成人爆發(fā)性心肌炎診斷與治療專家共識(shí)解讀講義

成人爆發(fā)性心肌炎診斷與治療專家共識(shí)解讀主要內(nèi)容暴發(fā)性心肌炎的定義心肌炎：各種原因引起的心肌炎性損傷所導(dǎo)致的心臟功能受損，包括收縮、舒張功能減低和心率失常。病因：感染、自身免疫疾病、毒素或藥物毒性暴發(fā)性心肌炎：心肌炎最為嚴(yán)重和特殊的類型

主要特點(diǎn)：1、起病急驟，病情發(fā)展極其迅速、預(yù)后兇險(xiǎn)2、患者很快出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常（泵衰竭和循環(huán)衰

竭）及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功

能衰竭，早期病死率極高，但一旦度過(guò)急性危險(xiǎn)

期，長(zhǎng)期預(yù)后良好

3、可發(fā)生于任何年齡，兒童及青壯年多見(jiàn)；男女發(fā)病

無(wú)差異4、暴發(fā)性心肌炎主要由病毒感染引起5、冬春季發(fā)病較多，長(zhǎng)期疲勞似易發(fā)病暴發(fā)性心肌炎的病理生理暴發(fā)性心肌炎的病理學(xué)改變主要的病理學(xué)改變?yōu)椋盒募〖?xì)胞水腫、凋亡、壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)臨床評(píng)估一：癥狀臨床評(píng)估二：體征臨床評(píng)估三：輔助檢查臨床評(píng)估三：輔助檢查鑒別診斷由于暴發(fā)性心肌炎可累及多器官和系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重且具有多樣性，病情進(jìn)展迅速，在病程早期常需要使用一些檢查以排除其他疾病，包括心血管系統(tǒng)疾病和其他可以引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病1、冠心?。杭毙源竺娣e心肌梗死可出現(xiàn)肺淤血水腫導(dǎo)致循環(huán)衰竭、休克，心肌標(biāo)志物可顯著升高，暴發(fā)性心肌炎需要與其進(jìn)行鑒別2、病毒性肺炎：重癥肺炎合并膿毒血癥休克時(shí)也可出現(xiàn)心肌標(biāo)志物輕度一過(guò)性升高，但隨休克及血氧飽和度的糾正而顯著改善3、膿毒血癥性心肌炎：嚴(yán)重細(xì)菌感染休克時(shí)毒性損害也可導(dǎo)致心肌損傷而加重休克，并可出現(xiàn)明顯心臟抑制性表現(xiàn)4、應(yīng)激性心肌?。河址Q心尖球形綜合征，好發(fā)于絕經(jīng)期后女性，有胸痛、心電圖ST-T改變以及心肌損傷標(biāo)志物升高5、普通急性心肌炎：急性心肌炎病情可長(zhǎng)期遷延而成為慢性或持續(xù)性心肌炎

6、非病毒性暴發(fā)性心肌炎：包括自身免疫性疾病、藥物毒性和藥物過(guò)敏所導(dǎo)致的急性爆發(fā)性心肌炎治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（一）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和控制出入水量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度、血壓血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血乳酸、血?dú)獾雀黜?xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)床邊胸部平片檢查床旁超聲心動(dòng)圖有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（二）積極的一般對(duì)癥及支持治療絕對(duì)臥床休息，減少探視清淡易消化而富含營(yíng)養(yǎng)的飲食，少食多餐鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或機(jī)械通氣正壓給氧改善心肌能量代謝補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素液體補(bǔ)充量出為入，勻速補(bǔ)充使用質(zhì)子泵抑制劑防止應(yīng)激性潰瘍和消化道出血高熱時(shí)可物理降溫或糖皮質(zhì)激素治療

治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（三）抗病毒治療神經(jīng)氨酶抑制劑（H1N1，A和B）：磷酸奧司他韋（OseltamirirPhosphateCapsules），75mg，2次/d；靜脈滴注帕拉米韋，300~600mg，1次/d，3~5d鳥(niǎo)苷酸類似物：阿昔洛韋；更昔洛韋干擾素：腸道病毒感染患者治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（四）免疫調(diào)節(jié)治療糖皮質(zhì)激素：具有抑制免疫反應(yīng)、抗炎、抗休克、抗多器官損傷等作用，消除變態(tài)反應(yīng)，抑制炎性水腫，減輕毒素和炎癥因子對(duì)心肌的不良影響；推薦甲基潑尼松龍靜脈滴注，200mg/d，連續(xù)3~5d后依情況減量免疫球蛋白：建議每天20~40g使用2d，此后每天10~20g持續(xù)5~7d治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（五）生命支持治療循環(huán)支持：LABP、ECMO呼吸支持：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、氣道插管和人工機(jī)械通氣血液凈化及連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）超濾藥物治療無(wú)效的頑固性心衰可考慮超濾治療快速單超脫水比常規(guī)血透

超濾具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-2016中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（六）休克和急性左心衰竭的藥物治療休克的藥物治療：容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液，根據(jù)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)決定補(bǔ)液速度和劑量，首先給與多巴胺和5%碳酸氫鈉治療，必要時(shí)加用小劑量阿拉明；糖皮質(zhì)激素盡早足量使用急性左心衰的藥物治療：正壓呼吸、血液超濾和利尿劑，心率明顯加快時(shí)使用小劑量洋地黃類藥物；少用單胺類強(qiáng)心劑；謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑治療原則：以生命支持為依托的綜合救治方案（七）心律失常的治療快速識(shí)別并糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀、心功能及心率失常性質(zhì)選用適當(dāng)治療策略及抗心律失常藥物積極改善心臟功能、低血壓情況，糾正電解質(zhì)紊亂、