煙霧病指南精講

煙霧病診療治療指南（williis環(huán)自發(fā)性閉塞）目錄煙霧病概念1.1診療標(biāo)準(zhǔn)1.2診療性分類煙霧病流行病學(xué)2.1發(fā)病人數(shù)及男女百分比2.2發(fā)病年紀(jì)2.3無癥狀型煙霧病

2.4煙霧病全球分布煙霧病病理學(xué)及病因?qū)W3.1病理學(xué)3.2家族型煙霧病3.3遺傳原因煙霧病癥狀4.1首發(fā)癥狀4.2發(fā)作頻率4.3不一樣年紀(jì)和煙霧病類型癥狀特點(diǎn)類煙霧病5.1類煙霧病5.1.1定義5.1.2補(bǔ)充事項5.1.3證據(jù)5.2單側(cè)煙霧病5.2.1定義5.2.1癥狀和診療標(biāo)準(zhǔn)5.2.2流行病學(xué)5.2.1單側(cè)型煙霧病向雙側(cè)性煙霧病進(jìn)展煙霧病診療6.1腦血管造影與核磁影像學(xué)診療6.2腦血流灌注（CBF）：SPECT與PET診療煙霧病治療7.1外科治療7.2藥品治療7.3除學(xué)習(xí)煙霧病治療煙霧病預(yù)后8.1兒童煙霧病預(yù)后8.2成人煙霧病預(yù)后8.3無癥狀型煙霧病預(yù)后煙霧病概念1957年首次對煙霧病腦血管造影特征進(jìn)行描述（自發(fā)性willis環(huán)閉塞，腦血管展現(xiàn)“煙霧狀”）[8]，1960年將其明確命名為煙霧病【1-3，6,7】。煙霧病病理學(xué)特表現(xiàn)為：頸內(nèi)動脈末端慢性進(jìn)行性狹窄，進(jìn)而造成在腦基底部出現(xiàn)由大量側(cè)枝循環(huán)形成異常血管網(wǎng)（煙霧狀血管在腦基底部，“煙霧病”命名起源于日語，描述了在血管造影時側(cè)枝循環(huán)形成特殊影像【6】），最終，雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，煙霧狀血管消失，頸外動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)向顱內(nèi)形成大量代償【1-3,5-7】。該病被勞動衛(wèi)生社會福利部疑難病治療研究組織所收錄?，F(xiàn)該組織對煙霧病診療學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以下：1.1診療標(biāo)準(zhǔn)腦血管造影是明確診療煙霧病金標(biāo)準(zhǔn)：（=1\*romani）頸內(nèi)動脈末端或大腦前動脈和/或大腦中動脈起始部狹窄或者閉塞；（=2\*romanii）造影動脈期在狹窄或者閉塞血管附近出現(xiàn)異常腦血管網(wǎng)；（=3\*romaniii）雙側(cè)均符合（=1\*romani）和（=2\*romanii）表現(xiàn)。（2）當(dāng)MRI和MRA表現(xiàn)符合以下全部標(biāo)按時，可不行腦血管動脈造影檢驗。以下為“MRI和MRA影像學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)”：（=1\*romani）MRA顯示頸內(nèi)動脈末端或大腦前動脈和/或大腦中動脈起始部狹窄或者閉塞；（=2\*romanii）MRA顯示在基底部出現(xiàn)異常腦血管網(wǎng)；注意：當(dāng)MRI顯示在基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)2個以上可見流空影時，能夠?qū)⒘骺沼白鳛楫惓Ｑ芫W(wǎng)表現(xiàn)。（=3\*romaniii）雙側(cè)均符合（=1\*romani）和（=2\*romanii）表現(xiàn)。(3)煙霧病病因?qū)W未明確，需要與以下同煙霧病臨床表現(xiàn)相同腦血管損傷基礎(chǔ)疾病進(jìn)行判別診療：（=1\*romani）動脈粥樣硬化，（=2\*romanii）本身免疫性疾病，（=3\*romaniii）腦脊膜病，（=4\*romaniv）腦腫瘤，（=5\*romanv）Down's綜合征，（=6\*romanvi）神經(jīng)纖維瘤病，（=7\*romanvii）頭部外傷，（=8\*romanviii）頭部放射線照射后腦血管損傷，（=9\*romanix）其余。（4）病理能夠作為診療參考：（=1\*romani）動脈內(nèi)膜增厚，主要表現(xiàn)在雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端因為該原因引發(fā)血管官腔狹窄或者閉塞；脂質(zhì)沉積偶發(fā)于增厚內(nèi)膜；（=2\*romanii）Willis環(huán)受累動脈（大腦前、中、后動脈）偶發(fā)不一樣程度狹窄或者閉塞并伴有血管內(nèi)膜纖維細(xì)胞增厚、內(nèi)彈性膜波動以及中膜變??；（=3\*romaniii）Willis環(huán)周圍可見大量血管溝通（穿通支和吻合支）；（=4\*romaniv）軟腦膜可見網(wǎng)狀小血管網(wǎng)。1.2診療性評定煙霧病能夠基于上述（1）-（4）標(biāo)準(zhǔn)診療為明確煙霧病和可能性煙霧病。在行尸檢未行腦血管造影時，應(yīng)參考診療標(biāo)準(zhǔn)（4）。明確煙霧病：符合診療標(biāo)準(zhǔn)（1）或標(biāo)準(zhǔn)（2）而且符合診療標(biāo)準(zhǔn)（3）。兒童煙霧病患者中，假如一側(cè)腦血管符合診療標(biāo)準(zhǔn)（1）或者（2）中（=1\*romani）和（=2\*romanii），同時對側(cè)頸內(nèi)動脈末端顯著狹窄也可做出明確診療。可疑煙霧?。悍显\療標(biāo)準(zhǔn)（1）或者（2）和（3），但除去診療標(biāo)準(zhǔn)（1）（=3\*romaniii）和/或（2）（=3\*romaniii）。煙霧病流行病學(xué)煙霧病多發(fā)于包含日本在內(nèi)亞洲各國，西方國家少發(fā)，由日本報道煙霧病流行病學(xué)數(shù)據(jù)可精準(zhǔn)代表世界分布。早期流行病學(xué)調(diào)查包含1970年由Kudo對376名患者進(jìn)行評定分析以及Mizukawa等對518例患者進(jìn)行評定分析。今后，1977年建立了對Willis環(huán)自發(fā)性閉塞研究委員會。1983年開始，委員會組員逐步開展病例統(tǒng)計和隨訪調(diào)查，截至，共計962例患者入選，其中有785例確診煙霧病患者和60例可疑煙霧病患者以及62例類煙霧病患者。除了經(jīng)過該委員會進(jìn)行資料統(tǒng)計積累外，在1984年、1990年和1994年分別開展了三次大規(guī)模全國性流行病學(xué)調(diào)查。2.1發(fā)病人數(shù)及男女百分比1994年Wakai等進(jìn)行了一次全國性流行病學(xué)調(diào)查，約3900人被認(rèn)為患有煙霧?。榱烁_切，該數(shù)目為進(jìn)行過檢驗患者人數(shù)）。3.16/10萬人受到煙霧病影響，其中發(fā)病率約為0.35/10萬人。從“對Willis環(huán)閉塞疾病進(jìn)行藥品治療患者”該定義將，患者人數(shù)與1994年相比，從5227例上升至10812例。假如現(xiàn)在在此進(jìn)行全國性調(diào)查，發(fā)病人數(shù)必定遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于1994年。該結(jié)果產(chǎn)生與疾病宣傳力度加大和人們對煙霧病認(rèn)識不停加深關(guān)于，同時，1995年推出“煙霧病MRI和MRA影像學(xué)診療指南”使得僅僅經(jīng)過MRA便可診療煙霧病，該指南一樣使人們更易于發(fā)覺煙霧病。從不一樣報道看煙霧病發(fā)病男女百分比幾乎一致：1:1.8-1.9.女性多發(fā)，10.0病人有家族史。2.2發(fā)病年紀(jì)1994年全國性調(diào)查和數(shù)據(jù)庫評定發(fā)覺煙霧病首發(fā)癥狀有著相同發(fā)病年紀(jì)：表現(xiàn)為“雙峰型”，主要高峰在前十年，其次發(fā)生在20歲-30歲，然而最近一項匯報指出煙霧病首發(fā)年紀(jì)前較之前結(jié)論更高一些。煙霧病不一樣首發(fā)癥狀類型將在第四部分介紹。數(shù)據(jù)庫評定分析指出出血型煙霧病其首發(fā)癥狀出現(xiàn)年紀(jì)在20歲以后，并呈單峰型。然而另一項研究指出出血型煙霧病首發(fā)癥狀出現(xiàn)在50歲-60歲之間。2.3無癥狀型煙霧病最近幾年，無癥狀型煙霧病和不表現(xiàn)特殊癥狀煙霧?。ū热珙^痛）逐步引發(fā)人們關(guān)注。上述類型患者增加原因部分是因為MRI廣泛應(yīng)用和在體檢時進(jìn)行頭部檢驗人數(shù)增多。Ikeda等對11402例健康體檢患者（男性7570人，女性3832人，均行MRI/MRA檢驗）分析后推測煙霧病患病率在無癥狀人群中為50.7/10萬人。Baba等對北海道地域進(jìn)行了一項流行病學(xué)調(diào)查，煙霧病患病率約為10.5/10萬人，該結(jié)論遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于先前調(diào)查得出結(jié)論。然而該研究包含動脈粥樣硬化在內(nèi)患者未排除，同時該研究可能未包含相當(dāng)相當(dāng)數(shù)量潛在煙霧病患者（無癥狀型煙霧病或者僅表現(xiàn)為輕微癥狀煙霧病）。

2.4煙霧病全球分布Goto和Yonekawa回顧分析了從1972年至1989年發(fā)表文章指出除了日本外約有1063例煙霧病報道。這些患者中有625人為亞洲人（韓國289例，中國245例），201例為歐洲人，176例為北美或者南美人。1990年全國性普查報道約3000日本人患有煙霧病，即使考慮到對本病認(rèn)識程度差異，煙霧病更常見于亞洲患者，而且其最大病例數(shù)在日本。更有趣是歐洲和北美/南美洲報道病例中有許多亞裔和非裔患者，而高加索族幾乎極少報道。1995年Ikezaki等對韓國29個州451例患者進(jìn)行了報道。3.煙霧病病理學(xué)及病因?qū)W3.1病理學(xué)尸檢結(jié)果發(fā)覺煙霧病主要病理表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈末端狹窄或者閉塞。有學(xué)者認(rèn)為煙霧狀血管是側(cè)枝循環(huán)一個表現(xiàn)，而側(cè)枝循環(huán)建立是為了代償因為血管狹窄引發(fā)腦缺血。在疾病發(fā)生早期（Suzuki分期為=1\*ROMANI期），煙霧狀血管少見。管壁中膜平滑肌細(xì)胞衰退和血管平滑肌細(xì)胞大量死亡造成中膜變薄、內(nèi)彈性膜波動和重合、間質(zhì)中壞死細(xì)胞成份累積以及血管平滑肌增生均造成血管內(nèi)膜增厚和血管官腔狹窄，這些均為造成血管閉塞原因。發(fā)生在頸內(nèi)動脈末端病理改變在全身動脈亦可發(fā)生，大量血管平滑肌細(xì)胞異常被認(rèn)為是造成頸內(nèi)動脈閉塞原因。轉(zhuǎn)錄因子（比如腫瘤生長因子-β、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、人類生長因子）也參加到疾病改變中。遺傳原因也被認(rèn)為與疾病發(fā)生親密相關(guān)，然而因為不完全外顯而且與年紀(jì)相關(guān)，遺傳原因累積被認(rèn)為造成血管平滑肌細(xì)胞死亡和增生。3.2家族型煙霧病有報道將家族性煙霧病與散發(fā)煙霧病在家族相關(guān)性上進(jìn)行區(qū)分。有報道稱家族性煙霧病約占全部病例10%，然而，伴隨MRA廣泛應(yīng)用，患者親屬中無癥狀型煙霧病患者數(shù)目會增加。3.3遺傳原因家族型煙霧病利用全基因組分析已明確其基因位點(diǎn)為3p24-p26和8q23，染色體分析其位于6q25（D6S441）和17q25。有遺傳傾向煙霧病家族（3代及3代以上受影響）其染色體有顯著遺傳位點(diǎn)，在這些家族中發(fā)覺17q25.3有顯著地遺傳連鎖。現(xiàn)在，責(zé)任基因位于不一樣基因位點(diǎn)，表型出現(xiàn)異質(zhì)性。單側(cè)煙霧病向雙側(cè)進(jìn)展病例以及疾病起始動脈狹窄轉(zhuǎn)向?qū)?cè)動脈狹窄病例已經(jīng)有報道。所以，主要動脈狹窄、單側(cè)煙霧病、狹義雙側(cè)煙霧病被認(rèn)為是進(jìn)展性病變，家族型煙霧病已被認(rèn)為具備相同基因易感性，是一個不完全外顯常染色體顯性遺傳病，在同一家族中有不一樣時期報道。所以，遺傳原因和年紀(jì)以及環(huán)境原因被認(rèn)為是疾病發(fā)生必要原因。4.煙霧病癥狀4.1首發(fā)癥狀煙霧病能夠發(fā)生在兒童到成人任何年紀(jì)段。但大致上講兒童主要表現(xiàn)為缺血癥狀，成人除了缺血灶癥狀外還表現(xiàn)為出血癥狀。表3反應(yīng)了煙霧病研究委員會到搜集1127例患者其缺血型和出血型年紀(jì)分布。因為發(fā)病年紀(jì)和發(fā)病類型（出血性和缺血型）不一樣以及癥狀嚴(yán)重程度有差異，我們發(fā)覺該病癥狀合病程是有所改變。伴隨MRI廣泛應(yīng)用，許多處于無癥狀期或者僅僅表現(xiàn)為頭痛患者被偶然確診為煙霧病。煙霧病研究委員會在1979年將首發(fā)癥狀分為6類：出血型、癲癇型、梗塞型、TIA型、頻發(fā)性TIA型（每個月發(fā)作兩次以上）以及其余型。隨即又增加了“無癥狀型”，又增加了“頭痛型”。表格1反應(yīng)了至之間搜集962例煙霧病患者首發(fā)癥狀每種疾病類型百分比。數(shù)據(jù)資料主要來自于委員會所屬醫(yī)學(xué)中心。在一項北海道地域調(diào)查顯示無癥狀型煙霧病發(fā)作頻率與先前報道相比有所增加，同時成人煙霧病百分比較先前報道有所提升。4.2發(fā)作頻率表格2反應(yīng)了到1127例明確診療缺血型（梗塞型、TIA型和頻發(fā)TIA型）和出血型煙霧病患者首發(fā)癥狀分布情況。在這兩種發(fā)病類型中，肌無力、意識障礙、感覺障礙、頭痛、言語障礙最為常見，然而出血型煙霧病首發(fā)癥狀中意識障礙和頭痛較肌無力更多見。（P<0.01）。4.3不一樣年紀(jì)和煙霧病類型癥狀特點(diǎn)因為年紀(jì)和發(fā)病類型不一樣，癥狀有所差異。兒童患者首發(fā)癥狀以腦缺血為主，尤其易發(fā)生在激烈運(yùn)動、吹口琴、食用熱食等造成過分換氣情況下。癥狀表現(xiàn)為突發(fā)或者重復(fù)發(fā)作昏迷（四肢癱瘓、偏癱、單癱），意識障礙、感覺障礙、癲癇發(fā)作、頭痛。許多患者癥狀幾乎均出現(xiàn)在同側(cè)，但偶然也會出現(xiàn)左右左右側(cè)交替發(fā)病情況。另外，有些患者出現(xiàn)不自主運(yùn)動，比如舞蹈病、肢體震顫，上述腦缺血損傷會連續(xù)存在或有所緩解。腦萎縮發(fā)生造成了精神障礙和智力下降，同時會留有腦梗塞后遺癥。煙霧病患兒大腦后動脈直到疾病發(fā)展到高程度時才會受累，小于5歲患兒與成人不一樣，臨床表現(xiàn)多為缺血型，顱內(nèi)出血少見。成人患者尤其年紀(jì)在25歲以上時通常以突發(fā)腦出血（腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、和腦實質(zhì)出血）為主，依照出血位置不一樣其臨床癥狀可表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、肌無力和言語障礙。顱內(nèi)出血通常為小腦室出血，所以癥狀輕微，然而也會造成一定神經(jīng)功效損傷，發(fā)展到嚴(yán)重程度可能會造成死亡。另外，患者再出血概率很高，大約有二分之一死亡患者是由再次出血引發(fā)。除了上述癥狀外，成人煙霧病還表現(xiàn)為同兒童相近缺血癥狀。這些患者會出現(xiàn)年紀(jì)相關(guān)性血管改變，這些改變造成腦梗塞發(fā)生從而引發(fā)永久性損傷。伴隨MRI廣泛應(yīng)用，無癥狀型煙霧病和僅表現(xiàn)為頭痛煙霧病被相繼確診。頭痛特征多個多樣，包含偏頭痛樣跳痛或者是擔(dān)心性頭痛鈍痛。到現(xiàn)在為止，頭痛確實切發(fā)病機(jī)制尚不明確。5.類煙霧病5.1類煙霧病5.1.1定義類煙霧病是指表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈末端狹窄/者閉塞或者合并大腦前或/和大腦中動脈起始部出現(xiàn)異常血管網(wǎng)而且伴有一個基礎(chǔ)疾病。在單側(cè)煙霧病中，假如存在基礎(chǔ)疾病，我們也可將其稱之為“類煙霧病”。這種情況被叫做“類煙霧病”（“煙霧綜合征”和“近似煙霧病”近義詞）。單側(cè)煙霧病不合并基礎(chǔ)疾病應(yīng)被認(rèn)為是可能煙霧病，而且要與“類煙霧病”區(qū)分開。5.1.2補(bǔ)充事項以下疾病被認(rèn)為是基礎(chǔ)疾病：動脈粥樣硬化、本身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡SLE、抗磷脂抗體綜合征aas、結(jié)節(jié)性多動脈炎、干燥綜合征）、腦脊膜炎、神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤、Down's綜合征、頭部外傷、放射性損傷、甲亢、頭狹窄、先天性卵巢發(fā)育不全、先天性肝內(nèi)膽管發(fā)育不良征、William's綜合征、假性吐納氏綜合征、瑪法綜合癥、結(jié)節(jié)性硬化、糖原累積病1型、Parder-Willi綜合征、Wilms腫瘤、原發(fā)性草酸鹽沉積病、鐮狀細(xì)胞性貧血、Fanconi貧血、球形紅細(xì)胞增多癥、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、2型纖維蛋白溶酶原不足、鉤端螺旋體病、丙酮酸鹽激酶缺乏癥、蛋白質(zhì)缺乏、蛋白C缺乏癥、纖維肌性增生、成骨不全癥、多囊腎、口服避孕藥以及藥品中毒（可卡因等）。5.1.3證據(jù)類煙霧病能夠發(fā)生在任何階段。小兒患者多患有先天性疾病而成人患者則更多患有后天性取得性疾病。類煙霧病表現(xiàn)為癲癇、頭痛或者無癥狀。因為基礎(chǔ)疾?。撛诩膊。┰斐删癜l(fā)育遲滯合并腦血管病相關(guān)癥狀造成了復(fù)雜臨床表現(xiàn)。類煙霧病血管造影差異很大，從與煙霧病相同血管表現(xiàn)到與煙霧病造影表現(xiàn)一致，又能夠出現(xiàn)顯著不一樣結(jié)果，比如動脈粥樣硬化造影表現(xiàn)。在一項關(guān)于類煙霧病合并神經(jīng)纖維瘤病研究中，單側(cè)病變占30%，類煙霧病放療后，受累動脈造影劑顯影增強(qiáng)而在確診煙霧病患者中造影結(jié)果未顯著增強(qiáng)。與輻射相關(guān)煙霧病中，包含頸外動脈在內(nèi)側(cè)枝循環(huán)顯影良好。在病理方面，因為基礎(chǔ)疾病不一樣其結(jié)果也不一樣。合并神經(jīng)纖維瘤病類煙霧病中，病變處可發(fā)覺炎性細(xì)胞滲透。類煙霧病繼發(fā)腦脊髓膜炎病理表現(xiàn)與確診煙霧病相同。類煙霧病治療與煙霧病相同。有報道認(rèn)為對于合并激素分泌異常類煙霧?。卓海┖秃喜⒈旧砻庖咝约膊☆悷熿F病，分別對內(nèi)分泌紊亂進(jìn)行調(diào)整以及免疫抑制治療是有效。對類煙霧病合并神經(jīng)纖維瘤病、Down's綜合征以及放射性疾病行血管重建治療（直接或者間接）是有效。血管重建術(shù)預(yù)防類煙霧病患者再次出血效果還未明確。在類煙霧病中單側(cè)病變會逐步發(fā)展成雙側(cè)，基礎(chǔ)疾病性質(zhì)對患者預(yù)后有很大影響。5.2單側(cè)煙霧病5.2.1定義單側(cè)煙霧病也被稱為可能煙霧病表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈末端單側(cè)狹窄或者閉塞并伴有煙霧狀血管形成。單側(cè)病變可能合并有其余基礎(chǔ)疾病，比如甲亢、顱內(nèi)動靜脈畸形、Down's綜合征、Apert's綜合征、神經(jīng)纖維瘤病、頭部放射治療后、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及干燥綜合征。當(dāng)合并上述基礎(chǔ)疾病時，我們稱之為類煙霧病。兒童患者單側(cè)煙霧病合并對側(cè)頸內(nèi)動脈末端狹窄時我們認(rèn)為此時為確定煙霧病而不再是單側(cè)煙霧病。5.2.2流行病學(xué)對2998個日本機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步調(diào)查發(fā)覺，在2635例煙霧病患者中單側(cè)病變發(fā)病率為10.6%。單側(cè)煙霧病偶有家族病史，對15個有3帶或者3代以上發(fā)病家族分析發(fā)覺除了43例明確煙霧病外，有5例為單側(cè)煙霧病，推斷該病有可能是常染色體顯性遺傳，所以，有家族病史單側(cè)煙霧病被認(rèn)為是煙霧病一個亞型。另外，單側(cè)煙霧病與明確煙霧病有所不一樣，因為單側(cè)煙霧病沒有陽性家族病史同時也沒有腦脊液中堿性成纖維細(xì)胞生長因子水平增高。5.2.3癥狀和診療標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)煙霧病癥狀與明確煙霧病癥狀相同，除了缺血癥狀，還包含出血癥狀、并發(fā)腦動脈瘤、不隨意動動等。需要經(jīng)過腦血管造影進(jìn)行明確診療，判斷腦缺血嚴(yán)重程度依賴于腦血流灌注顯像。5.2.4單側(cè)型煙霧病向雙側(cè)性煙霧病進(jìn)展從不一樣報道中發(fā)覺，從單側(cè)發(fā)展到雙側(cè)概率從10%到39%。有一項研究對10例單側(cè)煙霧病隨訪后發(fā)覺僅有1例（10%）兒童患者進(jìn)展為雙側(cè)煙霧病。在另外一個研究中，6例患者中有2例（33%）從單側(cè)病變進(jìn)展為雙側(cè)病變。在對64例單側(cè)煙霧病隨訪1到7年后發(fā)覺，有17例（27%）患者進(jìn)展為雙側(cè)，而且發(fā)覺5年內(nèi)發(fā)生雙側(cè)病變患者兒童常見而且煙霧病發(fā)作年紀(jì)早。也有研究對12例兒童患者以及5例成人患者進(jìn)行隨訪發(fā)覺有6例兒童患者在隨訪20個月內(nèi)出現(xiàn)雙側(cè)進(jìn)展性病變。6.煙霧病診療6.1腦血管造影與核磁影像學(xué)診療6.1.1推薦腦血管造影是診療煙霧病金標(biāo)準(zhǔn)，利用核磁強(qiáng)度≧1.5T（尤其為3.0T）核磁進(jìn)行檢驗，MRI能夠提供明確診療。MRA顯示頸內(nèi)動脈末端或大腦前動脈和/或大腦中動脈起始部狹窄或者閉塞；MRA顯示在基底部出現(xiàn)異常腦血管網(wǎng)；注意：當(dāng)MRI顯示在基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)2個以上可見流空影時，能夠?qū)⒘骺沼白鳛楫惓Ｑ芫W(wǎng)表現(xiàn)。（3）雙側(cè)均符合（=1\*romani）和（=2\*romanii）表現(xiàn)。能夠依靠MR結(jié)果對疾病進(jìn)行分期，而且MRI是一個安全無創(chuàng)檢驗方法。（附錄1，推薦等級C1）6.1.2解釋標(biāo)準(zhǔn)上，煙霧病診療應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：頸內(nèi)動脈末端或大腦前動脈和/或大腦中動脈起始部狹窄或者閉塞；動脈期在狹窄或者閉塞部位出現(xiàn)異常血管網(wǎng)；符合（1）+（2）雙側(cè)病變。腦血管造影是診療煙霧病金標(biāo)準(zhǔn)，不過上述MR表現(xiàn)也被認(rèn)為是診療標(biāo)準(zhǔn)（附錄1證據(jù)級別=3\*ROMANIII）。然而診療標(biāo)準(zhǔn)（1）-（3）是日本健康勞動福利省對該難治性疾病所指定診療標(biāo)準(zhǔn)，在外科手術(shù)評定時，我們應(yīng)盡可能行常規(guī)腦血管造影術(shù)（證據(jù)級別=3\*ROMANIII）?？偹苤覀兡軌蛞勒漳X血管造影進(jìn)行分期，然而有學(xué)者提出了一個經(jīng)過MRA進(jìn)行評定方法。在該評分系統(tǒng)中，對MRA結(jié)果進(jìn)行簡單評分，然后統(tǒng)計總分，該分級結(jié)果與常規(guī)血管造影分期相符合。而且有報道稱具備高靈敏度和特異性。MRA1級相當(dāng)于造影分期=1\*ROMANI和=2\*ROMANII期，MRA2級相當(dāng)于造影分期=1\*ROMANI=2\*ROMANII期，MRA3級相當(dāng)于造影分期=4\*ROMANIV期，MRA4級相當(dāng)于造影分期=5\*ROMANV和=6\*ROMANVI期（證據(jù)級別=3\*ROMANIII）。MRA對于評定手術(shù)效果、觀察手術(shù)后造影改變十分有效（證據(jù)級別=3\*ROMANIII）。MRI灌注成像對腦血流評定是一終有效、簡便伎倆（證據(jù)級別=3\*ROMANIII）。6.2腦血流灌注（CBF）：SPECT與PET診療6.2.1推薦利用SPECT和ECT對缺血型煙霧病其腦血流動力學(xué)評定能夠有效地診療和評定缺血嚴(yán)重程度（附錄1，推薦等級B）。6.2.2解釋6.2.2.1臨床意義CBF-SPECT和PET已經(jīng)應(yīng)用于對煙霧病患者腦血流動力學(xué)評定。利用該檢驗對腦缺血嚴(yán)重程度進(jìn)行血流動力學(xué)評定，對是否進(jìn)行腦血管重建術(shù)是一個參考，同時對治療效果和預(yù)后評定均具備臨床意義。6.2.2.2煙霧病患者腦血流動力學(xué)已經(jīng)有利用PET對腦缺血和經(jīng)典灌注缺損煙霧病患者進(jìn)行腦血流動力學(xué)進(jìn)行評定報道（附錄1證據(jù)級別=3\*ROMANIII）。這種臨床病理特征以腦缺血為主，同時腦缺血繼發(fā)一系列代償反應(yīng)以維持腦氧代謝率，包含增加氧攝取分?jǐn)?shù)（降低腦代謝貯備），因為腦灌注壓顯著下降，僅僅經(jīng)過腦血管舒張反應(yīng)無法維持正常腦血流（即使增加了腦血流量不過降低了腦血管貯備）。伴隨CBF示蹤劑發(fā)展以及90年代中后期定量分析方法進(jìn)步，在平靜狀態(tài)和乙酰酰胺激活條件下均可利用CBF-SPECT進(jìn)行定量測試。這些先進(jìn)技術(shù)能夠?qū)熿F病患者腦缺血后血流動力學(xué)改變嚴(yán)重程度進(jìn)行評定（證據(jù)級別=3\*ROMANIII）。在動脈粥樣硬化性卒中患者中，經(jīng)過SPECT測量腦缺血血流動力學(xué)2期定義為：CBF≤80%正常CBF，≤10%正常腦血管貯備，相當(dāng)于利用PET測得貧困灌注期。對煙霧病患者利用同一評定指標(biāo)是十分有效，不過SPECT與PET效果還未進(jìn)行直接對比。在對嚴(yán)重缺血煙霧病兒童患者進(jìn)行乙酰唑胺激活SPECT檢驗應(yīng)格外注意，因為在檢驗中可能會出現(xiàn)缺血加重情況。6.2.2.3煙霧病患者腦血流動力學(xué)及預(yù)后動脈粥樣硬化性卒中患者經(jīng)過PET檢驗發(fā)覺貧困灌注高患者卒中復(fù)發(fā)率高，經(jīng)過CBF-SPECT檢驗發(fā)覺動脈粥樣硬化性卒中患者腦缺血損傷后其腦血流動力學(xué)處于2期。有報道證實當(dāng)腦血管貯備嚴(yán)重下降時兒童煙霧病患者腦缺血損傷復(fù)發(fā)率高。血管重建術(shù)后腦血管貯備改進(jìn)不足患兒其預(yù)后較差，同時病程中出現(xiàn)神經(jīng)功效缺損和重復(fù)性腦缺血發(fā)作概率也升高。6.2.2.4基于腦血流動力學(xué)評定腦血管重建術(shù)通常來講，對于處于貧困灌注（PET）和腦缺血血流動力學(xué)2期（CBF-SPECT）患者行腦血管重建術(shù)（EC-ICbypass）能夠改進(jìn)腦血流灌注壓。煙霧病缺血癥狀均出現(xiàn)在兒童和成人患者中（證據(jù)級別=2\*ROMANIIa），當(dāng)CBF-SPECT檢驗發(fā)覺腦血管貯備下降提醒大腦缺血時，此時我們考慮行腦血管重建術(shù)（證據(jù)級別=3\*ROMANIII）。然而，對于單側(cè)煙霧病患兒，只要無癥狀側(cè)腦缺血不嚴(yán)重，我們能夠待其缺血癥狀改進(jìn)后行血管重建術(shù)（證據(jù)級別=3\*ROMANIII）。相反，即使腦血管貯備不下降，對于出血型煙霧病患者應(yīng)及時行腦血管重建術(shù)以預(yù)防再次出血發(fā)生。但實際上并沒有研究支持上述理論。現(xiàn)在，日本成人煙霧病試驗（JAM）已經(jīng)開始，該試驗主要面向日本成人出血型煙霧病患者（證據(jù)級別=3\*ROMANIII）。6.2.2.5腦血管重建術(shù)后腦血流動力學(xué)腦血管重建術(shù)后腦血流動力學(xué)得到長久改進(jìn)已經(jīng)有報道。然而，術(shù)后預(yù)后情況報道少見（證據(jù)級別=3\*ROMANII）。在成人煙霧病患者行腦血管重建術(shù)后發(fā)生過分灌注伴隨一過性神經(jīng)癥狀惡化現(xiàn)象發(fā)生也有所報道（證據(jù)級別=3\*ROMANIII）。6.2.2.6腦血管造影和腦血流動力學(xué)對成人煙霧病患者行腦血管造影和腦血流動力學(xué)評定后發(fā)覺煙霧狀血管增加顯著超出基底部范圍患者較煙霧狀血管少患者其腦缺血癥狀愈加嚴(yán)重?；诖宋覀兡軌?qū)⒛X血管造影所見血管進(jìn)展程度作為評定術(shù)后腦缺血嚴(yán)重程度指標(biāo)（證據(jù)級別=3\*ROMANIII）。6.2.2.7腦電圖和腦血流動力學(xué)重建現(xiàn)象對有腦缺血煙霧病患兒行腦電圖檢驗揭示了血管重建現(xiàn)象特征。并推測可能與過分換氣后皮層CBF延遲恢復(fù)關(guān)于。有重建現(xiàn)象區(qū)域行ECT后其腦血管貯備顯著下降，而在腦血管重建術(shù)后重建現(xiàn)象消失部位其腦血流動力學(xué)也有顯著改進(jìn)。7.煙霧病治療7.1外科治療7.1.1推薦對表現(xiàn)為缺血癥狀煙霧病患者行外科血管重建術(shù)是有效地（附錄1推薦級別B）。7.1.2解釋7.1.2.1外科手術(shù)治療對有腦缺血損傷煙霧病患者行外科血管重建術(shù)能夠降低TIA發(fā)作頻率以及腦梗塞風(fēng)險、提升生活質(zhì)量、改進(jìn)腦功效長久預(yù)后（附錄1證據(jù)級別=2\*ROMANIIb)。術(shù)前ECT或PET檢驗出現(xiàn)血流動力學(xué)損傷患者行腦血管重建術(shù)后腦血流動力學(xué)及腦代謝都有所改進(jìn)。7.1.2.2手術(shù)方式煙霧病血管重建術(shù)包含直接吻合術(shù)和間接吻合術(shù)。直接吻合術(shù)包含：顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)（STA-MCA），間接吻合術(shù)包含：腦-顳肌貼敷術(shù)（EMS），腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)（EDAS），腦-顳肌-動脈貼敷術(shù)（EDAMS），腦-動脈貼敷術(shù)（EAS），腦-硬膜貼敷術(shù)（EDS）以及多孔術(shù)等。不論是直接吻合術(shù)、間接吻合術(shù)還是聯(lián)合吻合術(shù)都有報道證實能夠改進(jìn)腦血流、減輕缺血性損傷嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率，降低腦梗塞發(fā)作風(fēng)險、改進(jìn)術(shù)后生活質(zhì)量和腦功效長久預(yù)后（證據(jù)級別=2\*ROMANIIb)。成人患者行間接吻合術(shù)效果并不顯著，但直接吻合術(shù)效果良好。直接吻合術(shù)和間接吻合術(shù)對兒童患者改進(jìn)預(yù)后都有效。7.1.2.3圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期要維持血壓，維持正常血碳酸水平，確保充分體液平衡，同時注意缺血并發(fā)癥發(fā)生（包含非手術(shù)側(cè)）（證據(jù)級別=3\*ROMANIII）。血管重建術(shù)后急性期會出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，在對血流動力學(xué)評定時我們應(yīng)該考慮到臨床癥狀比如腦過分灌注綜合征（證據(jù)級別=3\*ROMANIII）。7.1.2.4術(shù)后評定血管重建術(shù)后利用SPECT和/或PET對術(shù)后CBF改進(jìn)程度以及腦血管貯備能力進(jìn)行估測是評定手術(shù)效果一個有效方法。腦血管造影和MRA能夠有效對術(shù)后吻合血管血流進(jìn)行評定（證據(jù)級別=3\*ROMANIII）。7.2藥品治療7.2.1推薦藥品治療煙霧病推薦口服抗血小板藥品，但該提議沒有充分科學(xué)依據(jù)支持（附錄1推薦級別C1）。7.2.2解釋煙霧病藥品治療大致分為卒中急性期藥品治療和卒中慢性預(yù)防性用藥以及無癥狀型煙霧病藥品治療。7.2.2.1卒中急性期煙霧病腦缺血禁忌使用靜脈注射組織纖溶蛋白酶原激活物（tPA）（日本卒中委員會關(guān)于靜脈注射tPA合理應(yīng)用指南）。臨床表現(xiàn)為腦梗塞成人煙霧病患者中推薦應(yīng)用依達(dá)拉奉（腦保護(hù)藥）和抗凝藥品（如奧扎格雷、阿加曲班、阿司匹林和肝素），同時這些也是動脈粥樣硬化性腦梗塞指定用藥。即使缺乏足夠證據(jù)，不過這些藥品在治療由煙霧病引發(fā)腦梗塞時被認(rèn)為是有效（附錄1證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。對大面積梗塞造成腦水腫和顱內(nèi)高壓患者甘油應(yīng)用被認(rèn)為有效（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。另外對癥支持治療（比如退燒藥治療發(fā)燒、抗癲癇藥品治療癲癇發(fā)作、適當(dāng)控制血壓、供氧以維持動脈血氧飽和、嚴(yán)重病例預(yù)防性應(yīng)用抗?jié)兯幤罚┰谀X梗塞急性期是十分主要（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。當(dāng)需要進(jìn)行必要機(jī)械通氣時，動脈血局部CO2分壓應(yīng)維持在40mmHg之上。關(guān)于血壓控制，通常來講在急性期血壓不易控制太低（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。藥品治療兒童煙霧病腦梗塞報道較少。服用阿司匹林抗血小板治療（1-5mg/kg）被認(rèn)為有效（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。與治療成人表現(xiàn)缺血煙霧病病例相同，兒童患者能夠應(yīng)用依達(dá)拉奉保護(hù)腦組織，奧扎格雷、阿卡曲班抗凝治療?？贵@厥藥品應(yīng)該用于驚厥治療。同時應(yīng)該注意阿司匹林會增加小兒Reye's綜合征發(fā)病風(fēng)險。對表現(xiàn)為出血成人煙霧病患者，當(dāng)舒張壓≥180mmhg，收縮壓≥105mmhg，平均血壓≥130mmhg時，為預(yù)防腦出血發(fā)生，抗高血壓治療是有效。停頓任何抗血小板、抗凝治療，同時考慮應(yīng)用維生素K和血制品（新鮮冰凍血漿和=9\*ROMANIX因子復(fù)合物）（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。7.2.2.2卒中慢性期預(yù)防復(fù)發(fā)對表現(xiàn)為腦缺血損傷患者首先進(jìn)行外科治療指征評定。推薦口服阿司匹林，不過應(yīng)該注意長久服用阿司匹林會造成疾病類型由缺血型向出血型轉(zhuǎn)變（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）?！俺Ｒ?guī)利用MRIT2相檢驗是否有微出血傾向?qū)︻A(yù)防出血可能有效”這一課題是否有效需要在未來深入驗證。假如患者對阿司匹林不耐受，或者長久服用該藥后對缺血發(fā)作耐藥，推薦使用抗血小板藥品氯吡格雷。對于兒童患者推薦使用耐受性和安全性好噻吩并吡啶。然而，長久聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和噻吩并吡啶已被認(rèn)為增加了出血并發(fā)癥風(fēng)險。有報道指出尤其是患有嚴(yán)重腦萎縮以及出現(xiàn)大量脆弱血管壁煙霧狀血管煙霧病病人聯(lián)合使用兩種或者兩種以上抗血小板藥品時會增加腦出血風(fēng)險。按照以下標(biāo)準(zhǔn)控制卒中發(fā)生危險原因：高血壓行降壓治療、糖尿病控制血糖、控制高血脂、戒煙、減肥等。在生活方式方面進(jìn)行指導(dǎo)：比如過分換氣會造成煙霧病發(fā)病，所以兒童患者應(yīng)防止服用熱食（面條、熱湯等），防止激烈運(yùn)動和吹奏管樂器，防止cui氣球運(yùn)動等（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。嬰兒患者應(yīng)盡可能防止大哭。7.2.2.3無癥狀型煙霧病藥品治療隨訪過程中，即使是無癥狀煙霧病患者，不論是出血型還是缺血型其發(fā)生腦血管意外事件風(fēng)險會大大增加。與合并基礎(chǔ)疾病類煙霧病不一樣，對于未知原因引發(fā)煙霧病患者沒有有效方法預(yù)防腦血管病變發(fā)生。所以，能夠?qū)o癥狀型煙霧病患者利用外科治療預(yù)防遠(yuǎn)期卒中發(fā)生。藥品治療方面，在慢性期，危險原因管理和生活方式指導(dǎo)應(yīng)相輔相成，，共同預(yù)防癥狀重復(fù)發(fā)作（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。成人無癥狀煙霧病患者不推薦口服抗血小板藥品，因為二分之一這么患者有出血風(fēng)險。7.3出血型煙霧病治療7.2.1推薦出血型煙霧病能夠行腦血管重建術(shù)，不過缺乏足夠證據(jù)支持（附錄1推薦級別C1）。7.2.2解釋煙霧病患者發(fā)生顱內(nèi)出血是影響生存和使功效預(yù)后惡化主要原因（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。出血是因為腦血流動力學(xué)壓力升高和周圍動脈瘤破裂引發(fā)側(cè)枝循環(huán)（煙霧狀血管）中擴(kuò)張血管破裂造成。有報道稱出血型煙霧病患者再出血率為7.09%（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。還未建立再出血預(yù)防治療標(biāo)準(zhǔn)。腦血管造影顯示直接術(shù)后煙霧狀血管數(shù)目降低和/或周圍動脈瘤消失（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。基于血流動力學(xué)負(fù)荷減輕，理論上認(rèn)為直接吻合術(shù)能夠預(yù)防再次出血病降低再出血幾率。對缺血型煙霧病行直接吻合術(shù)，其轉(zhuǎn)變成出血型煙霧病幾率與傳統(tǒng)治療相比大大降低（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。有報道指出與藥品治療相比，出血型煙霧病患者行手術(shù)治療后再出血率顯著降低（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。出血型患者行直接吻合術(shù)后再出血和缺血損傷頻率顯著降低（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。不過也有許多報道否定血管重建術(shù)預(yù)防再次出血作用（證據(jù)等級=3\*ROMANIII）。報道指出出血型煙霧病行血管重建術(shù)作用要弱于缺血型煙霧病患者，而且新代償血管產(chǎn)生和煙霧狀血管消失在許多患者中并未出現(xiàn)（證據(jù)等級=3\*ROMAN