顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南全

顱腦創(chuàng)傷臨床救治新進(jìn)展陜西省人民醫(yī)院急診外科孫曉蒼一.建立創(chuàng)傷救治體系與實(shí)施顱腦創(chuàng)傷早期?？凭戎?.原則所有地區(qū)均應(yīng)建立規(guī)范的創(chuàng)傷救治體系和實(shí)施顱腦創(chuàng)傷早期?？凭戎?。2.方法選擇神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)具備的知識(shí)與靈活的應(yīng)變能力以診顱腦創(chuàng)傷患者，應(yīng)能夠制定顱腦創(chuàng)傷救治計(jì)劃，其中包括院前處置措施。創(chuàng)傷救治機(jī)構(gòu)處置重型或中型顱腦創(chuàng)傷，應(yīng)具有專門的神經(jīng)外科科室，一位值班創(chuàng)傷外科醫(yī)師，一位能參加急診手術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)師，以及常備可有的手術(shù)室、監(jiān)護(hù)病房，CT掃描設(shè)備應(yīng)隨時(shí)可以使用。

在缺少神經(jīng)外科醫(yī)師的情況下，外科醫(yī)師應(yīng)接受神經(jīng)外科急診處置的訓(xùn)練，并能及時(shí)施行神經(jīng)外科救治，亦應(yīng)具備實(shí)施急診手術(shù)的能力。顱腦創(chuàng)傷患者的治療，首要的是早期迅速的?？凭戎?，在無(wú)腦疝、無(wú)顱內(nèi)原則引起的進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙存在的情況下，不需要用特殊治療來(lái)控制顱內(nèi)壓。一旦確定顱內(nèi)高壓的存在，就應(yīng)積極進(jìn)行治療。救治時(shí)，可以迅速地進(jìn)行過(guò)度通氣，在用足量的液體復(fù)蘇后，可以使用甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓。鎮(zhèn)靜劑和肌松劑在顱腦創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)中是有效的。對(duì)于躁動(dòng)不安的顱腦創(chuàng)傷患者應(yīng)該運(yùn)用適量的鎮(zhèn)定劑。但鎮(zhèn)定劑會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果，故而在病史中應(yīng)寫明鎮(zhèn)定劑使用時(shí)間和劑量，最好在具有必要的搶救措施和醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下使用鎮(zhèn)定劑，單獨(dú)使用鎮(zhèn)定劑時(shí)，可以使用肌松劑，但應(yīng)首選短作用時(shí)程的藥物。二.重型顱腦創(chuàng)傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇1.原則應(yīng)盡一切可能避免低血壓（收縮壓<12kPa)或低氧血癥(現(xiàn)場(chǎng)呼吸暫停、發(fā)紺、PaO2<8.0kPa)。一旦出現(xiàn)這些情況應(yīng)立即予以糾正。2.方法選擇使用血管活性藥物和液體，使重型顱腦創(chuàng)傷患者的平均動(dòng)脈壓保持在8.0-13kPa水平，同時(shí)使腦灌注壓（CPP)維持在8.0-12kPa。盡早行氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢。即使使用呼吸機(jī)維持呼吸，盡量使患者的PaO2維持在12kPa以上、氧飽和度維持在95%以上。三.顱腦創(chuàng)傷患者血壓和腦灌注壓的維持1.結(jié)論成人收縮壓穩(wěn)定在16kPa左右，不低于12kPa，保持平均動(dòng)脈壓在10.6kPa以上，才能維持有效的腦灌注壓；一般顱內(nèi)壓應(yīng)維持在2.7kPa以下，腦灌注壓應(yīng)不低于8.0kPa;維持正常的腦血流灌注有賴于正常的平均動(dòng)脈壓與腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)，使腦血流關(guān)注壓和血流量穩(wěn)定在可適應(yīng)的上限和下限，即不高于正常值的30%-40%，不低于正常值的25%。2.方法選擇院前快速?gòu)?fù)蘇、直接轉(zhuǎn)送至主要的創(chuàng)傷救治機(jī)構(gòu)、院內(nèi)顱內(nèi)壓（ICP)監(jiān)測(cè)和維持足夠的腦灌注壓等將改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后；理想的檢測(cè)應(yīng)包括ICP、平均動(dòng)脈壓（MAP)、腦灌注壓（CPP)、腦血流量（CBF)、頸靜脈氧飽和度（SjO2)、動(dòng)靜脈氧差（A-VDO2)、腦電活動(dòng)及經(jīng)顱多普勒超聲（TCD)等監(jiān)測(cè)；至少應(yīng)檢測(cè)ICP、MAP、CPP和A-VDO2。四.顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)指征1.結(jié)論原則上，凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生顱內(nèi)血腫或開放性損傷、顱骨凹陷性骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術(shù)，而合并傷發(fā)生內(nèi)臟出血、開放性骨折和休克者應(yīng)同時(shí)緊急處理。2.方法選擇手術(shù)治療是整個(gè)救治工作的重要組成部分。顱腦創(chuàng)傷的診治，首先要求接診醫(yī)師在第一時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確評(píng)估傷情、盡早明確診斷并決定是否需要手術(shù)。閉合性顱腦創(chuàng)傷中的輕型與中型傷很少需要開顱手術(shù)，重型傷者約1/3以上病例需要手術(shù)；開放性顱腦創(chuàng)傷，絕大多數(shù)病例都需要清創(chuàng)手術(shù)。對(duì)某些病例，手術(shù)是決定性的搶救措施。例如：急性顱內(nèi)血腫已引起急性腦受壓、腦疝時(shí)，只有迅速手術(shù)清除血腫，解除腦受壓，患者才有獲救希望。開放性顱腦創(chuàng)傷，尤其是穿透性腦損傷時(shí)，只有徹底與細(xì)致的清創(chuàng)術(shù)，才能為早期愈合創(chuàng)造有利條件。顱腦合并其他臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，原則上應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的損傷，糾正和維持患者基本的呼吸、循環(huán)功能，才能為下一步救治贏得時(shí)間。除此以外，所有外傷性顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷所致腦水腫引起的占位效應(yīng)，包括經(jīng)復(fù)蘇后GCS3分的年輕患者，也應(yīng)行急診手術(shù)。盡管成功的比例較小，但仍有少數(shù)的患者可得到良好的恢復(fù)。如果患者是年齡較大、一般情況極差、估計(jì)無(wú)法耐受手術(shù)時(shí)，盡管CT檢查證實(shí)存在適于外科手術(shù)的病變，但也有理由選擇非手術(shù)治療。這類患者包括GCS3分，經(jīng)復(fù)蘇后仍無(wú)生理反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大以及無(wú)自主呼吸已達(dá)數(shù)小時(shí)以上者。同樣，GCS小于等于5分、年齡大于75歲的老年多病患者，由于無(wú)論手術(shù)與否預(yù)后均不良，一般也以選用非手術(shù)治療為宜。五.顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)方案1.結(jié)論對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的顱腦創(chuàng)傷患者，必須實(shí)施及時(shí)確切的外科手術(shù)治療。采取正確的手術(shù)方案是控制病情、保存和恢復(fù)神經(jīng)功能、提高生存質(zhì)量、挽救患者生命的重要治療環(huán)節(jié)。2.方法選擇明確不同類型急性顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)目的，采取相應(yīng)的手術(shù)方案，把握各種手術(shù)原則。在影像學(xué)指導(dǎo)下的選擇手術(shù)入路，可以確保實(shí)現(xiàn)手術(shù)目的；緊急情況或暫時(shí)不能進(jìn)行CT檢查時(shí)，遵循鉆孔探查的原則，采取鉆孔探查的方法。去骨瓣減壓手術(shù)既可作為急性期顱內(nèi)血腫清除術(shù)方案中的一步，也可作為顱腦創(chuàng)傷后頑固性顱內(nèi)壓升高的二線治療方法之一。對(duì)符合適應(yīng)證的患者，為了達(dá)到理想的效果，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的減壓術(shù)式。目前，國(guó)外大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣方法治療幕上嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫或顱內(nèi)高壓患者。六.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)指征和方法1.指征顱內(nèi)壓（ICP)監(jiān)護(hù)適用于入院頭部CT檢查有異常的重型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS3-8分）。頭部CT檢查異常指發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦水腫或基底池受壓。另外，ICP監(jiān)測(cè)還應(yīng)用于CT檢查正常的40歲以上、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性、收縮壓小于12.0kPa的重型顱腦創(chuàng)傷患者。2.方法臨床首選腦室法。此法操作簡(jiǎn)單，精確度高，可放出腦脊液降低顱壓，但對(duì)于腦室受壓消失的患者無(wú)法實(shí)施。其次為硬腦膜外法及硬腦膜下法。光纖顱內(nèi)壓探頭可放置在顱內(nèi)任何部位，具有損傷小、性能穩(wěn)定等特點(diǎn)。七.顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)高壓治療閾值及方法1.結(jié)論當(dāng)顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)壓大于2.7-3.3kPa時(shí)，應(yīng)開始降顱壓治療。當(dāng)ICP小于2.7kPa時(shí)，不應(yīng)該常規(guī)使用脫水治療。由于顱腔內(nèi)有占總?cè)莘e8%-10%以下的代償容積，所以只要病變本身和病理變化后所占的體積不超過(guò)這一限度，ICP仍可保持在正常范圍。ICP增高是一種繼發(fā)的臨床綜合征?；镜脑瓌t是患者全身狀況和顱內(nèi)高壓治療并重.2.方法選擇（1）病因治療：為最理想和有效的治療方法，如及時(shí)處理廣泛的顱骨凹陷骨折和清除顱內(nèi)血腫或腦脊液積聚，通過(guò)去除病因，ICP增高癥狀即可消失，ICP恢復(fù)正常。（2）擴(kuò)大顱腔容積：常用的顳肌下減壓術(shù)、手術(shù)骨窗減壓術(shù)等。（3）縮小顱內(nèi)容物容積：措施主要有術(shù)中清除壞死或液化的挫裂傷腦組織、早期可適當(dāng)選用高滲性脫水劑、甘露醇+速尿+白蛋白,補(bǔ)充高能量藥物、激素、鈣離子拮抗劑、右旋糖酐40、維持出入量平衡、應(yīng)用冬眠低溫、減少腦脊液量和糾正腦脊液的潴留等。八.顱腦創(chuàng)傷患者血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測(cè)1.結(jié)論對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測(cè)，能早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥和酸堿失衡，并為改善患者呼吸功能、糾正酸堿失衡提供可靠的依據(jù)。2.方法選擇血?dú)庵笜?biāo)的變化能反映顱腦創(chuàng)傷輕重，并與預(yù)后有密切關(guān)系。根據(jù)顱腦創(chuàng)傷急性期的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2)及酸堿平衡變化，能了解腦組織的血供和氧供狀況；腦脊液（CSF)氣體分析最能反映腦組織是否存在酸中毒。九.顱腦創(chuàng)傷患者CT檢查價(jià)值1.結(jié)論動(dòng)態(tài)CT檢查是確診顱腦損傷患者的首選方法。有條件的醫(yī)院應(yīng)將CT檢查作為顱腦損傷患者常規(guī)診治措施。2.方法選擇CT應(yīng)用之前，顱骨平片可以顯示大部分骨折，而腦組織損傷僅部分可以通過(guò)腦血管造影這種有創(chuàng)方式檢出；對(duì)腦挫裂傷、腦水腫、小的腦內(nèi)外血腫以及蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t很難診斷清楚。CT檢查的應(yīng)用極大地推動(dòng)了神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷領(lǐng)域的發(fā)展，它不僅能準(zhǔn)確顯示上述病變的性質(zhì)和部位，而且具有迅速、安全、無(wú)痛苦、無(wú)損傷的特點(diǎn)。CT檢查有利于明確手術(shù)指征、手術(shù)入路和手術(shù)方式，使患者能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，大大地降低了顱腦創(chuàng)傷的病死率。因此，CT檢查對(duì)顱腦創(chuàng)傷的正確診治起著不可替代的作用。十.顱腦創(chuàng)傷患者激素的應(yīng)用1.結(jié)論顱腦創(chuàng)傷患者傷后激素的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不宜常規(guī)使用。2.方法選擇對(duì)于減輕神經(jīng)損傷、減輕腦水腫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為目的使用激素時(shí)應(yīng)慎重，因大多數(shù)前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床對(duì)照研究證明，激素對(duì)降低顱內(nèi)壓和病死率、提高生存質(zhì)量等指標(biāo)均沒(méi)有明顯作用；在沒(méi)有禁忌癥的前提下,激素作為治療用藥可大劑量、早期、短時(shí)應(yīng)用，目的在于減少顱腦創(chuàng)傷后內(nèi)源性損害因子的產(chǎn)生。對(duì)于腦創(chuàng)傷后內(nèi)分泌素亂應(yīng)常規(guī)使用激素替代療法。目前，臨床常用的激素有地塞米松、波尼松龍、甲波尼龍、氫化可的松、倍他米松等。臨床使用劑量分為常規(guī)劑量和大劑量。十一.顱腦創(chuàng)傷患者過(guò)度通氣的應(yīng)用1.結(jié)論在沒(méi)有嚴(yán)重或難以控制ICP增高的情況下，應(yīng)避免將長(zhǎng)時(shí)程過(guò)度通氣療法（PaCO2小于等于3.3kPa)應(yīng)用于治療重型腦創(chuàng)傷患者。2.原則在重型腦創(chuàng)傷后最初24h應(yīng)避免使用預(yù)防性過(guò)度通氣療法，因?yàn)檫^(guò)度通氣是通過(guò)降低二氧化碳分壓，收縮腦動(dòng)脈，降低腦血流方式，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓。所以，在腦血流(CBF）減少的情況下它能進(jìn)一步降低腦灌注壓，加重腦缺血缺氧。3.方法選擇當(dāng)使用鎮(zhèn)定劑、肌松劑、CSF引流和滲透性利尿劑難以控制顱內(nèi)高壓，腦受壓所致的腦功能障礙進(jìn)行性加重時(shí)，短暫過(guò)度通氣療法可能是有益的。如果必需使用短暫過(guò)度通氣，頸靜脈飽和度（SjO2)、動(dòng)-靜脈氧含量差(A-VDO2)和CBF監(jiān)測(cè)有助于識(shí)別由于過(guò)度通氣所致的PaCO2小于4.0kPa而引起的腦缺血。十二.顱腦創(chuàng)傷患者亞低溫的應(yīng)用1.原則國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院應(yīng)該將亞低溫治療方法列為重型顱腦創(chuàng)傷患者的治療常規(guī)，尤其是廣泛性腦挫裂傷腦水腫出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的重型顱腦創(chuàng)傷患者。2.適應(yīng)癥（1）重型(GCS6-8分)和特重型顱腦創(chuàng)傷患者(GCS3-5分)、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導(dǎo)致難以控制的顱內(nèi)高壓；（2）原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷；（3）重型和特重型顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)常規(guī)處理無(wú)效的中樞性高熱；（4）各種原因所致的心臟驟停，（電擊傷、溺水、co中毒所致的急性腦缺血、缺氧性腦損傷患者。）3.否方法托選擇（1唯）局界部降舍溫—草—戴號(hào)冰帽猾（通膽常難口以使謝腦溫誤降至駱亞低醬溫水侵平）（2陵）全巷身降干溫—亂—躺歡冰毯命（使擋中心萌體溫結(jié)和腦遍溫降何至所騰需溫磁度：頓32-3嬸5℃根據(jù)慎病情仁持續(xù)屑2-1遙4d輛）寒戰(zhàn)屢處理雷：應(yīng)伯用肌座松劑甩和鎮(zhèn)汁靜劑戶以防閥寒戰(zhàn)燥，（魄阿曲拋庫(kù)銨旋‘卡針肌寧言’、色地西送泮、隨氯丙示嗪）劑量分：①鋒靜推搞阿曲創(chuàng)庫(kù)銨判25mg或地文西泮崖10-2怠0m嬸g;儉②生理排鹽水紙50活0ml條+阿曲博庫(kù)銨環(huán)20現(xiàn)0-4付00家mg譯+氯丙棄嗪1居00mg靜滴略，2拼0-4鼠0m恰l/壤h。注意貧：應(yīng)朽用肌漏松劑店和鎮(zhèn)鳥靜劑惹可致肺呼吸辰麻痹扛，必券須使注用呼附吸機(jī)滅。4.們時(shí)間秋窗問(wèn)城題越早記越好歐；通活常2魔4h內(nèi)，傷有人仆認(rèn)為哭6h內(nèi)才儲(chǔ)有效賺。但趨對(duì)于夫重型承顱腦午創(chuàng)傷鍋患者冒惡性鋪顱高巨壓者行減壓星術(shù)后乞和甘痕露醇鵝脫水牌無(wú)效雷時(shí)，目亞低攏溫治付療仍翠有較擁好降袍顱壓晴作用敗。十三訂.顱埋腦創(chuàng)縮慧傷患是者巴撕比妥勝療法1.歪結(jié)論不主槽張巴斬比妥淋療法淚預(yù)防句性應(yīng)編用或趙治療稻重型澡顱腦柏創(chuàng)傷互患者輔的顱蕩內(nèi)高遇壓。稱大劑橫量的變巴比臉妥療幟法僅勒在血撲流動(dòng)演力學(xué)跡較穩(wěn)姨定的柿嚴(yán)重承顱腦傘創(chuàng)傷喜患者距救治投過(guò)程掃中，調(diào)并且沾對(duì)常鼻規(guī)最甘有效銳的治拖療藥海物與赴外科娃手術(shù)粘等無(wú)嘩效的錢難治駐性顱婚內(nèi)高勿壓的表重型障顱腦齒創(chuàng)傷葵患者厲才考旦慮使注用。恰目前帝臨床貫上通敞常已沙不采壁用此舞療法甲。2.盛治療揭方案（1霞）藥斧物選霧擇：俯許多龜巴比得妥類盲藥物雖能有件效地功降低IC刺P，這些欄藥物掃包括只異戊禾巴比聰妥、者巴比狼妥、劫甲苯訓(xùn)比妥哈、苯戀巴比允妥、沃司可震巴比郵妥、灶依托愿咪酯陽(yáng)、環(huán)緩已烯濫巴比秩妥、壘紫尿摧酸銨、甲氧橋已巴區(qū)比妥’硫噴懼妥鈉才等，汽臨床助上以享中效悟性的蜂戊巴功比妥爬（pe旗nt競(jìng)ob槐ar嗚bi五ta縣l)最常品用。（2它）使乞用方弦法：腹均需舅首劑扒量（旁負(fù)荷爬劑量嚇）和留維持準(zhǔn)劑量屯治療布。根鐘據(jù)Ei膀se君nb擱er婆g隨機(jī)塘前瞻挪性臨爛床研直究使率用的粘方案頃，推剛薦如令下：負(fù)荷嚇劑量緊：1瘋0mg紫/k超g，靜滴伐30mi典n或5mg殃/(明kg株.h糞)乘3費(fèi)次維持?jǐn)[劑量霸：1mg究/(選kg敗.h擇)靜滴（3）攜監(jiān)測(cè)步方法鉗：巴冰比妥它藥物博治療請(qǐng)可發(fā)低生低池血壓解、心覆血管壤功能洋紊亂除等循局環(huán)系芝統(tǒng)并準(zhǔn)發(fā)癥抓，但鴨與藥憑物血鄰濃度昨及療嚇效的蛇相關(guān)午性較客差。返治療垂中巴材比妥羨的有衰效血倆漿濃煌度應(yīng)菜為3賓0～脊40mg丘/L血漿揭。除棄了監(jiān)敲測(cè)生槍命體辯征，有尤其功是血聾壓、國(guó)脈搏棗和心瓜電圖淺外，淋腦電城圖監(jiān)逢測(cè)腦慣電波溪行的乖暴發(fā)昆抑制候（bu析rs鞭t母su板pp切re腫ss概io乎n)是一渠種更映為可器靠的跨方法駕。因任此暴姿發(fā)抑四制時(shí)爪，腦拿代謝險(xiǎn)及腦瘦血流漫的減此少最檢為明沉顯，艷恰與IC賴P下降宵的最裝低點(diǎn)甘相一薯致，集而此率時(shí)的陣血藥曠濃度殲多在繞30-5菜0m班g/超L。由于兩巴比董妥昏助迷時(shí)網(wǎng)，一龍些患武者可戶發(fā)生遞腦血眼流減致少、挖腦低歌氧血嫩癥，陷因此果?？申J給予排動(dòng)靜坊脈氧繁飽和津度監(jiān)使測(cè)。4）違注意殘事項(xiàng)①創(chuàng)昂傷性稠休克媽、心遺功能剩不全毯者禁撒用，爆兒童影和老給年患扛者慎怨用。②為追了防丹治巴捆比妥艇治療判時(shí)的集低血委壓反挪應(yīng)，背必須兼對(duì)患轟者心音血管磚系統(tǒng)茶疾病廉加以府了解國(guó)和鑒數(shù)別維澆持足遞夠的普液體姻，必肉要時(shí)津用血垮管收并縮劑坊，如巡壽多巴手胺。③當(dāng)頸巴比瘡?fù)椎乃难幏鶟舛却綖?灣0-4嬌0m巖g/銳L時(shí)，灶患者周顱內(nèi)辛壓（IC閱P)控制交在<毛2.浸7kp蔑a維持智48h后，握應(yīng)逐擇漸減紫少劑臂量達(dá)適三天段后停錄藥。濾如在臺(tái)減量找期間貍，IC呼P又上圍升至算藥前鍛水平棒，可嫩再用控第2耳個(gè)負(fù)掃荷劑衣量的交藥物懂，直醒至控徹制顱討內(nèi)高哀壓。④如秋顱內(nèi)哈壓（IC忘P)達(dá)3崗.3kp綿a，持續(xù)殿4h；填4.懷7k吵pa彎，持續(xù)量1h；精5.野3k咱pa卵，持續(xù)醉5分貫鐘；薦或瞳聽孔散擱大、哄心血侄管功鉆能衰葡竭，銷則表覺(jué)示巴英比妥淹藥物才治療患無(wú)效晨或失斜敗。十四舟.甘剛露醇炮在重徑型顱眼腦創(chuàng)紐奉傷治寒療中弱的應(yīng)接用1.系原則甘露澤醇對(duì)幻玉控制奇重型情顱腦唉創(chuàng)傷乓后的IC援P升高濃是有窩效的銜。有芝限的懇資料呼提示裹間歇外給藥逮治療癥較持膽續(xù)灌么注更屆有效遭。（今有效噸劑量錫為0籠.2騰5-1膀.0伍g/段kg示）2.方法捕選擇（1軟）在短顱內(nèi)駛壓（IC令P）監(jiān)測(cè)衫前使苗用甘廊露醇思的指羅征：櫻患者辨出現(xiàn)支天幕礙裂空彈疝或曲腦創(chuàng)甚傷后罷腦水字腫所繁致神貸經(jīng)功頸能受罰壓。觸（但殼在低禾血容見量時(shí)肚避免爐用甘按露醇屯作為昨容量糊代替美治療裹。）（2環(huán)）顱獨(dú)內(nèi)壓粱（IC惠P）路<2適.7飛kp偷a的顱斑腦創(chuàng)修傷患弊者不到應(yīng)該移常規(guī)值應(yīng)用般甘露膀醇，生更不捆應(yīng)該啞長(zhǎng)期慶使用修。（3韻）血廢漿滲傅透壓要控制頌在8搬25暫.1歌8kp蹲a以下娘，防穿止損幫害腎辟臟功襯能。（4?。?yīng)腐補(bǔ)充疤適量擁液體煙維持雖正常跪的血叨容量江。十五扇.顱統(tǒng)腦創(chuàng)疲傷患交者鈣架拮抗解劑的禿應(yīng)用1.訪原則國(guó)際青臨床挖研究千結(jié)果詞證明橫尼莫擇地平董和尼接莫通騎對(duì)顱哪腦創(chuàng)舌傷患錢者無(wú)放確切深療效循，但截提示磁它對(duì)盤創(chuàng)傷毅性蛛超網(wǎng)膜鐵下腔錫出血佳患者尸有較超好的要治療捧效果巖。但定國(guó)內(nèi)素臨床濱研究氏表明尖尼莫移地平稠有效知，國(guó)擱內(nèi)外工關(guān)于品尼莫忽地平訓(xùn)在急事性顱梨腦創(chuàng)胳傷和樣創(chuàng)傷芹性蛛窄網(wǎng)膜迎下腔遲出血融有差坦異。2.旅適應(yīng)百癥急性奴顱腦充創(chuàng)傷算患者妖，尤鄙其是播合并秘顱高戀壓的仙患者卡不應(yīng)魯該使鎮(zhèn)用尼臂莫地?fù)u平和加尼莫遍通。遵對(duì)于豎無(wú)顱爛高壓敵的創(chuàng)銳傷性蹲蛛網(wǎng)弟膜下愉腔出端血患續(xù)者可唐適當(dāng)窗使用浪。3.棒方法別選擇靜滴鉛尼莫軌地平負(fù)或尼俊莫通竊1.扒2-2團(tuán)mg胞/h屬,2刑4h維持豆，連卷續(xù)應(yīng)斯用7d，后改耐為口薯服尼私莫地藏平或樂(lè)尼莫衣通6液0mg慌,4買-6猜h/次，港連續(xù)妹應(yīng)用逮14d。十六胞.顱某腦創(chuàng)喊傷患斥者阿材片受防體拮燙抗劑附的應(yīng)路用1.信結(jié)論傷后奇早期森應(yīng)用勞大劑頭量納嫩洛酮著能明歷顯降篇低急寺性顱格腦創(chuàng)夕傷患?jí)m者病籠死率局，促杜進(jìn)腦竹神經(jīng)水功能凳恢復(fù)駱，改糠善患端者遠(yuǎn)莊期生副活質(zhì)略量，鄙并且扛具有蟻相當(dāng)巧可靠域的安蓄全性照。2.蜻適應(yīng)瀉癥⑴急袍性中普型、猜重型雁顱腦衰創(chuàng)傷暫患者脊。⑵重淋型顱止腦創(chuàng)赤傷長(zhǎng)忍期昏曬迷患犧者。⑶創(chuàng)焦傷性搬休克崗。⑷嚴(yán)取重創(chuàng)設(shè)傷呼太吸功準(zhǔn)能不粗全患招者。⑸其針?biāo)鸵蛞悠鸬目鼗杳园l(fā)，（辟如麻爬醉藥帥、毒抱品、幸乙醇屯等）3.婦方法暮選擇急性恥顱腦依創(chuàng)傷柱患者須傷后逝每天果靜滴存納洛屑酮（際0.打3mg妨/k區(qū)g)衡，持續(xù)肚靜滴蓮。連漠用3d后改發(fā)為4惡.8mg額/d慘,連用舍7天宿后停練藥。武重型鄙顱腦翼創(chuàng)傷發(fā)后長(zhǎng)呀期昏幻玉迷患桿者用蛾量為耐4-8蒸mg鄰/d閣，時(shí)程曲根據(jù)冶患者氏意識(shí)拍恢復(fù)只情況莫而定蔑。十七賞.顱晚腦創(chuàng)句傷患忘者腦季細(xì)胞憑保護(hù)豬藥物飛的選翠擇性同應(yīng)用1.狡結(jié)論為了涂改善是顱腦藏創(chuàng)傷怕患者間的預(yù)波后、舒降低鬧死亡溝率、是減少紙致殘估率，貝應(yīng)早丹期選梅擇性迫應(yīng)用耽腦細(xì)愁胞保挪護(hù)藥負(fù)物，探如納程洛酮膽、胞延二磷渾膽堿蠢、尼號(hào)莫地剖平、AT詞P、針VC姨、V種E、腦活身素等眨。膽馳堿酯告酶抑瀉制劑籃——敲安理慰申有蛾助于湯改善輝顱腦梢創(chuàng)傷地患者武傷后懇的記螺憶和互認(rèn)知藍(lán)功能膏障礙撤。2.恢藥物絞選擇對(duì)于蘭顱腦籃創(chuàng)傷轟患者故，為愿改善粘預(yù)后,降低驕致殘糠率，駐應(yīng)早勝期選礙擇應(yīng)皺用納悶洛酮故、胞胖二磷貼膽堿設(shè)、尼過(guò)莫地截平、AT染P、戒VC宮、V瞧E等腦都細(xì)胞吊保護(hù)赤藥物犁。外結(jié)傷性悉蛛網(wǎng)屬膜下心腔出喚血無(wú)啞顱內(nèi)數(shù)高壓瞞者應(yīng)成早期丈應(yīng)用底尼莫棟地平還。對(duì)著于顱以腦創(chuàng)舍傷患蕉者傷鞠后的索記憶鍛和認(rèn)緩知功勸能障鍵礙，音應(yīng)選慰用安諸理申生。女塞性激蠢素、比鎂離啦子、批白蛋劑白。十八哀.顱鬧腦創(chuàng)愈傷后葵預(yù)防景性抗介癲癇鈔治療粥的作獸用1.瞧結(jié)論部分蛾臨床翠研究凳證實(shí)兵苯妥參英鈉立、苯坊巴比葛妥、絮卡馬廟西平你對(duì)預(yù)構(gòu)防早浸期癲釋癇發(fā)稼作有災(zāi)一定軟效果穴，但勤不能費(fèi)預(yù)防說(shuō)晚期條癲癇引的發(fā)礦生。屈（也晃有臨棚床研截究證厚明苯飄妥英命鈉、晚苯巴青比妥椒、卡趴馬西各平對(duì)良預(yù)防艷早、觀晚期論癲癇維發(fā)作適無(wú)效惰。）2.熄適應(yīng)扎癥有人洪主張牌對(duì)顱怪腦創(chuàng)淘傷后戚有癲辰癇發(fā)瞞作高罵危風(fēng)既險(xiǎn)的小顱腦伙穿通抗傷患要者給翅予預(yù)勁防性魔抗癲瓦癇治鋤療1存周。品對(duì)非伏穿透內(nèi)傷患勇者不菜應(yīng)給縱予苯墾妥英鑒鈉、嫁苯巴抽比妥煩、卡碑馬西辜平等沉抗癲熄癇治談療。3.喂方法墾選擇對(duì)顱芒腦創(chuàng)左傷后茂有癲雪癇發(fā)觀作高晚危風(fēng)蹈險(xiǎn)的燭顱腦功穿通皆傷患御者給謹(jǐn)予苯屢妥英偷鈉、幸苯巴余比妥浴、卡鍋馬西輪平、完丙戊張酸鈉燒等預(yù)殿防性滿抗癲遣癇治訊療1預(yù)周。十九循.顱齡腦創(chuàng)捐傷患藏者應(yīng)弟激性運(yùn)潰瘍限的防睛治1.雪結(jié)論對(duì)顱車腦創(chuàng)即傷患就者，薄主張碑早期遼進(jìn)行跳應(yīng)激圍性潰麻瘍的劉預(yù)防忠性治擇療，擺可考特慮使錫用H2受體查拮抗每劑及島質(zhì)子缺泵抑側(cè)制劑洽。對(duì)帶顱腦陜創(chuàng)傷序已并痛發(fā)應(yīng)襯激性義潰瘍臺(tái)的患介者，墾應(yīng)從漸兩方爐面著球手：攝一是楚積極出治療無(wú)原發(fā)亮性創(chuàng)任傷；通二是唇進(jìn)行牽胃腸滋道保柴護(hù)治早療，庭兩者刺必須伏同時(shí)名進(jìn)行逝。2.孝方法佳選擇對(duì)顱工腦創(chuàng)容傷后謠容易性出現(xiàn)稿應(yīng)激堆性潰齊瘍患鄙者，榴可考繞慮早課期進(jìn)間行應(yīng)鹽激性旺潰瘍腳的預(yù)扔防性慕治療格已知H2受體纏拮抗洪劑及園質(zhì)子趕泵抑炒制劑犯有效田。另兆外，茂適當(dāng)政給予宇胃黏我膜保周護(hù)劑獨(dú)。有域大出福血開妥采取搏鏡下扶止血令或外巷科手安術(shù)止搶血。二十菜.顱晝內(nèi)損味傷患靜者營(yíng)把養(yǎng)支躲持1.耀結(jié)論早期詠合理贏的營(yíng)譜養(yǎng)支肆持不閥僅能瓶夠增倡加顱狡腦損盜傷患藍(lán)者的揮能量裝和氧納攝入歪量，敗促進(jìn)幸蛋白耐合成灘，恢引復(fù)負(fù)居氮平婚衡，絨而且殃可以暢降低鍛感染存率，臘促進(jìn)祝神經(jīng)奮功能硬恢復(fù)負(fù)，降勿低病正死率上和致桐殘率飄，提茶高生彩存質(zhì)忽量。2.渠方法遼選擇營(yíng)養(yǎng)改支持浴有胃騾腸外份營(yíng)養(yǎng)、胃腸助內(nèi)營(yíng)或養(yǎng)和脊經(jīng)口唯三種斯方法捆。3.辰時(shí)機(jī)傾向田早期炭建立慨營(yíng)養(yǎng)唇支持準(zhǔn)通道送。早號(hào)期胃綢腸外辱營(yíng)養(yǎng)昂（PN徹）多在秩顱腦蹄創(chuàng)傷需后4悼8h內(nèi)開洲始，旨在胃賓腸道醋功能客有所頸恢復(fù)褲時(shí)應(yīng)會(huì)及早招從PN過(guò)渡虜?shù)紼N獎(jiǎng)。早期鄙經(jīng)空寫腸行游營(yíng)養(yǎng)檢支持濾在受庸傷后竿36-7香2h開始糧進(jìn)行晶。輕懷型顱推腦創(chuàng)現(xiàn)傷患錯(cuò)者解梨除禁厘食后被即可冶經(jīng)口魂進(jìn)食跡。4.丈原則高熱悉量、抓高蛋告白而青不升午高血雀糖。二十附一.蝕顱腦書火器農(nóng)傷清啦創(chuàng)術(shù)1.殘結(jié)論顱腦使火器猛傷的塘手術(shù)戰(zhàn)清創(chuàng)找目的喬在于幻玉清除鉗顱內(nèi)仰血腫珠及碎顧化腦艷組織員，取犯出手悉術(shù)區(qū)歸和傷慨道內(nèi)晨容易齊取出妄的骨忌片和矛金屬克碎片撫等異壯物；鎖對(duì)于頁(yè)腦組湖織深擺部手陰術(shù)難云以達(dá)言到的憶骨片制和金促屬碎嫩片不攤做勉杯強(qiáng)摘移除，頭僅對(duì)缸入口股和出偵口進(jìn)懶行徹濫底清粒創(chuàng)。2.填原則所有餃傷員艦不管郵神經(jīng)暗系統(tǒng)壁狀況穿如何棚，如損果呼后吸、器循環(huán)裁功能騰有嚴(yán)剝重障鐘礙者猛積極匙進(jìn)行特心肺襖復(fù)蘇裙是必萌要的航。如胃果呼責(zé)吸、有循環(huán)條功能并穩(wěn)定諷且存劫在神趴經(jīng)功兄能反就應(yīng)，泳應(yīng)行嗽頭顱X線攝估片和CT檢查誘。是葉否立牛即行腔外科擴(kuò)清創(chuàng)抗術(shù)，先由以王下三漏方面仰因素刮決定答：GC訪S評(píng)分脅、腦袍干功摸能和貌頭顱CT檢查支。3.想方法選擇細(xì)適當(dāng)納的頭蠻位，合應(yīng)盡啄量同眠時(shí)暴傻露入腸口和到出口溫。頭波皮切雖口的煎設(shè)計(jì)測(cè)、骨壯瓣開唉顱和省骨窗敢開顱察的選鐘擇等意要根榨據(jù)傷支口的拖形狀遞。相薦對(duì)較爐小的棟點(diǎn)狀臣傷口熱，且眼不伴結(jié)有大金面積轎的骨飾片嵌悟入和犯顱內(nèi)業(yè)血腫慮者，戒可設(shè)第計(jì)“S”形切援口或南適當(dāng)甚的曲扎線形溫切口殘，切欣口大儉體與筒骨折晚線平溪行；遇入口總處頭跑皮修網(wǎng)剪成旁橢圓酷形，地清除綢失活糟組織記至正吩常組卻織邊丘界。雕如果科有廣唇泛的裂頭皮灶損傷檢，伴半有頭享皮缺聾損后謀潛在誕組織立損傷戲，切名口應(yīng)基設(shè)計(jì)存轉(zhuǎn)移光皮瓣燈或采帖用Or剝ti魄co之ch仁ea皮瓣板。如貍果需賠要骨鈴瓣開般顱或挪骨窗罷開顱鋪，以盼入口叼為中擊心的帶寬基駐底馬濁蹄形木切口牢更為狼合適渡。如果減顱內(nèi)單僅有帖小的壩存留傲碎片閘，且吉沒(méi)有捧明顯差的占迎位效籮應(yīng)和壓顱內(nèi)煌血腫朗形成謎，圍庸繞入臘口或繪出口炊做直扒徑幾凳厘米廉的骨狹窗開束顱較智為適嫌合。菠咬骨娘鉗經(jīng)澇入口態(tài)或鄰啞近的催骨孔演擴(kuò)大株骨窗陳。大敬面積泉的顱澆骨粉慨碎性堤骨折叔、前察額部鋪手術(shù)臨因整鞭容需雀要術(shù)桂后顱炎骨回編置，仆以及寸有廣約泛的粒腦實(shí)鬼質(zhì)損禁傷伴聲有明合顯的除顱內(nèi)勁血腫掃等行盒骨瓣戰(zhàn)開顱析。實(shí)勻際上腫，所蹈有的誤碎骨頓片均矮有一利定的約污染戴性，暫所以方術(shù)中地應(yīng)將邁這些限碎骨跡片置澆于含芳碘液須或抗遍生素槳溶液烘浸泡此消毒餡。將朋這些帥碎骨呢片行列高壓嚴(yán)消毒盡也是沿一種對(duì)辦法忌，但之這可腹能引詳起骨響質(zhì)蛻掙變。必硬腦副膜可嶼以在料入口心做星找狀剪肉開，倚或以羅入口型為中眼心做高馬蹄攔形切喝口剪辛開，們以利傍于修異補(bǔ)硬抽腦膜蠢。硬纏腦膜池打開樹后應(yīng)浸顯露予碎化量的腦碌組織看、凝長(zhǎng)血塊杏以及悠可見翠的骨布片和孟彈片炮。血明腫清陽(yáng)除要挨通過(guò)毒輕柔贏的吸發(fā)引、木沖洗唐和輕浮輕游信離鉗濱取，飽避免樸損傷五主要哈血管焦。腦組拴織深貓部的表清創(chuàng)頸最好熄借助宗術(shù)中詞超聲四檢查摘。功觀能區(qū)景皮質(zhì)婆和腦來(lái)深部龍結(jié)構(gòu)蘋清創(chuàng)稿時(shí)應(yīng)毛非常倆慎重行。對(duì)禁于腦閑組織除深部莊的碎潛骨片仍和彈螞片不料做勉嘉強(qiáng)取尸出。老如果尊整個(gè)武顳葉朱或額膽極不逗能保艦留，笛皮瓣腫和骨繳瓣可盛以回蛙置，霉并用概絲線彈、鋼炊絲或牧小固靠定板蓬固定章。放迷回碎兇骨片銹或行犧骨瓣護(hù)開顱此時(shí)，坐可以騎避免條術(shù)后冶行顱牢骨成待形術(shù)閑。因艘創(chuàng)口史為污催染傷粉口，盯所以遞頭皮甚傷口稱用絲換狀尼斗龍線暑行全購(gòu)層間嫁斷垂襯直褥掌式縫摟合。暈創(chuàng)緣由精確倒對(duì)合纏，對(duì)肢于預(yù)潛防腦環(huán)脊液抖漏和斥傷口么感染盯至關(guān)猾重要腎。為幫了避甩免創(chuàng)咽口張誕力過(guò)滑高，鑒在創(chuàng)籃口附遼近行仰皮瓣符與筋貿(mào)膜松男解術(shù)華是必哄要的吧。根據(jù)Ta膝ha的觀維點(diǎn)，翠對(duì)于昂有些哥患者桶可在宣急診伸室或IC竿U行局客限性送皮瓣僵清創(chuàng)四術(shù)。商其指塊征為餓：⑴傷趟后6h內(nèi)；⑵入棚口及說(shuō)出口叮相對(duì)灶較小豈；⑶無(wú)私廣泛寧污染已；⑷CT顯示巨無(wú)明型顯顱壤內(nèi)血懲腫；⑸無(wú)旗產(chǎn)生嶼占位柄效應(yīng)給的凹粥陷性怎骨折次。有明剃顯額名竇后亭壁破江壞者故不適彩應(yīng)采極取這霉種局載限性墊手術(shù)反方法圓。細(xì)葛致的崇皮瓣枕縫合舉對(duì)于體這種辛局限仗性皮素瓣傷嫁口清蓮創(chuàng)術(shù)秋至關(guān)哪重要爆。二十絮二.牲外傷秘性腦每脊液眼漏的沸處理1.結(jié)論應(yīng)該骨規(guī)范深外傷茫性腦筋脊液測(cè)漏的佩診治潤(rùn)方案懶。2.梁方法責(zé)選擇外傷捧性腦勉脊液居漏多澤數(shù)可爪經(jīng)頭叼高臥耗位的劣臥床罪休息偉而自嫁行愈迷合，誕必要諒時(shí)可戀配合雙腰穿痕腦脊甲液外褲引流綱。當(dāng)發(fā)僚生大胡量腦煩脊液臺(tái)漏或業(yè)張力傅性氣嶼顱時(shí)棒，應(yīng)蘇及時(shí)翅手術(shù)覆治療呢。傷叮后對(duì)燈癥治賓療2前周-1個(gè)月寺以上藝仍經(jīng)走久不緒愈合壺者，晃可行扒手術(shù)粒治療祖。為切了提罩高手雅術(shù)成帆功率趁，需赤按照頑微創(chuàng)節(jié)的原蚊則，與設(shè)計(jì)豪個(gè)體班化的伍手術(shù)罰方案匠，有珠機(jī)地烏、合歇理地綁選用器直接否手術(shù)向或間拖接手仁術(shù)。鏈如同開時(shí)存趣在顱貴內(nèi)高須壓或拼腦積泡水，左則必諒須得州到控論制。3.顯腦膜叔炎的抬預(yù)防國(guó)內(nèi)出多數(shù)冒學(xué)者載認(rèn)為度，顱扒底骨基折所遙致腦鞠脊液謠漏大筑多在耀14差天內(nèi)融停止作，所投以為照預(yù)防知腦膜鏡炎而嫌采用債抗生裕素治褲療的直時(shí)間仰不應(yīng)茫少于發(fā)2周鄰。對(duì)坡于無(wú)電感染彎癥狀釀的腦躍脊液袖漏患興者是災(zāi)否應(yīng)楊用預(yù)毀防性吼抗生路素仍郊有爭(zhēng)鑰議。須根據(jù)蝕預(yù)防桃性抗排生素蘭的前錄瞻性農(nóng)和回置顧性鞏研究經(jīng)，大附多數(shù)咸文獻(xiàn)倡報(bào)道倍主張葛不支紡持常幼規(guī)、炕預(yù)防喊性地嶺使用智抗生省素。二十刊三.而顱腦趕創(chuàng)傷悲后顱披內(nèi)感遼染的踐治療1.號(hào)結(jié)論顱腦畝創(chuàng)傷配后顱佳內(nèi)感敲染是味一個(gè)孝規(guī)范蚊的范益疇，劈燕影響罪波及謠腦、壓脊髓值、被匪覆組閱織及詢其鄰剃近的內(nèi)解剖錘結(jié)構(gòu)模的多肉種病鳳理過(guò)文程。纏嚴(yán)重魄感染謙會(huì)造社成患組者死幸殘，榮應(yīng)該臺(tái)及時(shí)蓮采取桃正確替的外搭科和斗藥物腔治療隱。2.該病原辛菌就細(xì)福菌性校腦膜諷炎而棒言，衛(wèi)致病竟原與哈年齡涂的關(guān)濕系較洪大。惕新生哈兒腦地膜炎筐以革鋤蘭氏且陰性價(jià)菌居異多，條年齡教大些幫嬰兒開及兒僅童，脾多數(shù)綿是流濾感嗜田血桿墨菌、懂奈瑟恐腦膜灑炎球肚菌、呀肺炎磨鏈球獎(jiǎng)菌。陪顱骨騙骨髓蹦炎最份重要司——非金葡陪菌。3.乳一般桌處理角原則各種境創(chuàng)傷殖性顱盈內(nèi)感旺染，漂無(wú)論棚處于貿(mào)什么固階段癢，給坦予抗扇生素榮都是竊必須服的治填療措腿施。霞在應(yīng)區(qū)用抗筍生素卸的基浙礎(chǔ)上效，根釀?chuàng)寂R者的東情況眠給予味不同男強(qiáng)度隙的脫蜂水治屑療，榆甚至謊在腦廉膿腫各的患絨者中單輔助雞使用米類固神醇激五素，楚以減震輕腦眼膿腫爭(zhēng)引起品的腦裙組織瞞水腫縣和腦獻(xiàn)內(nèi)占誤位。蠟此外值，根呆據(jù)患里者癥攀狀給頂