常用抗菌藥物的特征與注意事項

（優(yōu)選）常用抗菌藥物的特征與注意事項當(dāng)前第1頁\共有76頁\編于星期三\4點不合理用藥的結(jié)果不合理用藥現(xiàn)象的普遍存在，導(dǎo)致:

ADRs(1/3)醫(yī)藥資源的浪費和醫(yī)藥費用的增加

真菌感染發(fā)生率增加

耐藥菌分離率不斷增高不合理用藥--是細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的重要因素。

2當(dāng)前第2頁\共有76頁\編于星期三\4點抗菌藥物與耐藥菌株選擇的相關(guān)性MDR銅綠假單胞菌PDR不動桿菌產(chǎn)ESBLs菌株難辨梭狀芽孢桿菌MRSAVRE喹諾酮三代頭孢四代頭孢菌素（頭孢吡肟）

碳青霉烯類（亞胺培南/美羅培南）嗜麥芽窄食單胞菌3當(dāng)前第3頁\共有76頁\編于星期三\4點抗感染面臨的挑戰(zhàn)革蘭陽性菌：MRSA，MRSEVREPRSP革蘭陰性菌：產(chǎn)ESBL和AmpC的腸桿菌科細(xì)菌多藥耐藥(MDR)銅綠假單胞菌泛耐藥(PDR）鮑曼不動桿菌KPC產(chǎn)碳青霉烯酶的肺克CRE碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌面對上百種抗菌藥物?4當(dāng)前第4頁\共有76頁\編于星期三\4點全球性的問題使發(fā)病率、死亡率、醫(yī)療成本增加醫(yī)院和社區(qū)均可發(fā)生2011年4.7號世界衛(wèi)生日Noactiontoday,nocuretomorrow.摘自InfectiousDiseasesSocietyofAmerican(IDSA).由

提供訪問于2005年7月;

CosgroveSEetalArchIntern

Med2002;162:185–190;Ben-DavidD,RubensteinECurrOpinInfectDis2002;15:151–156;ColodnerRetalEurJClinMicrobiolInfectDis2004;23:163–167.細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀5當(dāng)前第5頁\共有76頁\編于星期三\4點如何合理使用抗菌藥物？掌握抗菌藥物的作用特征如何避免或減少ADRs?掌握類抗菌藥物應(yīng)注意事項6當(dāng)前第6頁\共有76頁\編于星期三\4點

Contents注意事項作用特征品種分布常用抗菌藥物7當(dāng)前第7頁\共有76頁\編于星期三\4點抗菌藥物的分類與相關(guān)概念

來源：抗生素、合成抗菌藥物抗菌效果：抑菌劑&殺菌劑(體外)PK/PD分類:時間依賴、濃度依賴管理分類：非限制使用、限制使用、特殊使用作用機制：化學(xué)結(jié)構(gòu):8當(dāng)前第8頁\共有76頁\編于星期三\4點抗菌藥物—化學(xué)結(jié)構(gòu)分類

㈠、抗生素

㈡、合成抗菌藥物

1.β內(nèi)酰胺類青霉素等；2.氨基糖苷類慶大霉素等；3.大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素等；4.四環(huán)素類四環(huán)素等；5.多肽類萬古霉素等；

6.林可霉素類林可霉素等；7.呋西地酸

1.喹諾酮類吡哌酸等；

2.磺胺類及甲氧芐氨嘧啶；3.硝基咪唑類甲硝唑等；4.硝基呋喃類呋喃唑酮等。5.惡唑烷酮類利奈唑胺9當(dāng)前第9頁\共有76頁\編于星期三\4點棗莊市立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（201209）分類非限制使用級限制使用級特殊使用級廣譜青霉素阿莫西林阿洛西林

美洛西林

磺芐西林

對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類青霉素

芐星青霉素

對青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類

氟氯西林

青霉素類復(fù)方制劑（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）阿莫西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦

哌拉西林/舒巴坦

青霉素類復(fù)方制劑（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）

替卡西林/克拉維酸

阿莫西林/舒巴坦

美洛西林/舒巴坦

13第一代頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢硫脒

（五水）頭孢唑林

第二代頭孢菌素類頭孢呋辛（酯）

頭孢克洛頭孢替安

第三代頭孢菌素類頭孢曲松頭孢泊肟酯

頭孢他啶

頭孢唑肟

頭孢哌酮/舒巴坦

其他β內(nèi)酰胺類

頭孢米諾氨曲南

拉氧頭孢

法羅培南（口服）

碳青霉烯類

美羅培南

亞胺培南/西司他丁氨基糖苷類慶大霉素依替米星

大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）

羅紅霉素

克拉霉素

糖肽類

萬古霉素林可酰胺類克林霉素

四環(huán)素類多西環(huán)素

其它：

夫西地酸4010當(dāng)前第10頁\共有76頁\編于星期三\4點

㈠、抗生素（Antibiotics）

1、β-內(nèi)酰胺類（β-Lactams）11當(dāng)前第11頁\共有76頁\編于星期三\4點青霉素類品種分布窄譜（天然）：青霉素G、芐星青霉素、青霉素V。的

G+球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、

雙氯西林、氟氯西林（骨組織C高）；替莫西林

廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素：羧芐西林、替卡西林、磺芐西林、哌拉西林、

呋芐西林美洛西林、阿洛西林（膽C>血C)

β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

12當(dāng)前第12頁\共有76頁\編于星期三\4點藥物名稱對G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌不產(chǎn)青霉素酶金葡菌產(chǎn)青霉素酶金葡菌表皮葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌李斯特菌青霉素G++++++--+++++青霉素V++++++--+++-甲氧西林++++++++++---奈夫西林++++++++++---苯唑西林++++++++++---氯唑西林++++++++++---雙氯西林++++++++++---氨芐西林++++++--++++++阿莫西林++++++--++++++替卡西林++++++--++++哌拉西林++++++--+++++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。13當(dāng)前第13頁\共有76頁\編于星期三\4點藥物名稱對G-菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌普通變形桿菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌青霉素G------++-青霉素V--------甲氧西林--------奈夫西林--------苯唑西林--------氯唑西林--------雙氯西林--------氨芐西林+-++---+++阿莫西林+-++---+++替卡西林+-++++++-+++哌拉西林++++++++++++++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。14當(dāng)前第14頁\共有76頁\編于星期三\4點

頭孢菌素類頭孢菌素類抗生素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類抗生素，按其抗菌性能分四代：

G+G-酶綠膿厭氧菌腎毒性Ⅰ代：+++++不穩(wěn)定無效-++Ⅱ代：+++++穩(wěn)定無效++Ⅲ代：++++穩(wěn)定有效+±Ⅳ代：++++++穩(wěn)定有效+±Ⅴ代：對包括MRSA在內(nèi)的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均具有強大的抗菌活性。β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

R1抗菌活性藥代特征

R2抗菌活性藥代特征對酶穩(wěn)定性15當(dāng)前第15頁\共有76頁\編于星期三\4點頭孢菌素類品種分布

Ⅰ代頭孢（抗G+菌）Ⅰ代頭孢（1962—1970）品種:頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羅齊頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、頭孢雷特、頭孢匹林、氯碳頭孢、頭孢硫脒頭孢唑林（Cefazolin）：G+，預(yù)防切口感染頭孢拉定（Cefradine）：G+，預(yù)防切口感染頭孢硫脒（Cefathiamidine）：G+，腸球菌有效Ⅰ代缺點：對酶不穩(wěn)定，有一定腎毒性。不能透過

血腦屏障，不用于細(xì)菌性腦膜炎的治療。β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

16當(dāng)前第16頁\共有76頁\編于星期三\4點

Ⅱ代：對G+、G-有效頭孢孟多：Ⅱ代中對G+菌作用最強（同Ⅰ代），對酶不穩(wěn)；頭孢呋辛：可通過血腦屏障，毒性低；

口服制劑血藥濃度是靜脈的1/10,

單純尿路感染與中耳炎

圍手術(shù)期預(yù)防用藥

頭孢克洛：藥代優(yōu)于頭孢呋辛（達(dá)峰時、峰濃度、生物利用度均優(yōu)于前者），對流感嗜血桿菌作用強。頭孢替安：分布廣泛，血液、腎組織及膽汁中濃度較

高,難以透過血腦屏障，口服吸收迅速。頭孢丙烯:（施復(fù)捷）用于社區(qū)獲得性呼吸道感染。

頭孢呋辛17當(dāng)前第17頁\共有76頁\編于星期三\4點Ⅲ代：應(yīng)用不當(dāng)，誘導(dǎo)ESBLS(1979—1988）

抗G-菌，但對陰溝腸桿菌、不動桿菌無效頭孢他啶：抗綠膿，對酶穩(wěn)定，誘導(dǎo)產(chǎn)生ESBLs作用強；對MRSA、腸球菌、厭氧菌的作用差；頭孢哌酮：抗綠膿僅次于頭孢他啶，對酶不穩(wěn)，對鏈球菌、肺炎球菌有作用，膽汁中濃度高；肝腎雙途經(jīng)排泄。頭孢曲松：對腸桿科菌有強大作用，對溶血性鏈球菌、肺炎球菌亦有良好作用。對酶穩(wěn)定，t1/2=8,可以O(shè)D給藥。肝腎雙途經(jīng)排泄；可透過血腦屏障；對綠膿、MRSA、腸球菌、

厭氧菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌屬不敏感。頭孢噻肟：抗G-與頭孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需q6-8h給藥。

腎排，在膽囊不形成淤積。頭孢地嗪：有免疫調(diào)節(jié)作用。頭孢唑肟：（益左欣）對本品及其它頭孢過敏者禁用.頭孢匹胺：（斯壯）在靜滴中與其它藥液連續(xù)輸入時輸液器中容易出現(xiàn)乳白色結(jié)晶。β內(nèi)酰胺類

18當(dāng)前第18頁\共有76頁\編于星期三\4點第三代頭孢菌素比較頭孢他啶CAZ頭孢曲松CTRX頭孢噻肟CTX頭孢哌酮CPZ靜注1g后血藥高峰濃度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%）10-179535-4590抗腸桿菌科+++++~++++++++抗銅綠假單胞菌++++++++++抗G+菌++++++厭氧菌—+++排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇出血傾向±+±+對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐19當(dāng)前第19頁\共有76頁\編于星期三\4點Ⅲ代口服頭孢菌素頭孢地尼：定位：社區(qū)獲得性感染(CAP)抗G+球菌作用優(yōu)于頭孢克洛,

耐酶：對由于產(chǎn)酶而耐青G的菌敏感，

對由于PBP改變而耐青G的菌無效。

含鐵、鎂、鋁的抗酸藥，至少在使用前2h使用本品。頭孢布烯：對腸桿菌科菌活性強。對綠膿、金葡、腸球菌、不動桿菌、厭氧菌無效。頭孢克肟（康哌）：抗菌譜包括鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋球菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、卡他布拉漢菌、沙雷桿菌、枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、流感嗜血桿菌等，但對葡萄球菌無效。

酯型前體藥：頭孢特侖酯（美愛克）、頭孢他美酯（珍良）、

頭孢泊肟酯20當(dāng)前第20頁\共有76頁\編于星期三\4點Ⅳ代頭孢：頭孢吡肟（Cefepime）

、

頭孢噻利（Cefoselis）

、頭孢匹羅（Cefpiome）

更易透過G-

外膜，菌體內(nèi)濃度高，并與PBP親和力更強，作用快，抗綠膿作用強。

對G+球菌，如葡萄球菌、鏈球菌作用強于三代頭孢，但對MRSA作用仍不理想；對β-內(nèi)酰胺酶較三代穩(wěn)定，但對ESBLs仍不穩(wěn)定。產(chǎn)AmpC酶菌感染：可用四代頭孢，三代無效老年人應(yīng)用頭孢吡肟易引起腦病與肌痙攣β-內(nèi)酰胺類

頭孢吡肟（Cefepime）21當(dāng)前第21頁\共有76頁\編于星期三\4點常見革蘭陽性菌對頭孢菌素類藥物的敏感性比較藥物名稱對G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌表皮葡萄球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌糞腸球菌頭孢唑林+++++++++--頭孢羥氨芐+++++++++--頭孢氨芐+++++++++--頭孢呋辛+++++++++--頭孢替坦+++++++++--頭孢丙烯++++-+++--氯碳頭孢+++++++++--頭孢克肟++++++----頭孢布烯+++-----頭孢噻肟+++++++++--頭孢唑肟+++++++++--頭孢曲松+++++++++--頭孢他啶++++++++--頭孢地尼+++++++++--頭孢吡肟+++++++++--頭孢吡普++++++++++++++頭孢洛林++++++++++++++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。

22當(dāng)前第22頁\共有76頁\編于星期三\4點藥物名稱對G-菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌普通變形桿菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌頭孢唑林++++++--+-++頭孢羥氨芐++++++----頭孢氨芐++++++-----頭孢呋辛++++++--++++++頭孢替坦++++++++-+++++頭孢丙烯++++++--+++++氯碳頭孢++++++--++++頭孢克肟++++++++-+++++頭孢布烯++++++++-+++++頭孢噻肟+++++++++++++++頭孢唑肟++++++++++++++頭孢曲松+++++++++++++++頭孢他啶+++++++++++++++頭孢地尼+++++-++頭孢吡肟++++++++++++++++頭孢吡普++++++++++++++++頭孢洛林+++++++++++++++23當(dāng)前第23頁\共有76頁\編于星期三\4點

非典型β-內(nèi)酰胺類-碳青霉烯類

特點：抗菌譜廣，對G＋、G－菌、厭氧菌作用顯著；兩性離子，組織穿透力強。對β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對金屬酶不穩(wěn)定。品種分布：Ⅰ類：厄他培南:對綠膿桿菌無效。Ⅱ類：亞胺培南+西司他丁鈉→泰能；高劑量引起癲癇，

特別是腎功能不者應(yīng)用時要注意。

美洛培南→對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，提高了抗菌活性，又降低

了其對腎及中樞的毒性。

帕尼培南+倍他豐隆→卡爾倍寧

多利培南：抗綠膿活性最強

比阿培南：中樞毒性低Ⅲ類：抗G＋、G－菌，包括耐藥菌。臨床應(yīng)用：適用于各種敏感菌所致的危重感染，包括ESBL或AmpC菌局限性：屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬、MRSA、PRSP、

難辯梭狀芽孢桿菌。β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

24當(dāng)前第24頁\共有76頁\編于星期三\4點25碳青霉烯類腎脫氫肽酶抑制劑制劑名稱*亞胺培南imipenem西司他丁cilastatin泰能tienem*帕尼培南panipemem倍他米隆bectamipron克倍寧carbenin*美洛培南meropenem不需與腎肽酶抑制劑同用美平，倍能merrem*比阿培南Biapenem不需與腎肽酶抑制劑同用安信*厄他培南Ertapenem不需與腎肽酶抑制劑同用Invanz怡萬之臨床應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素當(dāng)前第25頁\共有76頁\編于星期三\4點非典型的β-內(nèi)酰胺類抗生素，與其它的β-內(nèi)酰胺類抗生素包括碳青霉烯類相比，其結(jié)構(gòu)明顯不同。法羅培南是第一個開發(fā)上市的青霉烯類抗生素,廣譜,對β-內(nèi)酰胺酶的高度穩(wěn)定性，對需氧及厭氧革蘭陽性菌、革蘭陰性菌均顯示出廣譜的抗菌活性,尤其對需氧革蘭陽性菌：葡萄球菌、腸球菌及擬桿菌等厭氧菌的抗菌活性明顯優(yōu)于其它β-內(nèi)酰胺類。對銅綠假單胞菌作用弱。適應(yīng)癥：

泌尿系統(tǒng)感染：腎盂腎炎、膀胱炎、前列腺炎、睪丸炎；呼吸系統(tǒng)感染：咽喉炎、扁桃體炎、急慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫

子宮附件炎、子宮內(nèi)感染、前庭大腺炎；

淺表性皮膚感染癥、深層皮膚感染癥，痤瘡（伴有化膿性炎癥）淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、乳腺炎、肛周膿腫、外傷、燙傷和手術(shù)創(chuàng)傷等

淚囊炎、麥粒腫、瞼板腺炎、角膜炎（含角膜潰瘍）外耳炎、中耳炎、鼻竇炎；ADR:本藥不良反應(yīng)發(fā)生率最高的是腹瀉和稀便26青霉烯類抗生素—法羅培南當(dāng)前第26頁\共有76頁\編于星期三\4點頭霉素類、氧頭孢烯類氧頭孢烯類：氟氧頭孢（MRSA）、拉氧頭孢作用與三代頭孢相當(dāng)，對大腸桿菌、流感桿菌、克雷白桿菌、各型變形桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷桿菌、擬桿菌等有良好的抗菌作用。對銅綠假單胞菌和不動桿菌作用較差；對金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等革蘭陽性菌的作用比頭孢噻吩、頭孢唑啉和青霉素弱。對腸球菌、非發(fā)酵菌無效。頭霉素類：

(G+、G-，耐酶)頭孢西丁：+(抗厭氧菌、淋病雙球菌)－盆腔炎一線治

療藥物，也用于治療混合感染，包括糖尿病足感染。頭孢替坦：+(抗厭氧菌、淋病雙球菌)

頭孢美唑：抗ESBL菌、革蘭氏陽性厭氧菌(消化球菌、消化鏈球菌)

頭孢米諾：皮試

27當(dāng)前第27頁\共有76頁\編于星期三\4點28

頭霉素類、氧孢烯類分代分類中文名外文名縮寫第二代頭霉素類頭孢西丁CefoxitinCFX頭孢美唑CefmetazoleCMZ頭孢替坦CefotetanCTT第三代

頭霉素類頭孢米諾CefminoxCMN氧頭孢烯類拉氧頭孢LatamoxefLMOX氟氧頭孢FlomoxefFMCX抗菌譜與相應(yīng)的二、三代頭孢烯相仿，但它們的特點為對脆弱類桿菌等厭氧菌具有良好的抗菌活性，且對多數(shù)ESBL穩(wěn)定。當(dāng)前第28頁\共有76頁\編于星期三\4點非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)菌素類：氨曲南、卡蘆莫南、奧西莫南(G－、抗綠膿與頭孢哌酮相似，耐酶，對厭氧菌無效)

定位？β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有β內(nèi)酰胺環(huán)，競爭抑制。

β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

29當(dāng)前第29頁\共有76頁\編于星期三\4點藥物名稱對G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌MSSAMRSA表皮葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌李斯特菌亞胺培南++++++-+++++++美羅培南++++++-+++-++多尼培南++++++-+++-++厄他培南++++++-++--+頭孢西丁++++++-+---氨曲南--------注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。30當(dāng)前第30頁\共有76頁\編于星期三\4點藥物名稱對G-菌敏感性大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)KPC大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌不動桿菌奇異及普通變形桿菌洋蔥伯克霍爾德菌亞胺培南++++-+++++-美羅培南++++++++++++多尼培南++++-++++++厄他培南++++---++-頭孢西丁++----++-氨曲南++-+++-++-注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。31當(dāng)前第31頁\共有76頁\編于星期三\4點β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑阿莫西林/克拉維酸（強力阿莫仙、安奇）派拉西林/他唑巴坦（特治星、康得力）替卡西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦派拉西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦美洛西林鈉+舒巴坦（凱韋可）頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（舒普深、海舒必）32當(dāng)前第32頁\共有76頁\編于星期三\4點β-內(nèi)酰胺類藥代特征藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑青霉素G0.6腎青霉素V鉀1腎、肝苯唑西林0.5～1.0腎、肝氯唑西林0.6腎氨芐西林1腎、肝阿莫西林1～1.3腎、肝羧芐西林0.1腎替卡西林1.2腎呋芐西林1腎哌拉西林0.6～1腎、肝阿洛西林0.7～1.1腎美洛西林1～1.2腎美西林0.5腎33當(dāng)前第33頁\共有76頁\編于星期三\4點頭孢唑啉1～1.5腎頭孢拉定1腎頭孢氨芐0.6～1腎頭孢羥氨芐1.5腎頭孢孟多0.5～1.2腎頭孢呋辛1.1～1.4腎頭孢克洛腎、肝頭孢尼西4.4腎頭孢替安0.6～1.1腎頭孢噻肟1.2腎頭孢克肟3.3～4腎頭孢哌酮1.7肝、腎頭孢他啶1.7腎、肝頭孢曲松7～8腎、肝頭孢唑肟1.7～1.9腎頭孢地嗪2～4.2腎頭孢甲肟0.9～1腎頭孢泊肟2.1腎頭孢地尼1.5～2腎頭孢吡肟2腎藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑34當(dāng)前第34頁\共有76頁\編于星期三\4點頭孢西丁0.8腎頭孢米諾2.5腎拉氧頭孢2.5～3.5腎亞胺培南/西司他丁鈉1腎美羅培南1腎氨曲南1.8腎派拉西林/舒巴坦1腎派拉西林/他唑巴坦0.7～1.2腎阿莫西林/克拉維酸1腎阿莫西林/舒巴坦1腎氨芐西林/舒巴坦1腎替卡西林/克拉維酸1.34腎頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉1～1.7腎藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑35當(dāng)前第35頁\共有76頁\編于星期三\4點β-內(nèi)酰胺類-給藥方案t1/2

短無明顯PAE時間依賴性抗生素TC>MIC=40-60%日劑量：bid-qidivdripNS,靜脈給藥

β-內(nèi)酰胺類

36當(dāng)前第36頁\共有76頁\編于星期三\4點β-內(nèi)酰胺類用藥注意事項過敏問題穩(wěn)定性：溶媒、酸堿藥物ADR37當(dāng)前第37頁\共有76頁\編于星期三\4點過敏問題青霉素類：無論何種給藥途徑，用前心須做皮試

青霉素是引起過敏反應(yīng)最常見的藥物（1%-10%）

易發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。頭孢類（1%-3%，碳青霉烯類也有類似的比例）與青霉素類有部分交叉過敏反應(yīng)；1%-7%對青霉素敏的患者對頭孢類、碳青霉烯類也過敏。用藥前必須詳細(xì)詢問患者有無：頭孢類、青霉素類或其它藥物過敏史;有青霉素、其它β-內(nèi)酰胺類及其它藥物過敏史者，有明確應(yīng)用指征時，應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。禁用于：對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史有青霉素過敏性休克史的患者。皮試？皮試液？38當(dāng)前第38頁\共有76頁\編于星期三\4點不良反應(yīng)與注意事項胃腸道反應(yīng)：常與菌群失調(diào)、二重感染有關(guān)，尤其是應(yīng)用二、三、四代頭孢菌素時應(yīng)注意。腎毒性：氨基糖苷類與一代頭孢合用時，可加重前者的腎毒性。注意監(jiān)測腎功能。出血的傾向：⑴具有硫甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素在體內(nèi)干擾維生素K合成和活化；⑵廣譜頭孢菌素有抑制正常腸道菌群產(chǎn)生維生素K，影響凝血機制；⑶7位碳原子的取代基中有-COOH的頭孢菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫樣反應(yīng)：含硫甲基四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢菌素，能抑制乙醛脫氫酶的活性，故不可與乙醇并用。39當(dāng)前第39頁\共有76頁\編于星期三\4點雙硫侖樣反應(yīng)

在接觸雙硫侖后飲酒出現(xiàn)的癥狀稱為雙硫侖樣反應(yīng)。雙硫侖（disulfiram）：又稱戒酒硫，是治療慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的藥物。作為戒酒藥已收入美國、日本等國藥典。作用機制：雙硫侖可抑制醛糖氧化還原酶，使乙醛不能氧化為乙酸，致使體內(nèi)乙醛濃度升高，產(chǎn)生不適。應(yīng)用雙硫侖是期望飲酒者對酒產(chǎn)生厭惡的條件反射。由于雙硫侖從體內(nèi)排出緩慢，所以服藥期間甚至在停藥后1wk～2wk內(nèi)飲用含有酒精的飲料也可出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)。雙硫侖只適用于有強烈戒酒愿望的自覺戒酒者。40當(dāng)前第40頁\共有76頁\編于星期三\4點雙硫侖樣反應(yīng)-臨床表現(xiàn)輕者：服用該藥后即使飲用少量的酒，身體也會產(chǎn)生：面部潮紅、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、心動過速和低血壓等。重者可導(dǎo)致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。臨床表現(xiàn)為：胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗死、搶眼、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意識喪失。容易誤診為镅性冠脈綜合征、心力衰竭等。雙硫侖樣反應(yīng)嚴(yán)重程度：與應(yīng)用藥物的劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應(yīng)重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應(yīng)重。41當(dāng)前第41頁\共有76頁\編于星期三\4點引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物

頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢氨芐等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。化學(xué)結(jié)構(gòu)上共同的特點：是在其母核7–

氨基頭孢烷酸（7-ACA）環(huán)的3位上有甲硫四氮唑。頭孢曲松曾被認(rèn)為同：頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟一樣，因不含甲硫四氮唑基團(tuán)，在應(yīng)用期間飲酒不會引起戒酒硫樣反應(yīng)。但新的資料記載，應(yīng)用該藥期間飲酒或合用含酒精的藥物時也可引起戒酒硫樣反應(yīng)。另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脈、格列本脈、苯乙雙胍等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)。42當(dāng)前第42頁\共有76頁\編于星期三\4點頭孢唑林43當(dāng)前第43頁\共有76頁\編于星期三\4點

溶媒與輸液的穩(wěn)定性

青霉素水溶液的最適pH范圍6.06.8，偏離這一PH，青霉素鈉水解加速，殺菌效能降低。在不同溶媒內(nèi)的含量變化見右表：時間（h）5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液0.9%氯化鈉注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化鈉注射液44當(dāng)前第44頁\共有76頁\編于星期三\4點

輸液pH值與溶解度溶解頭孢唑啉鈉應(yīng)使用pH值＞4.5的溶媒，用GNS或5%-10％GS直接溶解頭孢菌素極易造成混濁或沉淀現(xiàn)象。頭孢唑啉鈉+GS---出現(xiàn)白色結(jié)晶。pH＜3.14,混濁。頭孢哌酮+GS---常見難溶現(xiàn)象。是GS較低pH值環(huán)境使頭孢哌酮溶解度降低。當(dāng)GS的pH值<3.4時，阿洛西林鈉與之反應(yīng)，生成不溶于水的阿洛西林而析出沉淀。45當(dāng)前第45頁\共有76頁\編于星期三\4點

溶媒pH值葡糖糖注射液3.25.5葡糖糖氯化鈉注射液3.55.5生理鹽水4.57.0復(fù)方氯化鈉注射液4.57.5甲硝唑注射液5.07.0碳酸氫鈉注射液7.58.5

常用輸液溶媒及其PH值46當(dāng)前第46頁\共有76頁\編于星期三\4點

頭孢曲松與含鈣溶液說明書增加警示語：“本品不能加入哈特曼氏（復(fù)方乳酸鈉溶液、乳酸鈉林格氏液）、林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件”。

連續(xù)靜脈輸入頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣時，輸液管中液體會呈現(xiàn)乳白色并帶有絮狀物。頭孢曲松鈉可誘發(fā)膽道結(jié)石和泌尿系統(tǒng)結(jié)石：頭孢曲松鈉主要由腎臟排泄(占給藥劑量的33%-67%,平均40%),其余部分經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄，故頭孢曲松鈉在膽汁與腎臟中濃度很高,如與鈣離子結(jié)合后,可形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀,并很快在膽管或膽囊及腎收集系統(tǒng)形成結(jié)石(或泥沙)。47當(dāng)前第47頁\共有76頁\編于星期三\4點頭孢匹胺：配伍問題頭孢匹胺鈉與：氨溴索注射液、依替米星注射液、奧硝唑注射液、氯化鉀注射液、維生素B6注射液、西咪替丁注射液、注射用奧美拉唑鈉、注射用泮托拉唑鈉等、喹諾酮類抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射液、依諾沙星注射液等在加入同一組液體輸入或兩種藥液連續(xù)輸入后，輸液器內(nèi)都會出現(xiàn)白色渾濁物（結(jié)晶狀）。頭孢匹胺與痰熱清存在配伍禁忌，混合液立即變成乳白色渾濁液多烯磷膽堿（易善復(fù)）頭孢匹胺配伍禁忌…….48當(dāng)前第48頁\共有76頁\編于星期三\4點案例：頭孢哌酮-舒巴坦：過敏反應(yīng)、戒酒硫樣反應(yīng)、皮下出血頭孢曲松：過敏、與鈣制劑合用不適，口服頭孢，飲酒，死亡49當(dāng)前第49頁\共有76頁\編于星期三\4點2.氨基糖苷類抗生素

Aminoglycosides

特點水溶性好,可肌注與靜滴腸道吸收差（病理情況？）抑制細(xì)菌蛋白合成抗菌譜廣：葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌不同品種間部分或完全交叉耐藥

蛋白結(jié)合率低（<10%）,t1/2短(2-2.5h)。大多經(jīng)腎排泄

ADRs：耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用。

50當(dāng)前第50頁\共有76頁\編于星期三\4點

Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代鏈霉素類鏈霉素新霉素類新霉素巴龍霉素核糖霉素卡那霉素類卡那霉素妥布霉素阿米卡星地貝霉素阿貝卡星慶大霉素類慶大霉素異帕卡星小諾霉素奈替米星西梭霉素依替米星福提霉素類阿司米星達(dá)地米星淋球菌―大觀霉素

氨基糖苷類51當(dāng)前第51頁\共有76頁\編于星期三\4點藥物名稱對G+細(xì)菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌MSSAMRSA表皮葡萄球菌李斯特菌慶大霉素--SS++-+S妥布霉素--S-++-+S阿米卡星--S-++-+S注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺,

“S”表示與作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物合用可協(xié)同。52當(dāng)前第52頁\共有76頁\編于星期三\4點藥物名稱對G-細(xì)菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌普通變形桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌卡他莫拉菌腦膜炎/淋病奈瑟菌流感嗜血桿菌慶大霉素+++++++-++-++妥布霉素+++++++-++-++阿米卡星+++++++++++-++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺,53當(dāng)前第53頁\共有76頁\編于星期三\4點

臨床地位與存在問題

氨基糖苷類EfficacyToxicity耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用對G-桿菌、金葡菌有效與多種抗生素有協(xié)同作用54當(dāng)前第54頁\共有76頁\編于星期三\4點給藥方案：Once-Daily0.9％氯化鈉注射液100ml依替米星0.3qdivdrip1-2次/日,0.1～0.15g稀釋于100ml的生理鹽水或5％葡萄糖注射液中，靜滴，滴注1h。

55當(dāng)前第55頁\共有76頁\編于星期三\4點

ADR與注意事項耳、腎毒性：耳、腎毒性監(jiān)測新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。不宜與其它具耳、腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用的藥物、強利尿劑合用。神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用:不能靜推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制不可預(yù)防用藥56當(dāng)前第56頁\共有76頁\編于星期三\4點案例丁卡+克林霉素中年男性，普通感冒，用藥后---植物人57當(dāng)前第57頁\共有76頁\編于星期三\4點3.大環(huán)內(nèi)酯類(Macrolides)大環(huán)內(nèi)酯類是一類分子中共同具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)（14-16元環(huán)）的抗生素，臨床應(yīng)用比較廣泛。對紅霉素結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造，開發(fā)出一系列新的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。新開發(fā)的大環(huán)內(nèi)酯類，增加了對酸的穩(wěn)定性，提高了F，延長了半衰期，增強了抗菌活性。

阿奇霉素大環(huán)內(nèi)酯類58當(dāng)前第58頁\共有76頁\編于星期三\4點

大環(huán)內(nèi)酯類(Macrolides)抗菌譜：G+菌、G-球菌、厭氧菌、彎曲桿菌，

軍團(tuán)菌、衣原體、支原體；作用機制：作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)的合成分布特征：組織濃度高，痰、皮下組織及膽汁中濃度明顯超過血濃度，但不易透過血腦屏障。穿透性強，能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮抗菌作用。代謝與排泄：主要經(jīng)肝臟代謝、膽汁排泄（阿奇霉素原形膽排）。大環(huán)內(nèi)酯類59當(dāng)前第59頁\共有76頁\編于星期三\4點藥物品種分布結(jié)構(gòu)分類

Ⅰ代Ⅱ代14元環(huán)

紅霉素類

紅霉素

克拉霉素（5-6h）

羅紅霉素（12h）

氟紅霉素

地紅霉素(35h)15元環(huán)

氮紅霉素類阿奇霉素（40、68h）16元環(huán)白霉素類

吉他霉素

羅他霉素

麥迪霉素類麥迪霉素醋酸麥迪霉素交沙霉素類交沙霉素螺旋霉素類螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素類羅沙霉素大環(huán)內(nèi)酯類60當(dāng)前第60頁\共有76頁\編于星期三\4點新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點對胃酸穩(wěn)定，生物利用度高:羅紅霉素，克拉霉素；半衰期長：阿奇霉素（40h)，地紅霉素（11h)；組織濃度高：阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度10倍；抗菌譜擴大：覆蓋G+/G-球菌、嗜血桿菌、厭氧菌、部分G-桿菌等；PAE：約4小時；61當(dāng)前第61頁\共有76頁\編于星期三\4點藥物名稱對G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌表皮葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌李斯特菌紅霉素++++-+--++阿奇霉素+++++----++克拉霉素+++++----++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。62當(dāng)前第62頁\共有76頁\編于星期三\4點藥物名稱對G-菌敏感性淋病奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌沙門菌屬志賀菌屬卡他莫拉菌產(chǎn)及不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌/克雷伯菌屬紅霉素++++--++-阿奇霉素+++++++++-克拉霉素+++--++-注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。63當(dāng)前第63頁\共有76頁\編于星期三\4點用藥注意事項ADRs：胃腸道反應(yīng)靜脈注射易引起血栓性靜脈炎具有一定的肝毒性過敏反應(yīng)藥物相互作用：可提高茶堿、華法令、地高辛、卡馬西平、CsA、他克莫司、他汀類降酯藥、氯氮平、麥角生物堿等藥物的作用。64當(dāng)前第64頁\共有76頁\編于星期三\4點案例阿奇霉素---致死醫(yī)療糾紛：某中年男性，患普通感冒，在村衛(wèi)生室就診。上午用克林霉素，效果差。下午5點換用阿奇霉素：0.5g+5%GS500ml靜滴，打上后醫(yī)生去給另一患者拔針。15分鐘后患者感到不適，胸悶、呼吸困難（喉頭水腫）……。醫(yī)生回來后給予Dex，腎上腺素等，效果差，患者死亡。65當(dāng)前第65頁\共有76頁\編于星期三\4點阿奇霉素容易引發(fā)心臟??？

2013-03-1906:22:25來源:

新京報

3月12日，美國食品和藥物管理局（FDA）發(fā)布警告稱，抗生素阿奇霉素可導(dǎo)致心臟活動異常，引起致命性心律失常。如合并QT間期（心臟每起搏一次至下一次起搏所停頓的時間）延長、低鉀血癥和低鎂血癥、心動過緩、正在使用抗心律失常藥物或心律失常等情況時，使用阿奇霉素發(fā)生心律失常風(fēng)險升高。以往個案報道顯示，阿奇霉素有延長QT間期副作用，可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速和多形性室性心動過速。2009年美國FDA的不良事件通報系統(tǒng)報告了至少20例阿奇霉素相關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速。2012年，新英格蘭雜志報道了，美國學(xué)者對田納西州醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，5天治療期內(nèi)，與不使用抗生素相比，阿奇霉素的全因死亡、心血管死亡、心臟猝死風(fēng)險升高85%、188%和171%，而應(yīng)用阿莫西林者死亡風(fēng)險不增加?！?6當(dāng)前第66頁\共有76頁\編于星期三\4點阿奇霉素容易引發(fā)心臟病？FDA建議以下人群應(yīng)用阿奇霉素時應(yīng)考慮到其引起致命性心律失常的風(fēng)險：確診的QT間期延長，先天性長QT間期綜合征，尖端扭轉(zhuǎn)型室速病史，心動過緩，或失代償性心力衰竭；正在使用延長QT間期的藥物；患者處于促心律失常狀態(tài)，例如未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥