。編輯課件胎盤娩出后2小時(shí)內(nèi)監(jiān)測生命體征、陰道出血量、子宮(zǐgōng)高度、膀胱充盈情況，及早發(fā)現(xiàn)出血和休克。鼓勵(lì)產(chǎn)婦排空膀胱，與新生兒早接觸、早吸吮產(chǎn)后預(yù)防產(chǎn)前預(yù)防做好系統(tǒng)保健，對高危因素者進(jìn)行一般轉(zhuǎn)診及緊急轉(zhuǎn)診，做好搶救措施預(yù)防產(chǎn)時(shí)預(yù)防消除產(chǎn)婦緊張情緒、防止產(chǎn)程延長；正確處理第二、第三產(chǎn)程，盡早使用縮宮素第二十頁，共三十四頁。編輯課件產(chǎn)后(chǎnhòu)出血流程第二十一頁，共三十四頁。編輯課件小結(jié)(xiǎojié)產(chǎn)后出血主要原因包括：子宮收縮(shōusuō)乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙。處理原則主要為正確估計(jì)出血量，明確原因并快速止血，糾正休克。子宮收縮乏力是最常見的原因，首選治療方法為子宮按摩和應(yīng)用縮宮劑。分娩后2小時(shí)是高發(fā)時(shí)段，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。第二十二頁，共三十四頁。編輯課件謝謝(xièxie)第二十三頁，共三十四頁。編輯課件第二十四頁，共三十四頁。編輯課件第二十五頁，共三十四頁。編輯課件第二十六頁，共三十四頁。編輯課件第二十七頁，共三十四頁。編輯課件第二十八頁，共三十四頁。編輯課件第二十九頁，共三十四頁。編輯課件子宮血管結(jié)扎(jiézā)步驟示意圖第三十頁，共三十四頁。編輯課件第三十一頁，共三十四頁。編輯課件第三十二頁，共三十四頁。編輯課件第三十三頁，共三十四頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科。產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)超過1000ml。面積法：按接血紗布血濕面積粗略估