抗菌藥物合理使用材料革蘭陰性桿菌演示文稿

抗菌藥物合理使用材料革蘭陰性桿菌演示文稿當(dāng)前第1頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)（優(yōu)選）抗菌藥物合理使用材料革蘭陰性桿菌當(dāng)前第2頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)

2007度衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

共分離菌株108137株，包括革蘭陽性菌33278株，占30.8%，革蘭陰性菌74859株，占69.2%

當(dāng)前第3頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)2008度泉州第一醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)共分離菌株1012株，革蘭陰性菌703株，占69.5%,革蘭陽性菌309株，占30.5%，

當(dāng)前第4頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)銅綠幾乎對(duì)全部抗菌藥物敏感率低于80％界線值；產(chǎn)ESBL的肺克和大腸高達(dá)30～50％；70％大腸桿菌對(duì)氟喹諾酮耐藥；ICU經(jīng)常出現(xiàn)全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠；當(dāng)前第5頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)腸桿菌科（Enterobactericaeae）包括致病性較強(qiáng)、能引起人類傳染病的菌屬--鼠疫耶爾森菌、傷寒沙門菌能引起人類腹瀉和腸道感染的菌屬埃希菌屬志賀菌屬沙門菌屬耶爾森菌屬一、概述當(dāng)前第6頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)與醫(yī)院感染有關(guān)的條件致病菌埃希菌屬克雷伯菌屬枸櫞酸桿菌屬腸桿菌屬泛菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬普羅威登菌屬摩根菌屬當(dāng)前第7頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)腸桿菌科的共同特性1.形態(tài)染色相似：革蘭陰性桿菌2.培養(yǎng)特性相同：普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好3.生化反應(yīng)活潑：發(fā)酵葡萄糖，氧化酶陰性，觸酶陽性，還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，O/F試驗(yàn)為發(fā)酵型。4.抗原構(gòu)造復(fù)雜5.抵抗力弱6.易變異當(dāng)前第8頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)首先根據(jù)苯丙氨酸脫氨酶和VP試驗(yàn)，將腸桿菌科14個(gè)菌屬分為三個(gè)組：1）苯丙氨酸脫氨酶陰性和VP試驗(yàn)陰性：埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸菌屬和愛德華菌屬。2）苯丙氨酸脫氨酶陰性和VP試驗(yàn)陽性：克雷伯菌屬、腸桿菌屬、哈夫尼亞菌屬、泛菌屬、沙雷菌屬、耶爾森菌屬。3）苯丙氨酸脫氨酶陽性和VP試驗(yàn)陰性：變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登斯菌屬。2.腸桿菌科分組當(dāng)前第9頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)大腸埃希菌

返回當(dāng)前第10頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)大腸埃希菌KIA（AA＋－）MIU（＋＋－）當(dāng)前第11頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)大腸埃希菌IMViC試驗(yàn)（＋＋－－）

右側(cè)為對(duì)照（－－＋＋）

當(dāng)前第12頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)臨床意義腸道外感染泌尿道感染（最常見）膽道感染、腹膜炎、肺炎、菌血癥、新生兒腦膜炎腸道感染

ETEC、EPEC、EIEC、EHEC、EaggEC

當(dāng)前第13頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)克雷伯菌屬返回肺炎克雷伯菌革蘭染色當(dāng)前第14頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)肺炎克雷伯菌KIA（AA＋＋）、MIU（－－＋）

當(dāng)前第15頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)肺炎克雷伯菌IMViC試驗(yàn)（－－＋＋）當(dāng)前第16頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)該菌在正常人口咽部的帶菌率為1%～6%，在住院病人中可高達(dá)20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并發(fā)肺部感染的潛在的危險(xiǎn)因素。當(dāng)前第17頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)肺炎克雷伯菌肺炎亞種還能引起各種肺外感染，包括腸炎和腦膜炎（嬰兒），泌尿道感染（兒童和成人）及菌血癥。

近年在一些亞洲地區(qū)（特別是臺(tái)灣和韓國(guó)）由肺炎克雷伯菌引起的肝膿腫等嚴(yán)重社區(qū)獲得性侵襲性感染有上升的趨勢(shì)。

當(dāng)前第18頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)

臨床意義所致疾?。悍窝?、腦膜炎、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥當(dāng)前第19頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)大腸埃希菌和克雷伯菌屬

的主要耐藥機(jī)制產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）。一旦產(chǎn)生ESBL，即對(duì)所有的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥，但對(duì)碳青霉稀類、β內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥物和頭霉烯類敏感。當(dāng)前第20頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)ESBL確認(rèn)試驗(yàn)當(dāng)前第21頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)ESBL的質(zhì)控頻率篩選試驗(yàn)和表型確證試驗(yàn)均可每日進(jìn)行或每周進(jìn)行，所選擇菌株為肺克700603或大腸埃希菌25922。

應(yīng)該注意的是：肺克700603ESBL基因在質(zhì)粒上，應(yīng)將其凍存于-60℃或以下。當(dāng)前第22頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)奇異變形桿菌

ESBL監(jiān)測(cè)試驗(yàn)不適用不適用Ceftriaxone>127Cefotaxime

NANAAztreonam>122Ceftazidime>1*22*Cefpodoxime稀釋法

(μg/ml)紙片擴(kuò)散法(mm)Drug*P.mirabilis

不同于其他菌(比如≤17mmand>4

μg/mlforE.coliandKlebsiellaspp.);NA,不適用CLSIM100-S16;Table2A(M2,M7)43NEW當(dāng)前第23頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)ESBL的耐藥特點(diǎn)水解青霉素，頭孢菌及單酰胺類（氨曲南）藥物，產(chǎn)生ESBL的細(xì)菌對(duì)上述抗菌藥物耐藥。對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等多種抗菌藥物往往也同時(shí)具有耐藥性當(dāng)前第24頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)以下情況提示產(chǎn)ESBLs菌感染

腸桿菌科細(xì)菌，尤其大腸、克雷伯菌對(duì)一個(gè)或多個(gè)三代頭孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹諾酮多重耐藥三代頭孢用藥史對(duì)頭孢呋新耐藥對(duì)碳青霉烯敏感頭霉素、部分酶抑制劑有效三、四代頭孢臨床治療效果不好當(dāng)前第25頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)ESBL敏感報(bào)告

臨床分離到大腸埃希菌或克雷伯菌屬細(xì)菌，均應(yīng)檢測(cè)是否產(chǎn)ESBL，如確認(rèn)為產(chǎn)ESBL菌株，不管體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果如何，對(duì)所有頭孢菌素和氨曲南均應(yīng)報(bào)告耐藥。對(duì)頭霉素和碳青霉烯類按實(shí)際報(bào)告。當(dāng)前第26頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)ESBL菌株的治療原則1、當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBL時(shí)，不管體外敏感與否，應(yīng)避免使用頭孢菌素。2、第四代頭孢菌素仍未能解決ESBL的問題，原則上，用它們治療產(chǎn)ESBL菌株是不安全的。3、可以用頭霉菌素、碳青霉烯類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。當(dāng)前第27頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)是腸桿菌科中最常見的環(huán)境菌群，醫(yī)院感染的重要病原菌。在臨床微生物室檢出率最高的是陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、傷口感染以及敗血癥。腸桿菌屬當(dāng)前第28頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)產(chǎn)AmpC酶菌株的治療原則產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的治療，首選4代頭孢（頭孢吡肟）和碳青霉烯類抗菌藥物。近年發(fā)現(xiàn)已有質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶出現(xiàn)，主要影響大腸和肺炎克雷伯菌。當(dāng)前第29頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌當(dāng)前第30頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)概述非發(fā)酵菌革蘭陰性桿菌概念：一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無芽胞的革蘭陰性桿菌。當(dāng)前第31頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)分類、命名主要的菌屬：假單胞菌屬（Pseudomonas)產(chǎn)堿桿菌屬（Alcaligenes)無色桿菌屬（Achromobacter)不動(dòng)桿菌屬（Acinetobacter)莫拉菌屬（Moraxella)金氏桿菌屬（Kingella)黃桿菌屬（Flavobacterium）窄食單胞菌屬（Xanthomonas)叢毛單胞菌屬（Comamonas)當(dāng)前第32頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)非發(fā)酵菌的基本鑒定要求1、缺少糖發(fā)酵的證據(jù)，通常是在KIA培養(yǎng)基中無酸產(chǎn)生，斜面和底部均呈紅色。2、氧化酶陽性（不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、唐菖蒲伯克菌、淺黃華麗單胞菌、棲稻黃素單胞菌陰性）。3、麥康凱上生長(zhǎng)很差或不生長(zhǎng)當(dāng)前第33頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)氧化酶試驗(yàn)

陽性：紫紅色

陰性：無色當(dāng)前第34頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)重要的鑒定試驗(yàn)1、葡萄糖利用（OF試驗(yàn)）2、動(dòng)力

半固體培養(yǎng)基更準(zhǔn)確的方法是濕片法和鞭毛染色。3、色素形成

非發(fā)酵菌可形成多種色素，有助于菌種的鑒定。當(dāng)前第35頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)氧化型發(fā)酵型產(chǎn)堿型當(dāng)前第36頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)銅綠假單胞菌分布廣泛，也是醫(yī)院內(nèi)感染最多見的細(xì)菌，感染多發(fā)生于燒傷、急性白血病、器官移植病人及靜脈藥癮者，感染多位于潮濕部位，如氣管造口、留置的導(dǎo)管、創(chuàng)面、外耳道、角膜和滲出性皮膚傷口處當(dāng)前第37頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)囊性纖維化病人呼吸道分離的銅綠假單胞菌具有生物膜（其產(chǎn)生的大量藻酸鹽包圍了菌體所致），導(dǎo)致本病的治療困難和高死亡率。其淡藍(lán)綠色膿性滲出物及聞到綠膿素的生姜樣氣味具有特征性。當(dāng)前第38頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)生物學(xué)特性細(xì)長(zhǎng)革蘭陰性桿菌，極單鞭毛，嚴(yán)格需氧，氧化利用葡萄糖、MAC生長(zhǎng)在普通瓊脂平板上產(chǎn)生特征性的藍(lán)綠色水溶性綠膿素和黃綠色青膿素（熒光假單胞菌和惡臭假單胞菌也可產(chǎn)生）血平板上形成大而扁平，濕潤(rùn)，邊緣不齊，有金屬光澤，有生姜?dú)馕兜幕揖G色菌落，并形成透明溶血環(huán)最適生長(zhǎng)溫度35℃，4℃不生長(zhǎng)，42℃可生長(zhǎng)當(dāng)前第39頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)銅綠假單胞菌的耐藥性耐藥機(jī)制外膜通透性降低產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶主動(dòng)外排系統(tǒng)將抗菌藥物泵出胞外當(dāng)前第42頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)本菌對(duì)氨芐西林、安美汀、四環(huán)素、優(yōu)力新、一、二代頭孢菌素、頭霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺等天然耐藥各種抗菌藥物治療銅綠假單胞菌所致感染過程中都可能發(fā)生耐藥。當(dāng)前第43頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告診斷一定要與臨床表現(xiàn)相結(jié)合2治療過程中，3－4天后重復(fù)藥敏測(cè)試當(dāng)前第44頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)如果是PDR-PA避開細(xì)菌的耐藥機(jī)制的藥物選擇：氨曲南能逃離金屬酶米喏環(huán)素、替加環(huán)素能逃離泵出機(jī)制亞胺培南R，美羅培南能逃離oprD缺失，可能有活性美羅培南R，

亞胺培南能逃離泵出機(jī)制，可能有活性老藥新用：粘菌素、多粘菌素對(duì)PDR-PA有效當(dāng)前第45頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于自然和醫(yī)院環(huán)境中，通常不動(dòng)桿菌對(duì)健康人體不致病，但對(duì)體弱者可引起感染。本菌能引起的醫(yī)院獲得性感染有增加的趨勢(shì)，醫(yī)院獲得性感染最常見的是呼吸道或手術(shù)部位、應(yīng)用器械或ICU的住院患者。當(dāng)前第46頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)鮑曼不動(dòng)桿菌下列特征可對(duì)其做預(yù)先鑒定：

1）麥康凱平板上生長(zhǎng)良好（菌落可呈輕微粉紅色）

2）氧化酶陰性

3）氧化分解葡萄糖，產(chǎn)酸

4）氧化分解乳糖，產(chǎn)酸

5）無動(dòng)力

6）對(duì)青霉素耐藥當(dāng)前第47頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第49頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)臨床意義不動(dòng)桿菌所致疾病包括肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、皮膚和傷口感染、腹膜炎和尿道感染等。不動(dòng)桿菌對(duì)青霉素、氨芐青霉素耐藥，大多數(shù)菌株對(duì)氯霉素耐藥，對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物耐藥的菌株也逐漸增多，不同菌株對(duì)二代和三代頭孢菌素耐藥性不同，所以每個(gè)分離菌株都應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。多重耐藥菌株最常多見于鮑曼不動(dòng)桿菌和溶血不動(dòng)桿菌。當(dāng)前第50頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)藥物敏感試驗(yàn)及結(jié)果解釋Kirby-Bauer法做藥敏試驗(yàn)，藥物的選擇與假單胞菌抗生素的分組相同鮑曼氏不動(dòng)桿菌，對(duì)全部氨基青霉素、一代二代頭孢菌素和一代喹諾酮類抗生素天然耐藥當(dāng)前第51頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)

經(jīng)驗(yàn)用藥粘菌素或多粘菌素B舒巴坦替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌當(dāng)前第52頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌

屬于假單胞菌科的rRNA同源群Ⅴ嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌（S.maltophilia）分類當(dāng)前第53頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第54頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)臨床意義

為條件致病菌呼吸道、泌尿道、傷口等部位感染，菌血癥及心內(nèi)膜炎。在不發(fā)酵菌引起的感染中，僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，居臨床分離陽性率的第三位。當(dāng)前第55頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)藥物敏感試驗(yàn)及結(jié)果解釋治療首選磺胺類：TMP/SMZ；喹锘酮類.泰能(Imipenem)天然耐藥藥敏試驗(yàn)紙片法僅有三種抗生素：左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺有折點(diǎn)。其他藥敏試驗(yàn)應(yīng)選用肉湯、瓊脂稀釋法作MIC，或采用E-TEST的方法。當(dāng)前第56頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第57頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)黃桿菌屬臨床意義是條件致病菌醫(yī)院感染的常見菌之一引起敗血癥、新生兒及嬰幼兒的化膿性腦膜炎當(dāng)前第58頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)

藥物敏感試驗(yàn)及結(jié)果解釋

臨床經(jīng)驗(yàn)用藥可選磺胺及大環(huán)內(nèi)脂類的紅霉素。臨床上常見的腦膜炎敗血黃桿菌及芳香黃

桿菌等對(duì)廣譜抗菌藥有耐藥性，所以最好,根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。當(dāng)前第59頁\共有66頁\編于星期三\5點(diǎn)

細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)不同的細(xì)菌檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間和內(nèi)容應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)定，并告訴臨床各科，依此可防止不明原因的報(bào)告延遲