肺栓塞醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)課件

基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;栓子為血栓者為肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。桓卟∷缆剩ㄈ缥醇皶r(shí)診治）；高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率高誤診率危險(xiǎn)因素

原發(fā)危險(xiǎn)因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動(dòng)靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)結(jié)締組織病骨折和創(chuàng)傷

肥胖

心肺腦血管疾病

吸煙

腎病綜合癥糖尿病

長(zhǎng)途旅行植入人工假體等

急性心梗(AMI)、腦梗死(CI)和靜脈血栓栓塞(VTE)的危險(xiǎn)因素AMI高血壓吸煙糖尿病高膽固醇血癥肥胖口服避孕藥高半胱氨酸血癥狼瘡抗凝物高纖維蛋白原血癥CI高血壓吸煙糖尿病高膽固醇血癥肥胖口服避孕藥高半胱氨酸血癥狼瘡抗凝物高纖維蛋白原血癥VTE手術(shù)/外傷/臥床惡性腫瘤妊娠/產(chǎn)褥期FVLeiden口服避孕藥高半胱氨酸血癥狼瘡抗凝物高纖維蛋白原血癥高FVIII水平靜脈血栓形成:血液凝塊形成靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯、促進(jìn)凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增長(zhǎng)。3.靜脈血栓栓塞

VenousThromboEmbolism(VTE)深靜脈血栓(DeepVeinThrombosis,DVT)近端DVT-腘靜脈以上靜脈(含腘靜脈)腓靜脈血栓-腘靜脈以下靜脈肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險(xiǎn)性非常高一般內(nèi)科病人1,210-26%卒中311-75%心肌梗死3

17-34%脊髓損傷36-100%充血性心衰420-40%內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)1,5,625-42%

1.Cade.CritCareMed.1982;10:448-450.2.Belchetal.ScottMedJ.1981;26:115-7.3.Nicolaidesetal.IntAngiol.1997;16:3-38.4.Andersonetal.AmHeartJ.1950;39:697-702.5.Dekkeretal.ThrombHaemost.1991;65:1348.6.Hirshetal.JAMA.1995;274:335-7.靜脈血栓形成:

從深靜脈血栓形成到肺栓塞栓塞可導(dǎo)致:大面積栓塞(>50%的肺循環(huán))嚴(yán)重缺氧心血管功能衰竭死亡

有癥狀的非大面積栓塞呼吸衰竭

無癥狀PE無癥狀重復(fù)肺動(dòng)脈高壓KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.MorrellMTandDunnillMS,Br.JSurg,1968;55:347-352HullRD,etal,Chest,1986;89:374s-383sCollinsRetal,NEngJMed,1988;318:1162-1173為什么說VTE是沉寂的“殺手”?醫(yī)院死亡者的常規(guī)尸體解剖中,10-25%發(fā)現(xiàn)與肺栓塞（PE）有關(guān)住院患者大約1%死于PE190%以上PE患者血栓來源于下肢深靜脈280%PE患者起病時(shí)無臨床癥狀32/3死亡在1-2小時(shí)內(nèi)發(fā)生3血栓形成:危險(xiǎn)因素評(píng)估

(SemThrombHeamost1991)永久性危險(xiǎn)因素年齡(41-60歲:1分),(61-70歲:2分),(>70歲:3分)以前有DVT/PE病史(3分)靜脈曲張肥胖(>20%理想體重)既往手術(shù)史既往的制動(dòng)史(>72小時(shí))嚴(yán)重COPD盆腔或長(zhǎng)骨骨折病史下肢水腫、下肢潰瘍、靜脈瘀血惡性腫瘤嚴(yán)重感染,激素治療高凝狀態(tài)加重因素臥床>72小時(shí)MI,CHF卒中晶體輸液(24小時(shí)>5升)創(chuàng)傷住院前臥床休息(>72小時(shí))長(zhǎng)期限制活動(dòng)的旅行,飛機(jī)或汽車(住院前1周內(nèi)這種旅行>4小時(shí))妊娠期或剛生產(chǎn)之后(<1個(gè)月)炎性腸道疾病根據(jù)得分分類: 中度危險(xiǎn):2-4分 高危:超過4分內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)

DVT危險(xiǎn)因素分層低危險(xiǎn)性

:

小手術(shù)(<30分鐘)+病人<40歲+無其他危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)

:小手術(shù)或大手術(shù)+病人:40-60歲+無其他危險(xiǎn)因素大手術(shù)+病人<40歲+無其他危險(xiǎn)因素小手術(shù)+1個(gè)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn):大手術(shù)+病人>60歲+無其他危險(xiǎn)因素大手術(shù)+病人:40-60歲+1個(gè)危險(xiǎn)因素

心梗和內(nèi)科疾病病人+1個(gè)危險(xiǎn)因素極度高危

:

大手術(shù)+病人>40歲+DVT或癌癥或高凝狀態(tài)病史骨科髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)大的創(chuàng)傷

脊髓損傷

卒中Clagettetal..Chest1998;114:531S-560S,北美第5次抗血栓治療意見協(xié)調(diào)會(huì)肺栓塞病理血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)DVT-PTE的病理演變肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加臨床表現(xiàn)癥狀：表現(xiàn)多樣、輕重不一、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛（胸膜炎性胸痛、心絞痛樣疼痛）咯血暈厥臨床表現(xiàn)癥狀：煩躁不安、驚恐、瀕死感咯血咳嗽心悸猝死（可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)喪失、心跳、呼吸停止）臨床表現(xiàn)體征:心動(dòng)過速血壓變化，重者血壓下降、休克

（massivePTE）頸靜脈充盈怒張或異常搏動(dòng)P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)體征:呼吸急促哮鳴音細(xì)濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征發(fā)熱DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無癥狀、體征輔助檢查

常規(guī)篩選檢查:動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）

動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹YP(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥PH升高也可完全正常心電圖SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大

血漿D-二聚體敏感性高:92%-100%低于500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假陰性結(jié)果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病療效判斷及新舊血栓判斷指標(biāo)特殊影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影（PAA）

超聲檢查心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，肺動(dòng)脈壓增高外周血管超聲靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無血流信號(hào)(DVT的直接征象)；下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲(間接征象)

核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ鸆T肺動(dòng)脈造影（CTPA）CTPA直接征象為：肺動(dòng)脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽性可確診PTE

間接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實(shí)變影；（5）“馬賽克”征

主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸磁共振成像（MRI）對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；適用于碘造影劑過敏的患者肺動(dòng)脈造影（PAA）肺動(dòng)脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）常見征象為肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，診斷價(jià)值最高；肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象診斷方案

診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診肺血管造影陽性即肺動(dòng)脈造影陽性或CTPA陽性；肺核素通氣灌注顯像高度可疑；肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；臨床表現(xiàn)高度可疑＋彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；肺動(dòng)脈造影目前仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

鑒別診斷 肺炎；胸膜炎；肺部腫瘤；冠心?。ü跔顒?dòng)脈供血不足、心內(nèi)膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝死）；主動(dòng)脈夾層；急腹癥等中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的診斷步驟：

臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致病因素的診斷（求因）特點(diǎn)：科學(xué)評(píng)價(jià)每個(gè)步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價(jià)值各單位可根據(jù)各自設(shè)備條件的不同，合理安排檢查程序思維框架簡(jiǎn)單明了，可操作性和實(shí)用性強(qiáng)適用范圍廣

——比較適合國內(nèi)情況的診斷策略

根據(jù)臨床情況疑診PTE存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素有臨床癥狀、體征

不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克

伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛行心電圖、Ｘ線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查盡快常規(guī)行D－二聚體檢測(cè)（ELISA法）超聲心動(dòng)圖檢查+下肢靜脈超聲檢查

迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行

提示診斷和排除其他疾病對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確PTE診斷四項(xiàng)確診手段：-核素肺通氣/灌注掃描（V/Qscan）-螺旋CT（SCT）肺動(dòng)脈造影/電子束CT（CTPA/EBCT）-磁共振成像肺動(dòng)脈造影（MRPA）-肺動(dòng)脈造影（PAA）

上述四項(xiàng)檢查均可同時(shí)進(jìn)行下腔靜脈系檢查檢查措施的選擇-有賴于操作、閱片者的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的具體情況-必要時(shí)需要多種確診措施的相互結(jié)合-針對(duì)不同檢查措施的敏感性與特異性-各種檢查的應(yīng)用定位還需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)

尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素成因超聲檢查、核素或X線靜脈造影、CTV、MRV等——積極明確是否并存DVTVTE危險(xiǎn)因素進(jìn)行臨床評(píng)估并安排相關(guān)檢查盡可能發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，并據(jù)以采取相應(yīng)措施——危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類綜上所述，歸納PTE診斷策略與步驟根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）危險(xiǎn)因素、臨床ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測(cè)（ELISA）超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查（確診）核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺動(dòng)脈造影尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）急性PTE的治療一般治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)及介入治療病因治療一般治療一般處理：監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染；呼吸循環(huán)支持治療：呼吸支持無創(chuàng)；吸氧有創(chuàng)保守，勿做氣管切開；血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺溶栓治療適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可以∕可不進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓溶栓治療絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證

溶栓治療

相對(duì)禁忌證（1）：二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；不能以壓迫止血部位的血管穿刺；二個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)溶栓治療

相對(duì)禁忌證（2）：難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100000/mm3；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等溶栓治療并發(fā)癥：最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、嘔吐等溶栓治療時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行

推薦溶栓方案

尿激酶12hr溶栓方案：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h2hr溶栓方案：20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24hrt-PA50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、華法林（口服）PTE可疑患者在確診前即可給予肝素治療LMWH與UFH：效果相當(dāng)、同樣安全口服抗凝藥：只有在PTE確診后方可使用抗凝治療肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h使用肝素的時(shí)機(jī)：疑診PTE時(shí)，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依INR調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達(dá)2后停用監(jiān)測(cè)方法：PT-INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，＞3～6個(gè)月，或終生手術(shù)和介入治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)：手術(shù)死亡率高介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓（是否積極推薦，尚有爭(zhēng)議）；主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器：指征待作進(jìn)一步評(píng)價(jià)；近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥；充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE；近端高危血栓溶栓治療前；伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；行肺動(dòng)脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例肺栓塞的預(yù)防

積極醫(yī)治腳部感染防治下肢靜脈曲張等危險(xiǎn)因素中國人的深靜脈血栓流行病學(xué)和中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南較早的研究顯示亞洲人VTE的發(fā)生率要低于非亞洲人參考文獻(xiàn)

DVT檢測(cè)手段

DVT發(fā)生率

手術(shù)類型

ChanCW All1980/HongKong Autopsy 11/62(18%) NandiP Labelled Major1980/HongKong Fibrinogen 4/150(2.6%) SurgeryChengKK1987/Taiwan Venogram 17/220(7.7%) MOS

KimYH 1988/Korea Venogram 15/146(10%) THR Atichartakarn1988/Thailand Venogram 2/50(4%) THR/HipFxMitraetal1989/Singapore Venogram 0/72(0%) HipfxNathanetal 2003/Singapore DuplexUS 7/149(4.38%) TKR中國3個(gè)中心馬來西亞1個(gè)中心臺(tái)灣4個(gè)中心南韓5個(gè)中心菲律賓3個(gè)中心泰國1個(gè)中心印度尼西亞2個(gè)中心…但是亞洲人的確會(huì)發(fā)生血栓

AIDA研究：7個(gè)國家19個(gè)中心進(jìn)行的研究，發(fā)表于2005年總DVT(%)58.1%25.6%42.0%不同類型的骨科手術(shù)后均會(huì)發(fā)生DVTPiovella

etal.JThrombHaemost

200560.076.584.057.011.36.02.719.1事件發(fā)生率%35.5普外手術(shù)THRTKR髖部骨折0.064.345.040.06.950.036.0

亞洲研究

西方研究手術(shù)后DVT的發(fā)生率040608010020Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.J