優(yōu)質降壓關注血壓晨峰詳解演示文稿

優(yōu)質降壓關注血壓晨峰詳解演示文稿當前第1頁\共有68頁\編于星期三\19點（優(yōu)選）優(yōu)質降壓關注血壓晨峰當前第2頁\共有68頁\編于星期三\19點2004年:《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查報告》三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（％）30.2％24.7％`患病率高（超過2億）增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低6.1%我國高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低

當前第3頁\共有68頁\編于星期三\19點我國高血壓防治現(xiàn)狀全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位當前第4頁\共有68頁\編于星期三\19點缺血性卒中/TIA

冠心病心絞痛心肌梗死下肢動脈梗塞肢體干性壞疽2005《中國高血壓防治指南》高血壓患者

與無高血壓病史者相比：

中風危險增加4倍

冠心病風險至少增加1.3倍

心力衰竭危險性增加6倍

高血壓的危害當前第5頁\共有68頁\編于星期三\19點腦卒中最重要的危險因素收縮壓每升高10mmHg腦卒中增加50%舒張壓每升高5mmHg腦卒中增加46%冠心病的危險因素收縮壓在120--139mmHg比<120mmHg

者增加40%增加心力衰竭和腎臟疾病的危險心力衰竭危險性高6倍舒張壓每降低5mmHgESRD危險減少25%高血壓的危害當前第6頁\共有68頁\編于星期三\19點高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高當前第7頁\共有68頁\編于星期三\19點我國高血壓防治的主要任務提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達標；主要目標是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會工程，政府主導，媒體宣傳教育，專家指導培訓，企業(yè)支持參與，基層實施落實。當前第8頁\共有68頁\編于星期三\19點降壓治療的益處腦卒中發(fā)生率↓35%-40%心肌梗死↓20%-25%心力衰竭↓50%

1期高血壓伴有其他危險因素患者，持續(xù)10年SBP降低10mmHg,每治療10例能預防1例死亡。

美國JNC-7報告當前第9頁\共有68頁\編于星期三\19點微小的血壓差異顯著的心血管獲益治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風險的差異直接相關Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%當前第10頁\共有68頁\編于星期三\19點高血壓患者降壓治療的獲益?主要來自血壓下降降壓是硬道理??！當前第11頁\共有68頁\編于星期三\19點2000萬人6000萬人1.2億人我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的

主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍當前第12頁\共有68頁\編于星期三\19點2009基層版

《中國高血壓防治指南》衛(wèi)生部疾病預防控制局 國家心血管病中心（衛(wèi)生部心血管病防治中心） 中國高血壓聯(lián)盟當前第13頁\共有68頁\編于星期三\19點2009基層版

《中國高血壓防治指南》做好高血壓人群防治工作，關鍵是提升人群高血壓的“三率”（知曉率、治療率和控制率）水平。目前，我國居民高血壓的“三率”還處于較低水平，對高血壓防治提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，提高高血壓“三率”的關鍵在基層。當前第14頁\共有68頁\編于星期三\19點2009基層版

《中國高血壓防治指南》基層醫(yī)生積極努力做好高血壓的防治工作，基層（社區(qū)、鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)生是高血壓防治工作的主力軍，全社會均應積極參與高血壓的防治工作。當前第15頁\共有68頁\編于星期三\19點降壓治療的目的

2009基層版《中國高血壓防治南》：治療高血壓的主要目的是最大限度的降低心腦病血管發(fā)病和死亡的總危險。2005《中國高血壓防治指南》當前第16頁\共有68頁\編于星期三\19點目標血壓普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應引起關注當前第17頁\共有68頁\編于星期三\19點高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險;根據(jù)心血管總危險和具體情況決定治療措施，長期平穩(wěn)有效控制血壓，降壓治療要達標；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。當前第18頁\共有68頁\編于星期三\19點何謂優(yōu)質降壓降壓治療不僅僅意味著降壓幅度,它被賦予了更豐富、更深層、更全面的涵義?！皟?yōu)質降壓”這一全新的治療理念也應運而生,成為指導臨床實踐的“硬道理”。平穩(wěn)地將24小時血壓控制在理想范圍之內，且呈杓型當前第19頁\共有68頁\編于星期三\19點血壓的波動類型1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓下降10%~20%

<10%

>20%當前第20頁\共有68頁\編于星期三\19點降壓治療過程中，不應僅著眼于降低血壓的絕對值，還應關注血壓的晝夜節(jié)律特征、血壓的晨峰現(xiàn)象、血壓變異性、以及中心動脈壓力，以最大程度的降低患者靶器官損害的危險，減少心血管終點事件的發(fā)生，進而為患者提供更多保護。優(yōu)質降壓的基本內涵當前第21頁\共有68頁\編于星期三\19點優(yōu)質降壓的原則平穩(wěn)全天候降至正常保證夜間血壓適度下降（10~20%）使非勺→勺型避免血壓晨峰現(xiàn)象當前第22頁\共有68頁\編于星期三\19點心肌缺血myocardialischemia心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心源性猝死Cardiogenicsuddendeath中風stroke清晨!血壓“晨峰”現(xiàn)象與心血管事件的“清晨危險”當前第23頁\共有68頁\編于星期三\19點血壓晨峰現(xiàn)象清晨清晨未治療高血壓患者正常血壓者912151821243699121518212436950200150100血壓(mmHg)時間(小時)時間(小時)收縮壓(均值+S.E.)舒張壓(均值+S.E.)

正常及高血壓患者清晨血壓升高當前第24頁\共有68頁\編于星期三\19點

血壓晨峰的判斷標準當前第25頁\共有68頁\編于星期三\19點中國高血壓聯(lián)盟國家心血管病中心中華心血管病分會

火炬計劃：指南推廣

（2011-5-15北京）

當前第26頁\共有68頁\編于星期三\19點

2011中國高血壓防治指南

血壓測量血壓測量方法：診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓；規(guī)范化測量血壓使用經過國際標準（ESH,BHS,AAMI）認證的上臂式電子血壓計推廣使用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測提倡患者家庭自測血壓當前第27頁\共有68頁\編于星期三\19點血壓測定---診室血壓診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級的常用方法。診室血壓不能充分反映血壓的全貌,也不能完整地詮釋降壓療效以及降壓治療的獲益。24小時動態(tài)血壓、清晨血壓、血壓變異度和中心動脈壓等諸多指標越來越被重視。當前第28頁\共有68頁\編于星期三\19點血壓測定---動態(tài)血壓使用經BHS、AAMI和/或ESH方案驗證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀測壓間隔時間可選擇15、20或30分鐘。通常夜間測壓間隔時間可適當延長至30分鐘。血壓讀數(shù)應達到應測次數(shù)的80%以上，最好每個小時有至少1個血壓讀數(shù)。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)則通常由自動的血壓測量儀器完成，測量次數(shù)較多，無測量者誤差，可避免白大衣效應，并可測量夜間睡眠期間的血壓，因此，既可更準確地測量血壓，也可評估血壓短時變異和晝夜節(jié)律。當前第29頁\共有68頁\編于星期三\19點血壓測定---動態(tài)血壓動態(tài)血壓監(jiān)測的常用指標是24小時、白天(清醒活動)和夜間(睡眠)的平均收縮壓與舒張壓水平，夜間血壓下降百分率以及清晨時段血壓的升高幅度(晨峰)。24小時、白天與夜間血壓的平均值反映不同時段血壓的總體水平，是目前采用24小時動態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)當前第30頁\共有68頁\編于星期三\19點血壓測定---動態(tài)血壓診斷標準：24小時平均血壓≥130/80mmHg,白天平均血壓≥135/85mmHg,夜間平均血壓≥120/70mmHg。夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值。10-20%：杓型；<10%：非杓型。當前第31頁\共有68頁\編于星期三\19點血壓測定---動態(tài)血壓

動態(tài)血壓監(jiān)測用于評估降壓療效。主要觀察24小時、白天和夜間的平均收縮壓與舒張壓是否達到治療目標，即24小時血壓<130/80mmHg,白天血<135/85mmHg，且夜間血壓<120/70mmHg。動態(tài)血壓監(jiān)測可診斷白大衣性高血壓,發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓,檢查頑固難治性高血壓的原因,評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律等。隨著其價格的下降，動態(tài)血壓監(jiān)測將在臨床工作中更廣泛應用。當前第32頁\共有68頁\編于星期三\19點血壓晨峰標準

血壓晨峰：起床后2h內的收縮壓平均值-夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。當前第33頁\共有68頁\編于星期三\19點24-h動態(tài)血壓指標(2)1501401301201101009080706050812161014182024422268HourofthedayBP(mmHg)1351208570n=33當前第34頁\共有68頁\編于星期三\19點血壓測定---家庭自測血壓優(yōu)點：家庭血壓監(jiān)測（HBPM）通常由被測量者自我完成，又稱自測血壓壓。測量在熟悉的家庭環(huán)境中進行，避免了白大衣效應。家庭血壓監(jiān)測還可用于評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效應，而且有助于增強患者的參與意識，改善患者的治療依從性儀器：推薦國際認證的上臂式電子血壓計標準：正常高限---平均值<135/85mmHg

當前第35頁\共有68頁\編于星期三\19點晨峰血壓的危害晨峰血壓升高增加動脈粥樣硬化風險晨峰血壓升高增加LVH風險晨峰血壓升高增加腎臟的損害當前第36頁\共有68頁\編于星期三\19點

晨峰血壓升高增加

動脈粥樣硬化風險

清晨(6：00-10：00)SBP上升引起頸總動脈內膜-中膜厚度增加，動脈粥樣硬化風險上升該研究入選539名受試者進行動態(tài)血壓監(jiān)測和頸動脈超聲檢查。評估血壓正常者和單純高血壓患者收縮壓變化速率與頸總動脈內膜-中膜厚度(CCC-IMT)之間的關系，當前第37頁\共有68頁\編于星期三\19點

晨峰血壓升高增加LVH風險LVM/h(g/m2,7)LVH風險隨清晨SBP升高而加研究對507例未經治療的高血壓患者進行了動態(tài)血壓監(jiān)測，同時應用心臟超聲檢測左心室質量。結果發(fā)現(xiàn)血壓晨峰的嚴重程度與左心室質量以及其他心血管合并癥密切相關，且這種關聯(lián)獨立于24h平均血壓水平當前第38頁\共有68頁\編于星期三\19點晨峰血壓升高增加腎臟的損害

對201例老年原發(fā)性高血壓患者進行了24ｈ動態(tài)血壓監(jiān)測分析。依據(jù)收縮壓晨峰變異，分為晨峰組和非晨峰組。采用放射免疫法測尿微量白蛋白晨間血壓升高患者尿微量白蛋白顯著高于晨間血壓正常者(P＜0.01)，說明清晨高血壓進一步加重腎臟的高蛋白灌注負荷，晨間血壓升高損傷腎臟血管內皮細胞，微量白蛋白漏出增多，損害腎臟濾過功能。鄭霞,等..清晨高血壓與靶器官損害的研究.山東大學學報,2007,45（8）：1-3當前第39頁\共有68頁\編于星期三\19點血壓晨峰與腦血管疾病研究對70例高血壓病合并腦梗死患者和102例單純高血壓病患者進行24h動態(tài)血壓監(jiān)測，觀察高血壓病合并腦梗死患者的動態(tài)血壓特點。結果84%高血壓病合并腦梗死患者壓晝夜節(jié)律消失，而單純高血壓病患58%消失(P<0.01)，高血壓病合并腦梗死組85%出現(xiàn)晨峰，而單純高血壓病組55%出現(xiàn)晨峰(P<0.01)。血壓的晝夜變化和晨峰與高血壓病合并腦梗死密切相關當前第40頁\共有68頁\編于星期三\19點00:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59實際中風發(fā)作與預計發(fā)作的比例(%)ElliottWJ,Stroke1998;29:992-996中風發(fā)作的周期性節(jié)律時間n=11816所有類型中風缺血性中風出血性中風一過性腦缺血發(fā)作180160140120100806040200當前第41頁\共有68頁\編于星期三\19點晨峰血壓6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)時間清晨高血壓:顯著增加心腦血管事件風險當前第42頁\共有68頁\編于星期三\19點晨峰血壓升高與心血管事件的關系晨峰血壓升高剪切力血壓升高沖擊斑塊裂隙動脈血栓形成心血管事件心率增快兒茶酚胺峰值升高清晨高凝狀態(tài)ThomasGiles,JHypertens2005,23(suppl1):S35–S39當前第43頁\共有68頁\編于星期三\19點猝死急性心肌梗死典型心絞痛靜息性心肌缺血總缺血負荷缺血性卒中變異性心絞痛(02:00-04:00)06:00-12:00血壓晨峰現(xiàn)象

與心血管并發(fā)癥的高發(fā)時間一致當前第44頁\共有68頁\編于星期三\19點血壓晨峰發(fā)生機制馮品，等.血壓晨峰現(xiàn)象[J].血管病學進展，2009，30（4）：591-593血液流變學變化晨間血小板易于聚集，血液黏度增高，可以通過增加外周阻力，也可以通過血漿腎素活性升高等環(huán)節(jié)使血壓升高

血液流變學變化交感神經系統(tǒng)激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活

清晨時段動脈壓力感受器敏感性降低、動脈粥樣硬化、小動脈重構、血管收縮反應性增強、氧化應激等因素行為因素：醒后劇烈運動、吸煙、酗酒、喝咖啡、攝食過多食鹽等當前第45頁\共有68頁\編于星期三\19點控制血壓、交感神經、RAS晨峰現(xiàn)象：

降低心血管危險血壓晨峰現(xiàn)象與心血管并發(fā)癥的高發(fā)時間一致（包括猝死、急性心肌梗死、缺血及出血性腦卒中等）；交感神經晨峰現(xiàn)象易引起心血管事件發(fā)生；控制晨峰是預防心血管事件的治療目標之一！6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476Timeofday當前第46頁\共有68頁\編于星期三\19點杓型血壓24-h動態(tài)血壓指標1501401301201101009080706050812161014182024422268BP(mmHg)1351208570n=33當前第47頁\共有68頁\編于星期三\19點如何控制血壓晨峰當前第48頁\共有68頁\編于星期三\19點平穩(wěn)長效降壓，防止血壓波動導致的心腦事件——

選擇平穩(wěn)降壓、作用持續(xù)24小時、有效控制晨峰血壓的藥物

如何控制血壓晨峰當前第49頁\共有68頁\編于星期三\19點防治心腦血管事件理想的降壓藥物能在24小時內平穩(wěn)降壓，降低整體血壓水平，有效降低收縮壓及脈壓。阻遏清晨覺醒后的血壓驟升，使高血壓患者安全度過心腦血管事件高發(fā)時段。同時能夠維持夜間血壓適度下降，恢復正常的血壓模式，有效保護心腦的靶器官功能。當前第50頁\共有68頁\編于星期三\19點2009年基層版

中國高血壓防治指南大多數(shù)原發(fā)性高血壓需終身治療需長期平穩(wěn)有效控制血壓達標治療可降低心腦血管疾病風險根據(jù)心血管總危險和具體情況決定治療措施藥物治療原則當前第51頁\共有68頁\編于星期三\19點指南推薦應用長效降壓藥物2009基層版《中國高血壓防治指南》推薦：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時血壓穩(wěn)定于目標范圍內，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物。當前第52頁\共有68頁\編于星期三\19點長效24h平穩(wěn)降壓藥霍震,等.老年高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象分析.張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義.中華心血管雜志，2006，34（3):287-288選用長效的24h平穩(wěn)降壓藥谷峰比值(T/P)>50%平滑指數(shù)(SI)>0.8半衰期長當前第53頁\共有68頁\編于星期三\19點T/P比率計算方法SchweizMedWochenschr2000;130:Nr9峰值谷/峰比率給藥下次給藥安慰劑血壓谷值藥物給藥后時間當前第54頁\共有68頁\編于星期三\19點血藥濃度達峰時間(小時)血漿半衰期(小時)生物利用度(%)氨氯地平(絡活喜)6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620氨氯地平:真正長效的CCB絡活喜?美國和中國說明書硝苯地平控釋片美國和中國說明書非洛地平緩釋片美國和中國說明書當前第55頁\共有68頁\編于星期三\19點降壓作用強安全性高，適用廣泛無絕對禁忌癥無糖脂代謝不良反應不良反應率低且無嚴重不良反應聯(lián)合治療的基礎用藥唯一可與其他四種降壓藥聯(lián)合使用的藥物臨床證據(jù)充分二氫吡啶類CCB---基層指南唯一推薦用藥CCB-基層指南推薦用藥當前第56頁\共有68頁\編于星期三\19點左旋氨氯地平降壓特點——長效ΔBP谷值ΔBP峰值給藥安慰劑降壓藥下一次給藥T/P比值計算T/P=（ΔBP谷值）/（ΔBP峰值），長效降壓藥ΔBP谷值與ΔBP峰值相差較小，下次給藥時還有較好降壓效果當前第57頁\共有68頁\編于星期三\19點最佳治療范圍0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0mmHg-30-20-100 第27天 第28天短效藥物長效藥物副作用血壓反跳短效降壓藥物導致血壓波動，

不能有效控制24小時當前第58頁\共有68頁\編于星期三\19點二氫吡啶類CCB---基層指南唯一推薦用藥降壓效果強安全性高是聯(lián)合用藥的基礎用藥臨床證據(jù)充分《指南》：推薦使用，適用于大多數(shù)類型的高血壓二氫吡啶類CCB當前第59頁\共有68頁\編于星期三\19點常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復方制劑當前第60頁\共有68頁\編于星期三\19點?mmHg治療12周后清晨4-9點血壓的改變RadauceanuA,etal.Fundamental&ClinicalPharmacology2004(18):483–491P=0.025P=0.05苯磺酸氨氯地平更有效控制清晨血壓,優(yōu)于纈沙坦DBPSBP高質量降壓：有效控制晨峰血壓當前第61頁\共有68頁\編于星期三\19點苯磺酸氨氯地平顯著降低清晨血壓升高速率，優(yōu)于其它CCB硝苯地平控釋片60mgQDn=20非洛地平緩釋片10mgQDn=15清晨血壓上升速度(mmHg/H)*P<0.05vs治療前**SBPDBP硝苯地平控釋片60mgQDn=20苯磺酸氨氯地平10mgQD

n=20非洛地平緩釋片10mgQDn=15MacchiaruloC.etal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253.苯磺酸氨氯地平10mgQD

n=20高質量降壓：有效控制晨峰血壓當前第62頁\共有68頁\編于星期三\19點更持久降壓有效降低中心動脈壓和緩降壓更平穩(wěn)降壓更強效降壓更多減少冠心病更多減少卒中高質量降壓更多獲益更多獲益高質量降壓的內涵氨氯地平：更多獲益源自高質量降壓當前第63頁\共有68頁\編于星期三\19點薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0