醫(yī)學專題-《糖尿病足的診治指南解讀》-

糖尿病足的診治(zhěnzhì)指南解讀谷涌銓，張建，汪忠鎬首都醫(yī)科大學血管(xuèguǎn)外科研究所首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科第一頁，共七十六頁。編輯課件第一部分(bùfen)，糖尿病足的概念第二頁，共七十六頁。編輯課件一、幾個(jǐɡè)重要概念（1）1、糖尿病下肢缺血與下肢動脈硬化合并糖尿病的區(qū)別：二者并沒有本質(zhì)區(qū)別。即兩者都存在兩個現(xiàn)象(xiànxiàng)，一是有糖尿病，其二是動脈硬化。只不過哪個病變在先，哪個病變在后而異。動脈硬化是脂代謝紊亂的結(jié)果之一，如果合并糖尿病糖代謝紊亂，自然會加重動脈硬化的病變。第三頁，共七十六頁。編輯課件幾個(jǐɡè)重要概念（2）“糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同時出現(xiàn)了下肢動脈硬化閉塞，無論二者發(fā)生的前后，只要具備這二個因素就稱為糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的臨床表現(xiàn)基本與單純動脈硬化造成下肢缺血相似，不過前者癥狀與體征更嚴重。

主要表現(xiàn)：早期缺血癥狀：足部麻木，皮膚發(fā)涼，僅在活動后有疼痛感，即為間歇性跛行；中期的代償期，即足部靜息痛；晚期的組織缺損：主要包括(bāokuò)足部潰瘍者（甚至潰瘍伴感染），足部部分組織壞疽者（壞死且伴有感染）。從這里我們比較清楚地認識到，二者之間的區(qū)別和聯(lián)系。第四頁，共七十六頁。編輯課件幾個重要(zhòngyào)概念（1）2、糖尿病下肢缺血與單純下肢動脈硬化閉塞癥的區(qū)別?(1)二者均是以動脈粥樣硬化作為病理基礎(chǔ)；（2）糖尿病下肢缺血包括動脈粥樣硬化和中層硬化；（3）嚴重(yánzhòng)程度不同；（4）處理困難程度不同；（5）預后不同。第五頁，共七十六頁。編輯課件幾個重要(zhòngyào)概念（3）3、“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應當具備幾個要素：第一是糖尿病患者，第二(dìèr)是應當有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變；

三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。沒有組織缺損的足可以是“高危足”。感染不是必須的，但是大多數(shù)都會有感染，尤其是缺血情況下極易感染。第六頁，共七十六頁。編輯課件糖尿病足的概念(gàiniàn)糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出(tíchū)。1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。糖尿病足作為糖尿病的一種嚴重并發(fā)癥，具有很強的致殘性和致死性。第七頁，共七十六頁。編輯課件糖尿病性動脈硬化(dòngmàiyìnghuà)的嚴重性1、糖尿病的嚴重性不在糖尿病本身，而在其并發(fā)癥。糖尿病所致的血管病變是形成并發(fā)癥的基礎(chǔ)。2、有研究表明：糖尿病病人發(fā)生動脈硬化的機率較非糖尿病病人增高19倍，在50歲以上的糖尿病人可高達40倍。3、糖尿病動脈硬化患者形成肢體缺血的發(fā)病率進而(jìnér)更為增高。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病肢端壞疽的發(fā)生率，在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高53倍，在女性高71倍。美國每年因糖尿病壞疽而截肢者超過4萬人。第八頁，共七十六頁。編輯課件極重度缺血第九頁，共七十六頁。編輯課件極重度缺血第十頁，共七十六頁。編輯課件極重度缺血第十一頁，共七十六頁。編輯課件截肢(jiézhī)的概念根據(jù)(gēnjù)糖尿病足國際臨床指南的截肢定義為：1、截肢：一個肢體的遠端被切除。2、重復截肢：先前截肢未治愈而再次從遠端開始截肢。3、新的截肢：先前截肢的患處治愈后又從遠端開始截肢。4、小截肢：在踝關(guān)節(jié)及其以下水平關(guān)節(jié)離斷。5、大截肢：踝關(guān)節(jié)水平以上的截肢：主要指膝下和膝上截肢。

第十二頁，共七十六頁。編輯課件第二部分(bùfen)，糖尿病足的流行病學，

糖尿病與血管病變及其特點第十三頁，共七十六頁。編輯課件一、國外的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)資料1、在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占40-60%。2、在糖尿病相關(guān)的低位遠端截肢中，有85%是發(fā)生在足部潰瘍后。3、在糖尿病患者中，5個潰瘍中有4個是因為外傷(wàishāng)而誘發(fā)或惡化。4、糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%-10%。第十四頁，共七十六頁。編輯課件二、國內(nèi)的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)資料1、我國多中心資料為50歲以上糖尿病人群下肢動脈病變的比例為19.47%。2、單中心研究60歲以上糖尿病人群下肢(xiàzhī)動脈病變的比例為35.36%。3、北京地區(qū)多中心研究的2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率高達90.8%，其中重度以上者占43.3%。4、糖尿病患者的雙下肢病變是呈對稱發(fā)展。第十五頁，共七十六頁。編輯課件流行病學(liúxínɡbìnɡxué)資料（1）50歲以上糖尿病人群周圍動脈閉塞性疾病相關(guān)因素分析------管珩，劉志民，李光偉等，中華醫(yī)學雜志，2007；87（1）：23-27。1、15家醫(yī)院(yīyuàn)參與，總計1397例；2、入選標準：年齡在50歲及其以上的2型糖尿病患者，有一個或多個危險因素，如吸煙、高血壓或血脂異常。3、排除標準：A、截肢者；B、一月內(nèi)腦血管或心肌梗死發(fā)作者；C、血液透析或腎移植者。第十六頁，共七十六頁。編輯課件4、診斷（1）PAD的診斷：ABI<0.9即診斷PAD。（2）動脈硬化的診斷：根據(jù)脈波傳導速度（PWV）診斷。PWV=傳導二點間距離/脈波傳導時間(shíjiān)（PTT）。動脈硬化時血流波傳導速度加速。PWV>1400cm/s為異常，提示動脈硬化。第十七頁，共七十六頁。編輯課件結(jié)果(jiēguǒ)1、1397人中PAD患病率為19.47%，其中男性占18.3%（122/664），女性占20.45%（150/733）。2、糖尿病患者(huànzhě)，50歲年齡組患病率為11.9%，而70歲以上PAD患病率上升到31.9%，80歲以上人群中比70歲PAD患病率高3倍多，比60歲高7倍多。第十八頁，共七十六頁。編輯課件流行病學(liúxínɡbìnɡxué)資料（2）1、有心血管危險因素的老年(lǎonián)糖尿病患者有更高的下肢動脈病變患病率-------王愛紅，許樟榮，王玉珍等，老年(lǎonián)醫(yī)學與保健，2005；11（3）：147-149。2、505例糖尿病患者，以ABI作為參考診斷標準；3、結(jié)果：總的PAD患病率為：19.41%；其中>=60歲占33.33%，<60歲占10.65%。第十九頁，共七十六頁。編輯課件流行病學(liúxínɡbìnɡxué)資料（3）1、中國部分省市糖尿病足調(diào)查(diàochá)及醫(yī)學經(jīng)濟學分析-----王愛紅，趙，李強等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005；21（6）：496-499。2、11個省市、14家三級甲等醫(yī)院，2004年全年門診和住院的糖尿病足病人；3、足部潰瘍者以混合性（神經(jīng)缺血性）為主-63.2%，其次為缺血型-20.5%，而神經(jīng)性-19.1%。第二十頁，共七十六頁。編輯課件流行病學資料（4）

2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查(diàochá)

--------潘長玉，等中國糖尿病雜志2001；9（6）323

北京地區(qū)5所醫(yī)院（301醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院）對隨機選擇(xuǎnzé)所在醫(yī)院隨診1年以上，發(fā)病年齡>40歲，病程>5年的2型糖尿病患者393例，進行病史回顧調(diào)查，體格檢查，生化檢查和下肢血管多普勒超聲檢查統(tǒng)一的觀察表，統(tǒng)一的研究方法第二十一頁，共七十六頁。編輯課件將下肢血管病變性質(zhì)分為4種，根據(jù)嚴重情況進行評分，標準如下：動脈(dòngmài)內(nèi)膜厚度不厚（<1mm），計0分輕度增厚（1～1.2mm），計1分中重度增厚（>1.2mm），計2分硬化程度正常，計0分輕度硬化（內(nèi)膜不厚但回聲強，無斑塊），1分中重度硬化（輕度伴有斑塊或狹窄），2分第二十二頁，共七十六頁。編輯課件斑塊正常（未發(fā)現(xiàn)）計0分單發(fā)為1分多發(fā)(duōfā)為2分彌漫為3分狹窄正常計0分輕度狹窄（狹窄30%～50%）計1分中重度狹窄（狹窄50%～75%）計2分閉塞（無血流），計3分第二十三頁，共七十六頁。編輯課件按病變性質(zhì)(xìngzhì)正常只有一種性質(zhì)病變?yōu)檩p度2種為中度3種為重度4種均有為極重度第二十四頁，共七十六頁。編輯課件下肢血管(xuèguǎn)病變發(fā)生率及嚴重程度下肢壞疽(huàijū)8例（2.0%）間歇性跛行28例（7.1%）雙側(cè)均有股動脈雜音27例（6.87%）僅左側(cè)雜音5例僅右側(cè)雜音2例足背動脈搏動消失雙側(cè)消失13例（3.31%）僅左側(cè)消失8例僅右側(cè)消失6例第二十五頁，共七十六頁。編輯課件脛后動脈搏動消失雙側(cè)消失25例（6.36%）左側(cè)消失1例，右側(cè)(yòucè)消失1例超聲檢查：未檢出下肢血管病者36例（9.2%）輕度病變（1種病變）42例（10.7%）中度（2種病變）145例（36.9%）重度（3種病變）122例（31.0%）極重度（4種病變）48例（12.2%）總計有病變者占90.8%，其中重度以上者占43.3%第二十六頁，共七十六頁。編輯課件糖尿病動脈硬化特點及其相關(guān)(xiāngguān)因素的研究

1、回顧性研究2001年12月-2005年12月我院同期治療的動脈硬化導致下肢缺血患者的資料。2、對比性分析(fēnxī)：糖尿病組203例非糖尿病組120例-------谷涌泉，張建等.老年人糖尿病下肢動脈硬化臨床特點及相關(guān)因素研究，中華老年多器官疾病雜志，2007；6（5）：325-328

第二十七頁，共七十六頁。編輯課件結(jié)果(jiēguǒ)（1）1、糖尿病組發(fā)病年齡平均為67.9歲，非糖尿病組平均為75.7歲，發(fā)病年齡提前7.8年；2、糖尿病組男女之比為2.2:1，非糖尿病組男女之比為4:1；3、雙下肢病變---血管(xuèguǎn)造影顯示糖尿病組：80.6%非糖尿病組：73.1%P>0.05

第二十八頁，共七十六頁。編輯課件結(jié)果(jiēguǒ)（2）1、病變累及位置(wèizhi)：糖尿病組：多累及股淺動脈及其以遠的動脈；非糖尿病組：多累及股淺動脈及其以近的動脈2、多個平面病變：糖尿病組：多累及多個平面。I型-股淺動脈及其近段病變以非糖尿病者多發(fā)生（P<0.01）；II型-單純累及股淺動脈病變，以非糖尿病者多發(fā)生（P<0.01）；III型-股淺動脈及其遠段病變，以糖尿病性者多發(fā)生（P<0.01）；

IV型-全程多節(jié)段病變，以糖尿病組者多發(fā)生（P<0.05）。第二十九頁，共七十六頁。編輯課件糖尿病下肢(xiàzhī)缺血影像學的特點

脛前動脈病變率：64.5%脛后動脈病變率：59.9%腓動脈病變率：31.6%動脈中膜鈣化突出(tūchū)，以踝部動脈為多發(fā)。

---齊立行，谷涌泉，張建，等.中華糖尿病雜志，13（6）：412第三十頁，共七十六頁。編輯課件糖尿病患者(huànzhě)的動脈硬化的特點與非糖尿病患者的血管硬化相比：1、更為常見2、發(fā)病年齡更小3、沒有性別的差異4、多個節(jié)段發(fā)生病變(bìngbiàn)5、病變發(fā)生在更遠端（主動脈-髂動脈幾乎不累及？？）

----------摘自糖尿病足國際臨床指南第三十一頁，共七十六頁。編輯課件三、糖尿病與血管(xuèguǎn)病變小結(jié)第三十二頁，共七十六頁。編輯課件（一）血管(xuèguǎn)因素與糖尿病的關(guān)系（1）1、周圍血管病變是影響糖尿病足潰瘍預后的最重要因素。2、周圍血管病變通常可以用簡單的臨床檢查來發(fā)現(xiàn)：皮膚顏色及溫度、足背動脈搏動、踝部血壓測定。3、采用(cǎiyòng)非侵入性血管檢查可以評估糖尿病足潰瘍治愈的概率。踝部和偶爾的趾部血壓測定可能會因為動脈中層鈣化而出現(xiàn)不準確的評估結(jié)果。4、由于缺血引起的靜止性疼痛在糖尿病患者中可能會因為合并周圍神經(jīng)病變而消失。第三十三頁，共七十六頁。編輯課件（一）血管(xuèguǎn)因素與糖尿病的關(guān)系（2）

5、微血管病變不是足潰瘍的主要原因。6、保守性治療措施包括步行計劃（如果不存在(cúnzài)足潰瘍或壞疽的話）、恰當?shù)男m、戒煙以及積極治療高血壓和高脂血癥。7、血管重建之后，血管再通率和肢體獲救率在糖尿病患者與非糖尿病患者之間無差別。因此，糖尿病不能作為拒絕血管重建的理由。第三十四頁，共七十六頁。編輯課件糖尿病患者的動脈硬化(yìnghuà)主要包括動脈粥樣硬化(yìnghuà)和動脈中層硬化(yìnghuà)。前者所引起的缺血是由于動脈狹窄和阻塞引起；后者是動脈中層鈣化使血管形成堅硬的管道。因此，動脈中層硬化(yìnghuà)不會引起缺血，但硬化(yìnghuà)的動脈嚴重干擾動脈血壓的間接測量。微血管病變不是皮膚損傷的主要原因。

第三十五頁，共七十六頁。編輯課件第三部分(bùfen)，糖尿病足的預后第三十六頁，共七十六頁。編輯課件預后意大利一個科研小組對1107例糖尿病性下肢缺血患者進行為期8年的前瞻性研究（多中心）表明(biǎomíng)：最終的結(jié)局是：

潰瘍、截肢和死亡第三十七頁，共七十六頁。編輯課件第四部分(bùfen)，糖尿病足的治療第三十八頁，共七十六頁。編輯課件糖尿病足的類型(lèixíng)一般分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血和神經(jīng)缺血型（也叫混合型）。然而國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病足是以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。對于神經(jīng)病變目前尚缺乏(quēfá)有效的治療手段，而對于缺血型病變則可以通過重建下肢血流，大多數(shù)患者可以達到一定療效；即使混合型病變，如果血流重建成功，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。第三十九頁，共七十六頁。編輯課件醫(yī)生的對策-綜合(zōnghé)治療1、改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療-六環(huán)2、我們提出(tíchū)：在六環(huán)基礎(chǔ)上加上（1）控制病因：如降壓、降脂和戒煙；（2）截肢（截趾）第四十頁，共七十六頁。編輯課件下肢(xiàzhī)血供的重建目的是避免截肢(jiézhī)或降低截肢(jiézhī)的平面第四十一頁，共七十六頁。編輯課件一、下肢血供的重建(zhònɡjiàn)方法1、下肢動脈腔內(nèi)介入治療：包括股淺動脈以上病變的介入和膝下小動脈的介入，以及其他措施：如血管內(nèi)超聲消融術(shù)，血管內(nèi)斑塊旋切等。2、下肢動脈旁路移植：包括常規(guī)的主-髂動脈-股-腘動脈旁路移植，下肢遠端小動脈旁路移植。3、下肢自體干細胞移植（骨髓(ɡǔsuǐ)血、外周血、臍血和胚胎干細胞）4、其他措施：下肢靜脈動脈化、動脈內(nèi)膜剝脫、動脈內(nèi)膜下成形、大網(wǎng)膜下肢移植、近段的動脈旁路移植+小腿大隱靜脈動脈化等。第四十二頁，共七十六頁。編輯課件二、下肢血供的重建(zhònɡjiàn)的原則（1）大血管（腹主、髂動脈）病變：

1、介入或搭橋或二者同時應用(yìngyòng)---雜交手術(shù)。2、不適合做干細胞移植或其他措施第四十三頁，共七十六頁。編輯課件舉例說明第四十四頁，共七十六頁。編輯課件腹主動脈狹窄(xiázhǎi)及支架植入術(shù)后第四十五頁，共七十六頁。編輯課件第四十六頁，共七十六頁。編輯課件第四十七頁，共七十六頁。編輯課件第四十八頁，共七十六頁。編輯課件第四十九頁，共七十六頁。編輯課件第五十頁，共七十六頁。編輯課件第五十一頁，共七十六頁。編輯課件下肢(xiàzhī)血供的重建的原則（2）中等血管（股、腘動脈）病變：

1、首選介入(jièrù)或搭橋或二者同時應用2、有條件者可次選自體干細胞移植或其他措施第五十二頁，共七十六頁。編輯課件舉例說明第五十三頁，共七十六頁。編輯課件第五十四頁，共七十六頁。編輯課件第五十五頁，共七十六頁。編輯課件股-膝上腘動脈人工血管旁路(pánɡlù)移植第五十六頁，共七十六頁。編輯課件股-膝下腘動脈人工血管旁路(pánɡlù)移植第五十七頁，共七十六頁。編輯課件股-膝下腘動脈人工血管(xuèguǎn)旁路移植第五十八頁，共七十六頁。編輯課件下肢(xiàzhī)血供重建的原則（3）小血管病變-----膝下小動脈：脛前動脈、脛后動脈和腓動脈以及足部動脈1、遠端動脈流出道好，且患者身體允許，可以選擇動脈旁路移植；2、遠端動脈流出道好，且患者身體差，可以選擇小球囊成形；3、遠端動脈流出道差，可以選擇小球囊或者自體干細胞移植。

注：由于自體干細胞移植沒有在全國普及(pǔjí)，因此，這里僅僅作為一種方法提出，沒有在指南中特別強調(diào)和細化

第五十九頁，共七十六頁。編輯課件舉例說明第六十頁，共七十六頁。編輯課件第六十一頁，共七十六頁。編輯課件首選下肢遠端動脈旁路(pánɡlù)移植第六十二頁，共七十六頁。編輯課件脛前動脈(dòngmài)的處理第六十三頁，共七十六頁。編輯課件第六十四頁，共七十六頁。編輯課件選擇(xuǎnzé)下肢遠端動脈旁路移植第六十五頁，共七十六頁。編輯課件首選小腿動脈(dòngmài)介入第六十六頁，共七十六頁。編