低血糖風(fēng)險(xiǎn)和處理原則v課件

目錄低血糖的定義及流行現(xiàn)狀23低血糖的危害1低血糖的預(yù)防4低血糖的處理當(dāng)前第1頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的定義及分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L2013中國(guó)2型糖尿病防治指南分類(lèi)血糖伴隨癥狀嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失有癥狀性低血糖≤3.9mmol/L有低血糖癥狀無(wú)癥狀性低血糖≤3.9mmol/L無(wú)低血糖癥狀當(dāng)前第2頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的癥狀與體征自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)低血糖癥狀癥狀體征癥狀體征饑餓感面色蒼白虛弱、乏力中樞性失明流汗心動(dòng)過(guò)速頭暈低體溫焦慮不安脈壓增寬頭痛癲癇發(fā)作感覺(jué)異常意識(shí)模糊昏迷心悸行為異常震顫認(rèn)知障礙視物模糊、復(fù)視中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,8,28(8):619-623當(dāng)前第3頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)糖尿病患者發(fā)生非嚴(yán)重低血糖時(shí)所伴隨的癥狀Geelhoed-DuijvestijnPH,etal.JMedEcon.2013Dec;16(12)1453-61.疲勞和/或精疲力竭缺乏警惕暴躁生病和/或渾身不舒服情緒低落情緒多變緊張和/或焦慮其他負(fù)面情緒惡心0102030405060患者(%)納入7個(gè)歐洲國(guó)家的TIDM患者或胰島素治療T2DM患者，每周完成4份問(wèn)卷，收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。收集的數(shù)據(jù)包括：患者人口統(tǒng)計(jì)資料、過(guò)去7天內(nèi)發(fā)生的非嚴(yán)重低血糖事件、低血糖相關(guān)資源利用和對(duì)患者的影響T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病當(dāng)前第4頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)大多數(shù)1型糖尿病患者不能避免低血糖發(fā)生每周平均發(fā)作2次癥狀性低血糖，一生中可發(fā)作數(shù)千次30%-40%的1型糖尿病患者每年發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件(需要他人的救助)嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率為1-1.7次(患者/年)，可伴有癲癇或昏迷12型糖尿病患者的低血糖發(fā)生率較1型糖尿病患者低嚴(yán)重低血糖事件在2型糖尿病早期并不常見(jiàn)病程后期，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可大大增高強(qiáng)化治療增加低血糖發(fā)生率是不可避免的22型糖尿病患者1型糖尿病患者低血糖的發(fā)生率1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,8,28(8):619-6232.RayKK,etal.

Lancet.2009May23;373(9677):1765-72.當(dāng)前第5頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)嚴(yán)重低血糖流行病學(xué)研究，時(shí)間n事件發(fā)生率(100患者/年)說(shuō)明T1DM英國(guó)低血糖研究組，2007157a320前瞻性、多中心研究50b110DCCT，1997271162臨床試驗(yàn)，胰島素強(qiáng)化治療組T2DM英國(guó)低血糖研究組，2007177c70前瞻性、多中心研究89d10Akram，2006340144回顧性、臨床調(diào)查Donnelly，2005417535前瞻性、人群研究Henderson，2003521528回顧性、臨床調(diào)查注：a胰島素治療＞15年；b胰島素治療＜5年；c胰島素治療＞年；d胰島素治療＜2年；T1DM：1型糖尿??；T2DM：2型糖尿病1.UKHypoglycaemiaStudyGroup.Diabetologia.2007Jun;50(6):1140-7.2.NEnglJMed.1993Sep30;329(14):977-86.3.AkramK,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):750-6.4.DonnellyLA,etal.DiabetMed.2005Jun;22(6):749-55.5.HendersonJN,etal.DiabetMed.2003Dec;20(12):1016-21.當(dāng)前第6頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)無(wú)癥狀性低血糖發(fā)病率高達(dá)50%一項(xiàng)糖尿病隊(duì)列研究中，納入70例糖尿病患者，經(jīng)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)測(cè)定，超過(guò)50%的患者發(fā)生無(wú)癥狀性低血糖(未發(fā)現(xiàn))1，其他研究者也報(bào)道過(guò)類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)2,3通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)：無(wú)癥狀低血糖發(fā)生率被低估發(fā)生≥1次未被識(shí)別的低血糖的患者比例所有DMT1DMn=40T2DMn=30ChicoA,etal.DiabetesCare2003;26(4):1153-1157.WeberKK,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes2007;115(8):491-494.ZickR,etal.DiabTechnolTher2007;9(6):483-492.當(dāng)前第7頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)臨床上可能“看不見(jiàn)”的低血糖：夜間低血糖納入血糖控制達(dá)標(biāo)的T2DM患者1147例，應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)監(jiān)測(cè)全天血糖(BG)變化，比較不同晚餐后3h血糖兩組間夜間低血糖發(fā)生率22:00~2:00是夜間低血糖的高發(fā)時(shí)間段CGMS監(jiān)測(cè)中，血糖＜3.9mmol/L持續(xù)15min定義為1次低血糖發(fā)作。當(dāng)血糖恢復(fù)逸3.9mmol/L并正常持續(xù)30min以上；再次出現(xiàn)上述情況定義為第2次低血糖發(fā)作CGMS監(jiān)測(cè)中，血糖＜3.9mmol/L持續(xù)15min的同時(shí)，生活日志中患者未發(fā)生心悸、出汗、饑餓等不適和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，定義為無(wú)癥狀低血糖夜間低血糖:22:00到次日6:00發(fā)生的低血糖王硯等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2013;29(8):660-3.當(dāng)前第8頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)目錄低血糖的定義及流行現(xiàn)狀13低血糖的危害2低血糖的預(yù)防4低血糖的處理當(dāng)前第9頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)心血管死亡心肌梗死心肌缺血心律不齊低血糖發(fā)作可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖是糖尿病潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重低血糖發(fā)作會(huì)給患者帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常低血糖對(duì)人體危害嚴(yán)重中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,8,28(8):619-623當(dāng)前第10頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)與無(wú)低血糖相比，低血糖顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)分組死亡人數(shù)(人)人數(shù)(人)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)P值無(wú)低血糖72630891.00中度低血糖7742714校正治療1.81(1.59–2.07)0.001校正(治療+基線特征)1.60(1.39–1.85)0.001校正(治療+基線特征+隨機(jī)變量)1.41(1.21–1.62)0.001嚴(yán)重低血糖79223校正治療3.21(2.49–4.15)0.001校正(治療+基線特征)2.64(2.01–3.47)0.001校正(治療+基線特征+隨機(jī)變量)2.10(1.59–2.77)0.001通過(guò)校正治療死亡風(fēng)險(xiǎn)比明顯增加通過(guò)校正治療和基線特征后死亡風(fēng)險(xiǎn)比明顯增加通過(guò)校正治療，基線特征和隨機(jī)變量后死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加低血糖患者和無(wú)低血糖患者相比：LingY,etal，EurJInternMed.

2012Sep;23(6):564-74.風(fēng)險(xiǎn)減少風(fēng)險(xiǎn)增加一項(xiàng)平行，隨機(jī)，多中心對(duì)照研究，納入2004至20008年間，來(lái)自42家醫(yī)院(包括38家3級(jí)醫(yī)院和4家社區(qū)醫(yī)院)的患者當(dāng)前第11頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)低血糖增加患者的全因死亡率FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004,1:135–143一項(xiàng)前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，納入14760例冠狀動(dòng)脈疾病患者，年齡45-74歲，根據(jù)患者血糖水平分為六組，隨訪8年。旨在評(píng)估低血糖與全因死亡率、心血管疾病和癌癥死亡率間的關(guān)系*******P<0.02VS.血糖正常

*P<0.0001VS.血糖正常不同血糖水平患者的患病率(%)當(dāng)前第12頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120<7070-<8080-<9090-<100100-<1100.4糖尿病死亡率無(wú)糖尿病全部患者3.9mmol/L00.10.20.30.50.60.70.8低血糖增加心肌梗死患者的死亡率

——死亡率與平均血糖水平的“J”形相關(guān)性Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027n=16,871平均血糖(mg/dl)納入16871例2000年1月至2005年12月的急性心肌梗死住院患者，采用Logistic回歸模型評(píng)估平均住院血糖與死亡率之間的關(guān)系急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系低血糖：血糖水平＜3.9mmol/L當(dāng)前第13頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)事件嚴(yán)重低血糖患者(%)非嚴(yán)重低血糖患者(%)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)校正的HR(95%CI)主要大血管事件15.910.23.5(2.4-5.2)主要微血管事件11.510.12.2(1.4-3.5)任意死亡19.59.03.3(2.3-4.7)心血管疾病9.54.83.8(2.4-6.1)非心血管疾病10.04.32.8(1.6-4.8)ADVANCE研究：嚴(yán)重低血糖增加

大血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ZoungasS,etal.NEnglJMed.2010;363(15):1410-8.該研究納入11140例2型糖尿病患者，采用風(fēng)險(xiǎn)比評(píng)估嚴(yán)重低血糖與大血管和微血管事件風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率的關(guān)系，平均隨訪5年當(dāng)前第14頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)CryerPE.JClinInvest.2006:116(6):1470–1473.低血糖反復(fù)發(fā)作與感知受損的惡性循環(huán)胰島素分泌不足(胰島素不完全替代)(無(wú)胰島素，無(wú)胰高血糖素)先前低血糖睡眠交感腎上腺對(duì)低血糖反應(yīng)降低交感神經(jīng)對(duì)低血糖反應(yīng)降低腎上腺髓質(zhì)對(duì)低血糖反應(yīng)降低低血糖反調(diào)節(jié)低血糖反復(fù)發(fā)作運(yùn)動(dòng)低血糖感知受損糖尿病患者在過(guò)程中可以反復(fù)發(fā)生低血糖，患者最初出現(xiàn)低血糖時(shí)有低血糖癥狀，但低血糖反復(fù)發(fā)生后，再出現(xiàn)低血糖時(shí)則不再有低血糖癥狀當(dāng)前第15頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)低血糖感知受損顯著增加重度低血糖發(fā)生率GoldA.E.etal.DiabetesCare,1994;17:697-703Hendersonetal.DiabetMed2003;20(12):1016–21重度低血糖定義為需要外界幫助才能恢復(fù)的低血糖參與者根據(jù)低血糖感知評(píng)分17來(lái)記錄低血糖癥狀強(qiáng)度的主觀變化，

1=總能感知到，7=從未感知到，評(píng)分≥4符合感知受損重度低血糖*(事件/患者/年)00.51.01.52.02.5T1DM0.482.83感知正常(n=144)感知受損(n=13)升高6倍3.0重度低血糖*(事件/患者/年)0T2DM0.222.15感知正常(n=144)感知受損(n=13)升高9倍0.51.01.52.02.53.0當(dāng)前第16頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)危重癥患者應(yīng)激性高血糖治療中，出現(xiàn)低血糖患者的病死率及MODS發(fā)生率均顯著升高M(jìn)ODS：多器官功能障礙綜合征祝偉等.內(nèi)科急危重癥雜志,2002,8(4):199-201.納入31例發(fā)生應(yīng)激性高血糖的危重癥患者，平均45.94±18.04歲，根據(jù)治療過(guò)程中的測(cè)量結(jié)果將患者分為二組：A組為治療中未出現(xiàn)低血糖組，B組為治療中出現(xiàn)低血糖組(血糖＜2.8mmol/L)。旨在探討危重癥患者應(yīng)激性高血糖治療中低血糖的危害、原因及對(duì)策P＜0.01應(yīng)激性高血糖患者的病死率(%)P＜0.01應(yīng)激性高血糖患者的MODS發(fā)生率(%)n=9n=22n=9n=22當(dāng)前第17頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)一項(xiàng)前瞻性收集數(shù)據(jù)的回顧性調(diào)查，納入6240例患者，分別來(lái)自斯坦福醫(yī)院(n=3263例)、荷蘭(n=2063例)以及GLUCONTROL試驗(yàn)(n=914例，一項(xiàng)胰島素強(qiáng)化治療的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))。旨在評(píng)估低血糖與ICU住院時(shí)間的關(guān)系輕度低血糖顯著增加ICU患者的住院時(shí)間KrinsleyJ,etal.AnnIntensiveCare.2011Nov24;1:49.**P<0.0001VS.血糖正常；ICU：重癥監(jiān)護(hù)室不同ICU患者的住院時(shí)間(天)**當(dāng)前第18頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)低血糖導(dǎo)致T2DM患者的治療依從性降低一項(xiàng)觀察性、橫斷面、多中心研究，從2006年6月至2007年2月在七個(gè)國(guó)家進(jìn)行(芬蘭、法國(guó)、德國(guó)、挪威、波蘭、西班牙和英國(guó))，共納入1709例在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用磺脲類(lèi)或噻唑烷二酮的T2DM患者，并在入選前12個(gè)月內(nèi)至少檢測(cè)過(guò)一次HbA1c。采用問(wèn)卷調(diào)查的方式收集關(guān)于低血糖癥狀、治療滿意度和治療依從性的數(shù)據(jù)患者比例(%)P=0.0075P<0.0001P=0.0043P=0.0057álvarezGuisasolaFAetal.DiabObesMetab.2008;10(suppl1):25–32.(n=652)(n=1045)發(fā)生低血糖的患者未發(fā)生低血糖的患者當(dāng)前第19頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)低血糖增加患者的恐懼及對(duì)治療的滿意程度Mitchelletal.BMCEndocrineDisorders2013,13:59P<0.0001P<0.0001治療的滿意度使用糖尿病用藥滿意度工具(DMSAT)測(cè)定；DMSAT測(cè)定滿意度根據(jù)患者糖尿病用藥方案；測(cè)定包括4個(gè)分量表的16個(gè)項(xiàng)目和一個(gè)總分；分?jǐn)?shù)越高滿意度越高對(duì)低血糖的恐懼調(diào)查包括兩個(gè)分量表的33個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越高恐懼度越高治療滿意度評(píng)分低血糖的恐懼評(píng)分患者對(duì)低血糖發(fā)作以及治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼，可能會(huì)導(dǎo)致患者停止降糖治療，這是患者達(dá)到血糖控制的重大障礙當(dāng)前第20頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的嚴(yán)重程度及發(fā)生頻率影響生活質(zhì)量VexiauP,etal.DiabetesObesMetab.2008;10(Suppl1):S16-S24.LevyAR,etal.HealthQUALlifeoutcomes.2008;6:73.低血糖事件的嚴(yán)重程度HRQoL(EQ-5D)HRQoL(TTO)HRQoL：健康相關(guān)的生活質(zhì)量；QoL：生活質(zhì)量TTO：時(shí)間權(quán)衡法；EQ-5D：歐洲五維健康量表非嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生頻率當(dāng)前第21頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)嚴(yán)重低血糖花費(fèi)多AmielSA,etal.DiabetMed.2008;25(3):245-254.HammerM,etal.JMedEcon.2009;12(4)：281-90.嚴(yán)重低血糖事件花費(fèi)(2007年)國(guó)家T2DM患者平均花費(fèi)住院T2DM患者花費(fèi)德國(guó)€533€3023西班牙€691€1404英國(guó)€537€1314嚴(yán)重低血糖的定義：血糖濃度≤40mg/dL(2.2mmol/L)當(dāng)前第22頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)那么，應(yīng)如何避免低血糖呢？當(dāng)前第23頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)目錄低血糖的定義及流行現(xiàn)狀1低血糖的危害24低血糖的處理3低血糖的預(yù)防2當(dāng)前第24頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的預(yù)防低血糖教育和管理血糖監(jiān)測(cè)低血糖的危險(xiǎn)因素個(gè)體化治療當(dāng)前第25頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)導(dǎo)致低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素對(duì)抗低血糖的防衛(wèi)機(jī)制減弱的危險(xiǎn)因素社會(huì)因素胰島素或胰島素促分泌劑過(guò)量、給藥時(shí)間不當(dāng)或劑型錯(cuò)誤外源性葡萄糖攝入減少或延遲(如未正常進(jìn)食，隔夜進(jìn)食等)內(nèi)源性葡萄糖生成下降(如大量飲酒等)葡萄糖利用增加(如運(yùn)動(dòng))胰島素敏感性增高(如減重后、運(yùn)動(dòng)量增加后、或血糖控制改善以及夜間等)胰島素清除能力降低(如腎功能不全等)內(nèi)源性胰島素缺乏嚴(yán)重低血糖發(fā)作及(或)不能察覺(jué)低血糖發(fā)作的病史，近來(lái)發(fā)生過(guò)低血糖，運(yùn)動(dòng)或睡眠后降糖治療過(guò)于激進(jìn)(HbA1c過(guò)低、設(shè)定的血糖控制目標(biāo)較低或血糖下降過(guò)快)垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退等醫(yī)療衛(wèi)生體制不健全、城市與農(nóng)村資源配置懸殊醫(yī)保覆蓋血糖儀和試紙、落后地區(qū)藥品配給不足患者依從性差、缺乏自我管理能力中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,8,28(8):619-623當(dāng)前第26頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)強(qiáng)化治療明顯增加低血糖的發(fā)生率EilandL,etal.CurrDiabRep.2014Jan;14(1)445.研究人群低血糖定義強(qiáng)化治療組低血糖(%)對(duì)照組低血糖(%)發(fā)病率和死亡率門(mén)診試驗(yàn)ACCORD10251例伴有CV疾病或CV風(fēng)險(xiǎn)因素的門(mén)診T2DM患者需要援助的低血糖每年3.1%每年1%由于強(qiáng)化組全因死亡(22%)和心血管死亡率(35%)的增加，平均隨訪3.5年后停止ADVANCE11140例門(mén)診T2DM患者<50mg/dl或無(wú)其他明顯原因的有典型癥狀和體征的低血糖2.7%(≥1次嚴(yán)重低血糖事件)1.5%與ACCORD研究相比，患者的糖尿病病程更短，HbA1c更低，更少使用胰島素VADT1791例治療不佳的T2DM患者無(wú)定義24.1%17.6%隨訪中位數(shù)5.6年后，除尿蛋白癥進(jìn)展外，死亡、主要心血管事件或微血管比較無(wú)明顯差異住院試驗(yàn)NICE-SUGAR6104例需要ICU治療≥3天的患者≤40mg/dl6.8%0.5%住院時(shí)間無(wú)差異，強(qiáng)化組死亡率增加VISEP527例嚴(yán)重?cái)⊙Y患者≤40mg/dl17%4.1%強(qiáng)化組ICU患者住院時(shí)間有延長(zhǎng)的趨勢(shì)，死亡率無(wú)差異GLUCONTROL21個(gè)ICU的1101例患者≤40mg/dl8.7%2.7%所有組的死亡率相似，研究由于違反規(guī)定而提前停止當(dāng)前第27頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的危險(xiǎn)因素個(gè)體化治療低血糖教育和管理血糖監(jiān)測(cè)低血糖的預(yù)防當(dāng)前第28頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)2013中國(guó)2型糖尿病防治指南：

個(gè)體化綜合控制目標(biāo)個(gè)體化的綜合目標(biāo)控制:降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重、改善生活方式前提：無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)2013中國(guó)2型糖尿病防治指南當(dāng)前第29頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)中國(guó)糖尿病患者低血糖管理的專家共識(shí)：

個(gè)體化治療是避免低血糖的關(guān)鍵中國(guó)低血糖管理的專家共識(shí)：個(gè)體化治療是避免低血糖的關(guān)鍵，同時(shí)良好的監(jiān)測(cè)確保低血糖風(fēng)險(xiǎn)最小化中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,8,28(8):619-623當(dāng)前第30頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)與對(duì)照組相比，采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的

個(gè)體化治療組的低血糖發(fā)生率最低一項(xiàng)前瞻性、盲法、隨機(jī)、對(duì)照研究，納入72例T2DM患者，隨機(jī)分為A、B、C3組，A組為個(gè)體化治療組(胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng))，B組和C組為對(duì)照組，分別應(yīng)用胰島素泵和多次胰島素皮下注射，均配合指血檢測(cè)。隨訪2周金毅等.中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，4，7(11)：107-108P＜0.01低血糖事件發(fā)生率(%)當(dāng)前第31頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)用指南：自我血糖監(jiān)測(cè)有助于制定個(gè)體化生活方式干預(yù)和優(yōu)化藥物干預(yù)方案中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)用指南指出：自我血糖監(jiān)測(cè)有助于制定個(gè)體化生活方式干預(yù)和優(yōu)化藥物干預(yù)方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南2011年版當(dāng)前第32頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)指南推薦：

容易發(fā)生低血糖的患者應(yīng)將血糖控制目標(biāo)放寬中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011,27:371-374根據(jù)患者情況制定血糖控制目標(biāo)安全前提下，盡可能使控制HbA1C<7%HbA1C較低者，應(yīng)注意發(fā)生低血糖的可能糖尿病病程>15年、有無(wú)感知低血糖病史、嚴(yán)重伴發(fā)病或全天血糖波動(dòng)較大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀者，HbA1C控制目標(biāo)可設(shè)定在7%~9%指南中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)當(dāng)前第33頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)2012年ADA/AGA老年共識(shí)：

老年人的藥物選擇應(yīng)更關(guān)注低血糖風(fēng)險(xiǎn)JAmGeriatrSoc.2012Oct25.

老年患者的藥物治療：謹(jǐn)慎選擇降糖藥物評(píng)估患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，治療2型糖尿病低血糖風(fēng)險(xiǎn)比A1C達(dá)標(biāo)更重要一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)考慮換藥和或更改控糖目標(biāo)當(dāng)前第34頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的危險(xiǎn)因素個(gè)體化治療低血糖教育和管理血糖監(jiān)測(cè)低血糖的預(yù)防當(dāng)前第35頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)共識(shí)推薦：

通過(guò)患者管理和教育預(yù)防低血糖隨訪、聯(lián)系患者，跟蹤和監(jiān)測(cè)治療情況教育患者正確認(rèn)識(shí)和識(shí)別低血糖早期癥狀，增強(qiáng)低血糖識(shí)別能力，減少對(duì)低血糖的擔(dān)憂和恐懼患者就診時(shí)詢問(wèn)低血糖情況，尤其是促泌劑和胰島素治療的患者患者家屬低血糖知識(shí)的教育中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,8,28(8):619-623當(dāng)前第36頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)2013ADA/ENDO低血糖聲明：低血糖的管理SeaquistER,etal.DiabetesCare.2013May;36(5)1384-95.低血糖患者伴HAAF(低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭)的建議檢測(cè)和目標(biāo)設(shè)定鼓勵(lì)在餐前、入睡時(shí)和有癥狀征兆期間進(jìn)行SMBG(自我血糖監(jiān)測(cè))鼓勵(lì)在2A.M.和5A.M.間進(jìn)行SMBG(自我血糖監(jiān)測(cè))，每周至少3次餐前血糖水平目標(biāo)設(shè)定為100-150mg/dL患者教育低血糖癥狀和復(fù)發(fā)性低血糖在無(wú)癥狀性低血糖病原學(xué)中作用的患者教育通過(guò)避免低血糖可使無(wú)癥狀性低血糖具有可逆性，消除患者疑慮培訓(xùn)患者對(duì)早期神經(jīng)低血糖癥狀的認(rèn)識(shí)和迅速反應(yīng)能力飲食干預(yù)確保適當(dāng)熱量攝入推薦餐時(shí)和睡前加餐確保隨時(shí)能獲得易吸收的碳水化合物若能耐受，考慮適量黃嘌呤飲料運(yùn)動(dòng)輔導(dǎo)鼓勵(lì)在運(yùn)動(dòng)前、中、后進(jìn)行SMBG(自我血糖監(jiān)測(cè))如果血糖<140mg/dL，建議運(yùn)動(dòng)前熱量攝入如果血糖<140mg/dL，建議在運(yùn)動(dòng)中、后告知額外的熱量消耗藥物調(diào)整調(diào)整胰島素方案，以達(dá)到和維持目標(biāo)血糖水平使用速效胰島素類(lèi)似物(賴脯胰島素、門(mén)冬胰島素、谷賴胰島素)，以減少餐時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物(甘精胰島素、地特胰島素)，以減少夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)如果可以，可考慮持續(xù)皮下胰島素輸注泵考慮CGM(連續(xù)血糖監(jiān)測(cè))設(shè)備當(dāng)前第37頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)針對(duì)低血糖不同誘因的預(yù)防對(duì)策誘因預(yù)防對(duì)策胰島素或胰島素促泌劑小劑量起始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖積極尋找原因，精心調(diào)整胰島素方案和用量未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐減少應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)量增加運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒應(yīng)該盡量避免酗酒或空腹飲酒嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖調(diào)整糖尿病的治療方案，并適當(dāng)調(diào)整血糖控制目標(biāo)糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類(lèi)食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用2013中國(guó)2型糖尿病防治指南當(dāng)前第38頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)減少住院患者低血糖的方法EilandL,etal.CurrDiabRep.2014Jan;14(1)445.入院住院出院記錄糖尿病或高血糖檢查HbA1c停用口服低血糖藥物在進(jìn)餐時(shí)和入睡時(shí)或未進(jìn)食情況下每6小時(shí)進(jìn)行床邊檢驗(yàn)協(xié)調(diào)進(jìn)餐和入睡時(shí)的床邊檢驗(yàn)院內(nèi)基礎(chǔ)/基礎(chǔ)-餐時(shí)皮下注射胰島素不要單獨(dú)使用滑動(dòng)胰島素打針?lè)ㄡt(yī)師和護(hù)士間溝通規(guī)范靜脈注射/皮下注射胰島素的方案護(hù)士負(fù)責(zé)低血糖方案以護(hù)理教學(xué)工具強(qiáng)調(diào)重要思想，以防突發(fā)事件追蹤系統(tǒng)分析根本原因規(guī)范低血糖的定義低血糖事件的記錄和報(bào)告的結(jié)構(gòu)化對(duì)患者及其家屬進(jìn)行糖尿病教育明確隨訪計(jì)劃書(shū)寫(xiě)和交流出院患者指導(dǎo)確認(rèn)患者有足夠的自我監(jiān)測(cè)能力當(dāng)前第39頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)低血糖的危險(xiǎn)因素個(gè)體化治療低血糖教育和管理血糖監(jiān)測(cè)低血糖的預(yù)防當(dāng)前第40頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)共識(shí)推薦：

通過(guò)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)預(yù)防低血糖出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖SBMG指導(dǎo)下仍無(wú)法解釋的低血糖、T1DM患者、胰島素強(qiáng)化治療的T2DM，建議行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)建議所有糖尿病患者進(jìn)行SMBG，尤其是胰島素治療者根據(jù)不同治療制定個(gè)體化監(jiān)測(cè)方案有低血糖表現(xiàn)隨時(shí)測(cè)血糖中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,8,28(8):619-623當(dāng)前第41頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)自我血糖監(jiān)測(cè)有效降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)McIntoshB,etal.OpenMed.2010;4(2):e102-13.320.5014SMBG與非SMBG的低血糖事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比SMBG更優(yōu)非SMBG更優(yōu)總體低血糖0.73(0.55-0.98)嚴(yán)重低血糖0.17(0.01-4.12)夜間低血糖0.41(0.11-1.58)一項(xiàng)薈萃分析，共納入21項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照或觀察性研究，參與研究的所有糖尿病患者均未使用胰島素。旨在確定SMBG對(duì)未使用胰島素的T2DM患者的作用，以及在該人群中SMBG的最佳頻率當(dāng)前第42頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)低葡萄糖濃度范圍(≤80mg/dL)內(nèi)，

拜安進(jìn)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的準(zhǔn)確度最高，可有效監(jiān)測(cè)低血糖納入106例糖尿病患者和非糖尿病患者(≤10%)，年齡≥18歲(18-84歲)，采用YSI實(shí)驗(yàn)室血糖分析儀測(cè)定的血糖值作為參考值，通過(guò)變量分析(ANOVA)比較各血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)測(cè)定所有血糖濃度范圍內(nèi)(≤80mg/dL,81-180mg/dL,>180mg/dL和所有血糖濃度范圍)的所有血糖值(包括修飾后的和未修飾的)的平均絕對(duì)差值的相對(duì)數(shù)(MARD)拜安進(jìn)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)羅氏卓越型血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)羅氏活力型血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)雅培利舒坦血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)強(qiáng)生穩(wěn)擇易血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)P=0.0475***低血糖濃度范圍(≤80mg/dL)，n=93*與拜安進(jìn)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相比，P＜0.0001一般來(lái)說(shuō)，MARD越低，BGMS的準(zhǔn)確度越高DunneN,etal.Posterpresentedat:73rdScientificSessionsoftheAmericanDiabetesAssociation(ADA);June21-25,2013;Chicago,Illinois.各血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的MARD當(dāng)前第43頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前多次胰島素注射治療的患者未達(dá)標(biāo)XX√X√XX已達(dá)標(biāo)XXXX每日兩次預(yù)混胰島素注射治療的患者未達(dá)標(biāo)每周3天XX復(fù)診前1天XXXXX已達(dá)標(biāo)每周3天XXX復(fù)診前1天XXXXX非胰島素治療患者的短期強(qiáng)化監(jiān)測(cè)每周3天XX√XXXX自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)的具體方案X：需監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間點(diǎn)√：可酌情選擇監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,8,28(8):619-623當(dāng)前第44頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)2014ADA：

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)，避免頻繁低血糖發(fā)生AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37(Suppl1):S14-80.CGM是自我血糖監(jiān)測(cè)的有效補(bǔ)充特別是對(duì)于那些低血糖感知能力差和/或頻繁發(fā)生低血糖的患者當(dāng)前第45頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)用指南：

CGM能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)的高血糖和低血糖作用主要優(yōu)勢(shì)首先推薦進(jìn)行CGM的人群提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動(dòng)的趨勢(shì)能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)到的高血糖和低血糖1型糖尿病、胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病以及血糖波動(dòng)大的患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,8,28(8):619-623當(dāng)前第46頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)可降低

T1DM無(wú)意識(shí)低血糖患者的嚴(yán)重低血糖發(fā)生率ChoudharyP,etal.DiabetesCare.2013Dec;36(12):4160-2.一項(xiàng)研究，共納入35例T1DM患者，平均糖尿病病程29.6年。其中23例患者采用ParadigmVeo胰島素泵，7例患者使用ParadigmRT胰島素泵，3例患者使用Dexcom胰島素泵，1例患者繼續(xù)接受每日多次胰島素注射治療，以及其中1例使用胰島素泵患者使用自由導(dǎo)航式CGM系統(tǒng)，隨訪1年。旨在評(píng)估CGM對(duì)嚴(yán)重低血糖發(fā)生頻率的影響嚴(yán)重低血糖平均發(fā)生率(次/患者-年)P＜0.001嚴(yán)重低血糖平均發(fā)生率(次/年)P=0.005嚴(yán)重低血糖年平均發(fā)生率/