兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診治_第1頁(yè)
兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診治_第2頁(yè)
兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診治_第3頁(yè)
兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診治_第4頁(yè)
兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診治_第5頁(yè)
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兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的診治第一頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五一、兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的定義

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán):指前次為剖宮產(chǎn),此次為前置胎盤(pán)者,胎盤(pán)附著于子宮切口瘢痕處。而且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生率增加。由于子宮疤痕處蛻膜發(fā)育不良,胎盤(pán)絨毛容易植入子宮肌層,并發(fā)胎盤(pán)植入。第二頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五

前置胎盤(pán)是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一,也是妊娠晚期陰道出血最常見(jiàn)的原因,發(fā)病率為0.24%~1.57%。隨著剖宮產(chǎn)率不斷升高,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生率明顯增加。1次剖宮產(chǎn)后再妊娠前置胎盤(pán)發(fā)生率為2.5%,是無(wú)剖宮產(chǎn)史的5.3倍,2次及2次以上剖宮產(chǎn)后再妊娠,該病發(fā)生率高達(dá)39%。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率也與剖宮產(chǎn)次數(shù)有關(guān),1次剖宮產(chǎn)后再妊娠前置胎盤(pán)伴植入的發(fā)生率為10%~27%,2-4次剖宮產(chǎn)后再妊娠其發(fā)生率59%,4次以上剖宮產(chǎn)者高居67%。第三頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五二、兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的危害1、產(chǎn)后大出血:胎盤(pán)絨毛植入子宮肌層,導(dǎo)致胎盤(pán)難以剝離,出血,止血困難,嚴(yán)重失血性休克,是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。第四頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五2、子宮切除術(shù)發(fā)生率高

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴發(fā)胎盤(pán)植入,出血兇猛,止血困難,是目前產(chǎn)科子宮切除術(shù)的主要指征。第五頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五3、泌尿系統(tǒng)損傷

胎盤(pán)植入常穿透子宮肌層,植入膀胱,子宮切除術(shù),增加了手術(shù)難度,且常并發(fā)膀胱輸尿管的損傷。第六頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五三、診斷1、臨床表現(xiàn)2、彩色多普勒超聲檢查3、MRI第七頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五1、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn):前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見(jiàn)。發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史并發(fā)前置胎盤(pán)時(shí),應(yīng)及時(shí)做彩超、MRI檢查,明確胎盤(pán)植入的診斷;當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史,孕中晚期或臨產(chǎn)出現(xiàn)突發(fā)無(wú)痛性陰道流血、先露高浮等,應(yīng)考慮前置胎盤(pán)的診斷,并判斷是否存在胎盤(pán)植入;對(duì)于無(wú)產(chǎn)前出血的前置胎盤(pán)更要考慮胎盤(pán)植入的可能性;術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與宮壁無(wú)間隙,或胎盤(pán)附著處持續(xù)大量出血。第八頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五2、彩色多普勒超聲檢查

植入型PPP的診斷最常用的方法是彩色多普勒超聲檢查,影像特征有:(1)胎盤(pán)增厚,廣泛胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)(2)局灶胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流;(3)膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管;(4)胎盤(pán)基底可見(jiàn)明顯靜脈動(dòng)叢;(5)胎盤(pán)與子宮間隙消失。(6)膀胱連續(xù)性中斷強(qiáng)烈提示胎盤(pán)植入。(7)子宮肌層厚度<1mm,子宮-胎盤(pán)分界不清。第九頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五第十頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五3、MRIMRI能清楚地顯示胎盤(pán)植入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況,可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次,指導(dǎo)手術(shù)路徑。MRI可以作為當(dāng)超聲無(wú)法確定或懷疑后位胎盤(pán)時(shí)首選檢查方法。(1)胎盤(pán)與子宮肌壁間隙消失;(2)子宮肌層厚度<1mm;(3)胎盤(pán)與子宮肌層間交界的信號(hào)中斷;(4)血管連接胎盤(pán)與子宮漿膜層之間;(5)胎盤(pán)種植處有血管穿過(guò)。第十一頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五四、臨床分級(jí)診斷1、前置胎盤(pán)其兇險(xiǎn)性與胎盤(pán)植入程度相關(guān):胎盤(pán)植入嚴(yán)重程度取決于植入部位、范圍和深度。部位:子宮體部、子宮下段、宮頸;范圍:部分性胎盤(pán)植入和完全性胎盤(pán)植入;深度:粘連性胎盤(pán)、植入性胎盤(pán)和穿透性胎盤(pán)。第十二頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五2、術(shù)前臨床分級(jí)診斷Ⅰ級(jí):胎盤(pán)粘連于子宮下段Ⅱ級(jí):胎盤(pán)植入于子宮下段Ⅲ級(jí):胎盤(pán)植入達(dá)宮頸內(nèi)但未穿透子宮頸管Ⅳ級(jí):胎盤(pán)穿透子宮壁甚至達(dá)膀胱及宮旁等第十三頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五3、產(chǎn)前彩超檢查提供診斷依據(jù):Ⅰ級(jí):胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)血流少,子宮胎盤(pán)間見(jiàn)血流。Ⅱ級(jí):廣泛胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào);局灶胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流;Ⅲ級(jí):胎盤(pán)血流累及宮頸管,宮頸管變短,增寬。Ⅳ級(jí):胎盤(pán)穿透子宮肌層,甚至膀胱、宮旁等部位。子宮-胎盤(pán)分界不清,膀胱子宮漿膜界面顯示過(guò)多血管,凹凸不平。膀胱連續(xù)性中斷強(qiáng)烈提示胎盤(pán)植入。宮頸結(jié)構(gòu)不清。第十四頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五五、圍手術(shù)期管理治療過(guò)程中遵循的三大原則:1、保證患者的生命安全2、降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率3、降低子宮切除率第十五頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五(一)產(chǎn)前管理(二)手術(shù)時(shí)機(jī)(三)術(shù)前準(zhǔn)備(四)術(shù)中處理(五)術(shù)后監(jiān)護(hù)第十六頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五(一)產(chǎn)前管理1、植入型兇險(xiǎn)型的產(chǎn)前預(yù)測(cè)2、術(shù)前討論手術(shù)預(yù)案:選擇保守或激進(jìn)性手術(shù)方式。激進(jìn)性手術(shù)方式:如植入型兇型前置胎盤(pán),植入較深或穿透子宮下段,通過(guò)保守治療保留患者的生育能力可性很小,或者保守治療將面臨發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血的巨大風(fēng)險(xiǎn)時(shí),產(chǎn)前盡早作出子宮切除的決策。第十七頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五(二)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)手術(shù)時(shí)機(jī)1終止妊娠時(shí)機(jī):1、無(wú)癥狀的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入推薦妊娠36周后手術(shù)。2、伴有反復(fù)出血的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入促胎肺成熟后提前終止妊娠2對(duì)反復(fù)陰道出血,繼發(fā)貧血,應(yīng)輸血,

糾正貧血目標(biāo):維持血紅蛋白在Hb100g/L以上,紅細(xì)胞壓積30%以上,

增加母體儲(chǔ)備,改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。3選擇最佳的手術(shù)時(shí)間,最好在正常上班時(shí)間進(jìn)行

第十八頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五(三)術(shù)前準(zhǔn)備1、多學(xué)科綜合管理:產(chǎn)科、泌尿科、介入科、檢驗(yàn)科、血庫(kù)、麻醉科、ICU及NICU等,參與手術(shù)與搶救。2、與家屬進(jìn)行充分的溝通:

(1)術(shù)中大出血、失血性休克并發(fā)MODS(2)子宮切除(3)膀胱及輸尿管損傷3、充足血源:紅細(xì)胞、血漿及其它凝血因子。第十九頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五4、技術(shù)熟練醫(yī)生手術(shù),能夠?qū)嵤┳訉m切除術(shù)。5、麻醉方式:硬膜外麻醉、全麻或聯(lián)合麻醉。6、建立至少三條靜脈通道,其中一根中心靜脈通道,測(cè)定中心靜脈壓,指導(dǎo)輸液。7、新生兒科醫(yī)師在場(chǎng)。第二十頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五8、術(shù)前預(yù)防性植入輸尿管支架穿透性胎盤(pán)植入到膀胱,行子宮切除術(shù),發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷,造成膀胱瘺、膀胱撕裂傷和輸尿管損傷,放置輸尿管支架可降低并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血量。但放置輸尿管支架會(huì)發(fā)生血尿、蛋白尿、腰痛及尿路刺激癥狀。9、有條件時(shí),術(shù)前預(yù)防性植入球囊導(dǎo)管腎下腹主動(dòng)脈,發(fā)生大出血時(shí)適量充盈球囊,暫時(shí)堵塞動(dòng)脈血流。第二十一頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五(四)術(shù)中處理子宮下段及宮頸缺乏平滑肌組織,縮復(fù)能力較差,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中常發(fā)生難以控制的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血,子宮切除術(shù)高,救治難度大,對(duì)孕產(chǎn)婦的生命體征造成嚴(yán)重威脅。要建立合理使用快速、高效的止血方法。有關(guān)前置胎盤(pán)的手術(shù)止血方法種類(lèi)繁多,應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技能以及具體病情采取個(gè)體化的綜合救治措施,果斷、科學(xué)的手術(shù)止血方法是救治成功的關(guān)鍵。第二十二頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五1、臨床分級(jí)處理方法根據(jù)術(shù)前分級(jí),評(píng)估兇險(xiǎn)程度,制定相應(yīng)手術(shù)處理方案。把手術(shù)止血方案分為3類(lèi):(1)一般止血措施:子宮按壓、有效宮縮劑及局部縫合術(shù);(2)保守性手術(shù):宮腔填塞、血管結(jié)扎、子宮捆綁術(shù)、子宮楔形切除術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等;(3)子宮切除術(shù):包括全子宮切除術(shù)及次全子宮切除術(shù)。第二十三頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五2、根據(jù)術(shù)前臨床分級(jí)制定相應(yīng)的手術(shù)止血預(yù)案:Ⅰ級(jí):一般止血措施;Ⅱ級(jí):保守性手術(shù);Ⅲ級(jí):保守性手術(shù),或子宮切除術(shù);Ⅳ級(jí):直接子宮切除術(shù)。但同時(shí)要遵循個(gè)體化原則。Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí):術(shù)前膀胱鏡下放置輸尿管支架。Ⅳ級(jí):術(shù)前預(yù)置腎下腹主動(dòng)脈球囊。第二十四頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五3、手術(shù)過(guò)程:(1)選擇腹部正中縱切口

腹腔嚴(yán)重粘連,方便向上延長(zhǎng)切口,腹腔探查與手術(shù)操作。

(2)正確選擇子宮切口、減少母嬰失血開(kāi)腹后,仔細(xì)檢查子宮形態(tài),子宮下段情況,如子宮下段菲薄、血管怒張,觸摸子宮下段膨大,有海綿樣感、胎先露距子宮表面距離遠(yuǎn),應(yīng)高度懷疑合并胎盤(pán)植入。應(yīng)避開(kāi)血管區(qū)選擇子宮體部切口。

第二十五頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五第二十六頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五(3)分離下推膀胱方法:分離并下推膀胱至宮頸內(nèi)口位置以下。如膀胱與子宮壁致密粘連,分離困難,采取側(cè)入逆行分離,沿膀胱兩側(cè)窩向下分離,繞過(guò)粘連處由兩側(cè)向前分離,暴露子宮頸前壁,然后向上分離膀胱,從而減少膀胱破裂,減少出血量。第二十七頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五(4)切開(kāi)子宮,胎兒娩出后,用止血帶捆綁子宮下段,檢查胎盤(pán)附著情況,一旦發(fā)現(xiàn)為完全性植入性前置胎盤(pán)時(shí),不能盲目行人工剝離胎盤(pán),否則可能導(dǎo)致大量出血,迅速陷入嚴(yán)重休克狀態(tài),使患者很危險(xiǎn)。先用強(qiáng)效宮縮劑,如欣母沛250μg子宮肌層注射或卡貝縮宮素100μg靜脈注射,促進(jìn)子宮收縮后,再考慮人工剝離胎盤(pán)術(shù)。如Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán),行人工剝離胎盤(pán)術(shù),如胎盤(pán)剝離面出血,行局部縫合止血或保守性手術(shù)。第二十八頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五(5)Ⅲ級(jí):檢查是部分性植入或完全性植入,判斷止血帶環(huán)扎子宮下段的效果。有條件者,先行骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),減少胎盤(pán)剝離面出血量,再保守性手術(shù),如保守手術(shù)無(wú)效時(shí),行子宮切除術(shù)。(6)Ⅳ級(jí)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán),直接子宮切除術(shù)。切子宮前,不分離下推膀胱取子宮體部切口,避開(kāi)胎盤(pán),娩出胎兒采取側(cè)后路子宮切除術(shù)式。第二十九頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五

4、前置胎盤(pán)的保守性治療方法觀察子宮下段及宮頸出血部位并可隨時(shí)采取手術(shù)止血措施。胎盤(pán)剝離面明顯出血,將子宮托出腹腔,用卵圓鉗鉗夾子宮切口的出血血管,并向出血部位填塞大紗墊以暫時(shí)控制出血,根據(jù)出血的部位、面積及出血量再次評(píng)估,迅速實(shí)施手術(shù)止血。第三十頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五(1)局部縫合止血

適用于出血面積小或植入較局限的情況。局部“8”字縫扎術(shù):用1號(hào)可吸收縫線(xiàn)對(duì)出血部位進(jìn)行縫扎,縫扎面積以略超出出血灶的范圍,進(jìn)針宜深以達(dá)到局部止血效果。采用數(shù)針單純間斷縫針也可取得同樣或更佳的止血效果。第三十一頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五了宮楔形切除縫合術(shù):對(duì)胎盤(pán)植入面積較小,侵襲深度較淺的前置胎盤(pán),可行局部楔形切除術(shù),連續(xù)縫合切口,如仍有少量滲血可在其周?chē)a(bǔ)縫數(shù)針或暫時(shí)壓迫即可有效止血。但對(duì)于胎盤(pán)植入面積較大、出血較多的前置胎盤(pán)不宜選用該術(shù)式,植入的胎盤(pán)組織可于產(chǎn)后期待或化療解決。第三十二頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五子宮下段或?qū)m頸前壁縱行切開(kāi)縫扎術(shù)

出血部位在宮頸管內(nèi)較低位置,便于直視下觀察及縫合出血灶。方法:用兩把卵圓鉗鉗夾并上提子宮切口下緣,充分暴露出血部位后采用"8"縫合或間斷縫合或連續(xù)縫合,止血成功后再自下向上連續(xù)縫合子宮下段及宮頸前壁切口1~2層。觀察宮頸管內(nèi)無(wú)明顯出血即可按常規(guī)縫合剖宮產(chǎn)子宮切口。第三十三頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五(2)子宮壓迫縫縫合術(shù)子宮體壓迫縫術(shù)和子宮下段(含宮頸)壓迫縫合術(shù)子宮體部壓迫縫合術(shù):B-Lynch:清除宮腔積血,用手加壓子宮體以估計(jì)此手術(shù)的成功機(jī)會(huì);用1號(hào)薇喬線(xiàn)自子宮切口右側(cè)中外1/3交接處的下緣2~3cm處進(jìn)針,穿透子宮全層,于宮腔內(nèi)從對(duì)應(yīng)的切口上半部出針,拉緊縫線(xiàn)至子宮底部右側(cè)中外1/3交接部位,繞到子宮后壁,相當(dāng)于子宮下段切口水平處,進(jìn)針至宮腔,第三十四頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五自右側(cè)水平向左側(cè)相應(yīng)部位穿出至子宮后壁,縫線(xiàn)緊貼宮體表面繞過(guò)宮底到子宮前壁下段切口上2~3cm進(jìn)針,通過(guò)宮腔在切口左下緣與右側(cè)進(jìn)針處同一水平出針,拉緊縫線(xiàn),切口下緣左右兩側(cè)兩線(xiàn)端打結(jié);再加壓宮體,檢查子宮切口止血良好,縫合子宮切口。第三十五頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五第三十六頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五第三十七頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五第三十八頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五Hayman:方法:下推膀胱反折腹膜進(jìn)一步暴露子宮下段;從子宮切口右端距切口下緣2cm(或上緣)、距子宮右側(cè)緣3cm處,由前壁進(jìn)針,后壁出針,然后繞到宮底打結(jié);左側(cè)同法操作?;馗棺訉m至盆腔,若無(wú)繼續(xù)出血即逐層關(guān)閉子宮切口。第三十九頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五第四十頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五子宮下段壓迫縫合術(shù):Cho縫合術(shù):在出血嚴(yán)重區(qū)域,用肝針,1號(hào)可吸收線(xiàn),從子宮前壁進(jìn)針穿透宮腔由后壁出針,側(cè)向間距2~3cm由后壁進(jìn)針前壁出針,下方間距2~3cm前壁進(jìn)針后壁出針,最后再側(cè)向后壁進(jìn)針前壁出針,拉緊縫線(xiàn)于前壁打結(jié),形成一個(gè)方塊形縫合,通過(guò)子宮前后壁的壓迫而止血,宮縮乏力時(shí)可在宮底至子宮下段均勻施行4~6個(gè)方塊縫合。第四十一頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五第四十二頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)(Hwu縫合術(shù)):

其原理是縱行壓迫子宮弓狀血管致血流減少,局部血栓形成而止血,同時(shí)子宮肌層缺血,刺激子宮收縮,進(jìn)一步壓迫血竇關(guān)閉而止血。方法:暴露子宮下段,從子宮切口下方2~3cm、右側(cè)緣內(nèi)側(cè)3cm處由子宮下段前壁向?qū)m腔進(jìn)針,至子宮后壁對(duì)應(yīng)位置穿入肌層,垂直向下在肌層潛行1~2cm自子宮前壁出針,左側(cè)同法縫合,左右兩側(cè)平行,分別打結(jié),常規(guī)關(guān)閉子宮切口。第四十三頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五U形縫合術(shù):

下段前壁或?qū)m頸出血,用兩把卵圓鉗鉗夾子宮切口下緣向頭端牽拉,下推膀胱,暴露下段前壁及宮頸,于出血區(qū)外側(cè)下方1.5cm處由外向內(nèi)(或由內(nèi)向外)進(jìn)針,垂直穿透子宮肌層,再橫向跨越出血區(qū),在出血區(qū)外下方以相反方向進(jìn)針,垂直穿透子宮肌層,于對(duì)側(cè)的相應(yīng)位置出針、打結(jié),針距4~6cm??p扎后若仍有出血,還可在其周?chē)源筢樉嘣傺a(bǔ)縫1~2針,即可有效結(jié)扎和阻斷上行血管,達(dá)到立即止血目的。第四十四頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五若出血部位在子宮下段后壁,則可直接由子宮下段的漿膜層進(jìn)針,垂直穿透肌層及粘膜層,再沿水平方向跨越出血區(qū),由內(nèi)向外進(jìn)針,出針,具體方法與前壁止血方法相同。在松弛狀態(tài)下繼續(xù)觀察,無(wú)繼續(xù)出血后縫合剖宮產(chǎn)子宮切口。第四十五頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五(3)紗條填塞與球囊壓迫技術(shù)宮腔填塞:前置胎盤(pán)所致出血行宮腔填塞,應(yīng)自下而上、呈“S”形依次填塞,均勻緊致填滿(mǎn)整個(gè)宮腔,不留空隙,用卵圓鉗將紗條送至宮頸外口,經(jīng)陰道取出紗紗條尾端,在縫合子宮切口時(shí)要避免縫到紗條,以防取出困難,紗條留置24h后取出。第四十六頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五陰道填塞:前置胎盤(pán)所致突然陰道大量出血,此時(shí)如立即開(kāi)腹手術(shù)可能因術(shù)前無(wú)充足備血等準(zhǔn)備,術(shù)中易發(fā)生失血性休克和DIC,使患者處于極度危險(xiǎn)的狀態(tài)。故應(yīng)在靜脈快速補(bǔ)液的情況下行陰道填塞大量紗條起到臨時(shí)壓迫的作用,同時(shí)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備并積極開(kāi)腹手術(shù)。此外陰道填塞還可繼宮腔填塞之后聯(lián)合使用達(dá)到進(jìn)一步壓迫止血的目的。第四十七頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五球囊壓迫:先將球囊尾端經(jīng)宮頸管送入陰道內(nèi),再由助手由陰道內(nèi)取出,并向球囊內(nèi)注入生理鹽水,使之產(chǎn)生一定壓力并向下?tīng)坷M(jìn)一步壓迫止血,觀察有效止血后再縫合子宮切口。術(shù)后嚴(yán)密觀察出血情況,必要時(shí)可再向囊內(nèi)注水增加囊內(nèi)壓力。第四十八頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五附:宮腔填塞球囊方法:

產(chǎn)生由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的壓力達(dá)到壓迫止血作用,簡(jiǎn)單、有效產(chǎn)后止血方法。1、適應(yīng)癥:宮縮乏力剖宮產(chǎn)/陰道產(chǎn)前置胎盤(pán)/胎盤(pán)植入2、方法:(1)取截石位,常規(guī)消毒,暴露宮頸,術(shù)者手握球囊,置入宮腔內(nèi),保證球囊完全通過(guò)子宮頸管和宮頸內(nèi)口。(2)注水:右手在陰道持續(xù)抵住球囊,防止球囊脫出宮頸,助手注水,先注入300ml左右,如出血沒(méi)有減少,增加注水量,每次50ml,最大量達(dá)500ml。如出血未控制,應(yīng)考慮改用其它方法。第四十九頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五(3)B超觀察,球囊是否充盈整個(gè)宮腔,包括宮底部。(4)填置紗條術(shù)者右手仍然在陰道持續(xù)抵住球囊,保證球囊完全通過(guò)子宮頸管和宮頸內(nèi)口,術(shù)者左手拿持物鉗將紗條填緊陰道穹窿及陰道上段,陰道中下段松填,引流口連接引流袋。(5)支持治療和留置后觀察支持治療:補(bǔ)液、輸血觀察出血量、休克指數(shù)、血紅蛋白、患者基本情況等指標(biāo)不斷改善靜滴縮宮素12-24小時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素24-48小時(shí)(6)取出球囊:放置好球囊并且成功止血后八小時(shí)內(nèi)主要工作是支持的支持治療和觀察,在8至12小時(shí)這段時(shí)間如果沒(méi)有持續(xù)出血,我們可以逐步放出50%的液體,放出液體的時(shí)候最好選擇每隔半小時(shí)放50ML的液體。16~24h再逐步放出剩余的液體至取出球囊。第五十頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五腹腔填塞:對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血,并發(fā)凝血功能障礙縫合難以控制的創(chuàng)面出血,行腹腔填塞。方法:用干紗布直接壓迫創(chuàng)面,勿留空隙,關(guān)腹后產(chǎn)生一定壓力直接作用于創(chuàng)面以達(dá)到壓迫止血的目的。臨時(shí)關(guān)腹方法應(yīng)視具體情況決定,48~72h取出紗布。再次手術(shù)取出紗布前應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,糾正凝血功能。第五十一頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五(4)子宮相關(guān)血管阻塞及縫扎術(shù)球囊阻塞導(dǎo)管預(yù)置術(shù):兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入術(shù)前放置球囊導(dǎo)管。

有3種方法:

阻塞腎下腹主動(dòng)脈

阻塞髂總動(dòng)脈

阻塞髂內(nèi)動(dòng)脈方法:胎兒娩出后,將球囊擴(kuò)張,完全阻塞腹主動(dòng)脈血流,然后根據(jù)具體情況處理胎盤(pán),可顯著減少術(shù)中出血量和輸血量。第五十二頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五建議阻斷過(guò)程中要預(yù)防血栓形成:阻斷時(shí)間30分鐘,間隔時(shí)間5~10分鐘;持續(xù)注射肝素有利于減少血栓形成。第五十三頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五髂內(nèi)動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù):最好于術(shù)前在髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管,便于術(shù)中出血時(shí)實(shí)施栓塞。術(shù)后發(fā)生再次出血也可行子宮動(dòng)脈栓塞。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):妊娠期子宮血供極為豐富,90%來(lái)自子宮動(dòng)脈,子宮動(dòng)脈在子宮峽部分為上行支和下行支,上行支供應(yīng)子宮體部,下行支供應(yīng)子宮下段、宮頸及陰道上1/3部分。胎盤(pán)植入大多數(shù)發(fā)生在子宮下段和宮頸內(nèi)口處,子宮下段血管和血竇極為豐富,出血不易控制。第五十四頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五結(jié)扎子宮動(dòng)脈使子宮肌壁暫時(shí)缺血而收縮止血,側(cè)枝循環(huán)能很快建立,子宮不易發(fā)生缺血壞死。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎方法:向?qū)?cè)提子宮,于剖宮產(chǎn)切口下方觸摸子宮動(dòng)脈,從闊韌帶前葉無(wú)血管區(qū)進(jìn)針,平行至子宮壁距宮旁1cm進(jìn)針,至子宮前壁相應(yīng)處出針,打結(jié)。注意結(jié)扎應(yīng)包括部分子宮肌層,但不要穿透粘膜。同法處理對(duì)側(cè)。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎簡(jiǎn)單、快捷、手術(shù)技巧要求不高。第五十五頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎是血管結(jié)扎中最有效,但由于髂內(nèi)血管位置較深,其下有與之伴行的管腔粗大的靜脈,一旦損傷會(huì)出現(xiàn)難以控制的大出血,造成嚴(yán)重后果。因此,對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求非常高。方法:先打開(kāi)后腹膜,暴露髂血管,以骶骨岬為標(biāo)志,沿髂恥線(xiàn)向外兩橫指,縱行剪開(kāi)后腹膜5cm,分離髂血管周?chē)杷山M織,暴露并向內(nèi)推開(kāi)輸尿管,充分暴露髂總動(dòng)脈分叉處,向下內(nèi)側(cè)為髂內(nèi)動(dòng)脈,向外上方為髂外動(dòng)脈,游離髂內(nèi)動(dòng)脈,使之與髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)靜脈分離。第五十六頁(yè),共六十一頁(yè),編輯于2023年,星期五于髂內(nèi)動(dòng)脈起始部以下2cm處,

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