抗菌藥物合理使用材料革蘭陰性桿菌演示文稿

抗菌藥物合理使用材料革蘭陰性桿菌演示文稿當前第1頁\共有66頁\編于星期三\5點（優(yōu)選）抗菌藥物合理使用材料革蘭陰性桿菌當前第2頁\共有66頁\編于星期三\5點

2007度衛(wèi)生部細菌耐藥監(jiān)測

共分離菌株108137株，包括革蘭陽性菌33278株，占30.8%，革蘭陰性菌74859株，占69.2%

當前第3頁\共有66頁\編于星期三\5點2008度泉州第一醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測共分離菌株1012株，革蘭陰性菌703株，占69.5%,革蘭陽性菌309株，占30.5%，

當前第4頁\共有66頁\編于星期三\5點銅綠幾乎對全部抗菌藥物敏感率低于80％界線值；產ESBL的肺克和大腸高達30～50％；70％大腸桿菌對氟喹諾酮耐藥；ICU經常出現全耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠；當前第5頁\共有66頁\編于星期三\5點腸桿菌科（Enterobactericaeae）包括致病性較強、能引起人類傳染病的菌屬--鼠疫耶爾森菌、傷寒沙門菌能引起人類腹瀉和腸道感染的菌屬埃希菌屬志賀菌屬沙門菌屬耶爾森菌屬一、概述當前第6頁\共有66頁\編于星期三\5點與醫(yī)院感染有關的條件致病菌埃希菌屬克雷伯菌屬枸櫞酸桿菌屬腸桿菌屬泛菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬普羅威登菌屬摩根菌屬當前第7頁\共有66頁\編于星期三\5點腸桿菌科的共同特性1.形態(tài)染色相似：革蘭陰性桿菌2.培養(yǎng)特性相同：普通培養(yǎng)基上生長良好3.生化反應活潑：發(fā)酵葡萄糖，氧化酶陰性，觸酶陽性，還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，O/F試驗為發(fā)酵型。4.抗原構造復雜5.抵抗力弱6.易變異當前第8頁\共有66頁\編于星期三\5點首先根據苯丙氨酸脫氨酶和VP試驗，將腸桿菌科14個菌屬分為三個組：1）苯丙氨酸脫氨酶陰性和VP試驗陰性：埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸菌屬和愛德華菌屬。2）苯丙氨酸脫氨酶陰性和VP試驗陽性：克雷伯菌屬、腸桿菌屬、哈夫尼亞菌屬、泛菌屬、沙雷菌屬、耶爾森菌屬。3）苯丙氨酸脫氨酶陽性和VP試驗陰性：變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登斯菌屬。2.腸桿菌科分組當前第9頁\共有66頁\編于星期三\5點大腸埃希菌

返回當前第10頁\共有66頁\編于星期三\5點大腸埃希菌KIA（AA＋－）MIU（＋＋－）當前第11頁\共有66頁\編于星期三\5點大腸埃希菌IMViC試驗（＋＋－－）

右側為對照（－－＋＋）

當前第12頁\共有66頁\編于星期三\5點臨床意義腸道外感染泌尿道感染（最常見）膽道感染、腹膜炎、肺炎、菌血癥、新生兒腦膜炎腸道感染

ETEC、EPEC、EIEC、EHEC、EaggEC

當前第13頁\共有66頁\編于星期三\5點克雷伯菌屬返回肺炎克雷伯菌革蘭染色當前第14頁\共有66頁\編于星期三\5點肺炎克雷伯菌KIA（AA＋＋）、MIU（－－＋）

當前第15頁\共有66頁\編于星期三\5點肺炎克雷伯菌IMViC試驗（－－＋＋）當前第16頁\共有66頁\編于星期三\5點該菌在正常人口咽部的帶菌率為1%～6%，在住院病人中可高達20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并發(fā)肺部感染的潛在的危險因素。當前第17頁\共有66頁\編于星期三\5點肺炎克雷伯菌肺炎亞種還能引起各種肺外感染，包括腸炎和腦膜炎（嬰兒），泌尿道感染（兒童和成人）及菌血癥。

近年在一些亞洲地區(qū)（特別是臺灣和韓國）由肺炎克雷伯菌引起的肝膿腫等嚴重社區(qū)獲得性侵襲性感染有上升的趨勢。

當前第18頁\共有66頁\編于星期三\5點

臨床意義所致疾病：肺炎、腦膜炎、腹膜炎、泌尿系統感染、敗血癥當前第19頁\共有66頁\編于星期三\5點大腸埃希菌和克雷伯菌屬

的主要耐藥機制產生超廣譜β內酰胺酶（ESBL）。一旦產生ESBL，即對所有的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥，但對碳青霉稀類、β內酰胺/酶抑制劑復合類抗菌藥物和頭霉烯類敏感。當前第20頁\共有66頁\編于星期三\5點ESBL確認試驗當前第21頁\共有66頁\編于星期三\5點ESBL的質控頻率篩選試驗和表型確證試驗均可每日進行或每周進行，所選擇菌株為肺克700603或大腸埃希菌25922。

應該注意的是：肺克700603ESBL基因在質粒上，應將其凍存于-60℃或以下。當前第22頁\共有66頁\編于星期三\5點奇異變形桿菌

ESBL監(jiān)測試驗不適用不適用Ceftriaxone>127Cefotaxime

NANAAztreonam>122Ceftazidime>1*22*Cefpodoxime稀釋法

(μg/ml)紙片擴散法(mm)Drug*P.mirabilis

不同于其他菌(比如≤17mmand>4

μg/mlforE.coliandKlebsiellaspp.);NA,不適用CLSIM100-S16;Table2A(M2,M7)43NEW當前第23頁\共有66頁\編于星期三\5點ESBL的耐藥特點水解青霉素，頭孢菌及單酰胺類（氨曲南）藥物，產生ESBL的細菌對上述抗菌藥物耐藥。對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等多種抗菌藥物往往也同時具有耐藥性當前第24頁\共有66頁\編于星期三\5點以下情況提示產ESBLs菌感染

腸桿菌科細菌，尤其大腸、克雷伯菌對一個或多個三代頭孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹諾酮多重耐藥三代頭孢用藥史對頭孢呋新耐藥對碳青霉烯敏感頭霉素、部分酶抑制劑有效三、四代頭孢臨床治療效果不好當前第25頁\共有66頁\編于星期三\5點ESBL敏感報告

臨床分離到大腸埃希菌或克雷伯菌屬細菌，均應檢測是否產ESBL，如確認為產ESBL菌株，不管體外藥敏試驗的結果如何，對所有頭孢菌素和氨曲南均應報告耐藥。對頭霉素和碳青霉烯類按實際報告。當前第26頁\共有66頁\編于星期三\5點ESBL菌株的治療原則1、當懷疑產ESBL時，不管體外敏感與否，應避免使用頭孢菌素。2、第四代頭孢菌素仍未能解決ESBL的問題，原則上，用它們治療產ESBL菌株是不安全的。3、可以用頭霉菌素、碳青霉烯類、-內酰胺酶抑制劑復方制劑。當前第27頁\共有66頁\編于星期三\5點是腸桿菌科中最常見的環(huán)境菌群，醫(yī)院感染的重要病原菌。在臨床微生物室檢出率最高的是陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、傷口感染以及敗血癥。腸桿菌屬當前第28頁\共有66頁\編于星期三\5點產AmpC酶菌株的治療原則產AmpC酶細菌的治療，首選4代頭孢（頭孢吡肟）和碳青霉烯類抗菌藥物。近年發(fā)現已有質粒介導的AmpC酶出現，主要影響大腸和肺炎克雷伯菌。當前第29頁\共有66頁\編于星期三\5點非發(fā)酵革蘭陰性桿菌當前第30頁\共有66頁\編于星期三\5點概述非發(fā)酵菌革蘭陰性桿菌概念：一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無芽胞的革蘭陰性桿菌。當前第31頁\共有66頁\編于星期三\5點分類、命名主要的菌屬：假單胞菌屬（Pseudomonas)產堿桿菌屬（Alcaligenes)無色桿菌屬（Achromobacter)不動桿菌屬（Acinetobacter)莫拉菌屬（Moraxella)金氏桿菌屬（Kingella)黃桿菌屬（Flavobacterium）窄食單胞菌屬（Xanthomonas)叢毛單胞菌屬（Comamonas)當前第32頁\共有66頁\編于星期三\5點非發(fā)酵菌的基本鑒定要求1、缺少糖發(fā)酵的證據，通常是在KIA培養(yǎng)基中無酸產生，斜面和底部均呈紅色。2、氧化酶陽性（不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、唐菖蒲伯克菌、淺黃華麗單胞菌、棲稻黃素單胞菌陰性）。3、麥康凱上生長很差或不生長當前第33頁\共有66頁\編于星期三\5點氧化酶試驗

陽性：紫紅色

陰性：無色當前第34頁\共有66頁\編于星期三\5點重要的鑒定試驗1、葡萄糖利用（OF試驗）2、動力

半固體培養(yǎng)基更準確的方法是濕片法和鞭毛染色。3、色素形成

非發(fā)酵菌可形成多種色素，有助于菌種的鑒定。當前第35頁\共有66頁\編于星期三\5點氧化型發(fā)酵型產堿型當前第36頁\共有66頁\編于星期三\5點銅綠假單胞菌分布廣泛，也是醫(yī)院內感染最多見的細菌，感染多發(fā)生于燒傷、急性白血病、器官移植病人及靜脈藥癮者，感染多位于潮濕部位，如氣管造口、留置的導管、創(chuàng)面、外耳道、角膜和滲出性皮膚傷口處當前第37頁\共有66頁\編于星期三\5點囊性纖維化病人呼吸道分離的銅綠假單胞菌具有生物膜（其產生的大量藻酸鹽包圍了菌體所致），導致本病的治療困難和高死亡率。其淡藍綠色膿性滲出物及聞到綠膿素的生姜樣氣味具有特征性。當前第38頁\共有66頁\編于星期三\5點生物學特性細長革蘭陰性桿菌，極單鞭毛，嚴格需氧，氧化利用葡萄糖、MAC生長在普通瓊脂平板上產生特征性的藍綠色水溶性綠膿素和黃綠色青膿素（熒光假單胞菌和惡臭假單胞菌也可產生）血平板上形成大而扁平，濕潤，邊緣不齊，有金屬光澤，有生姜氣味的灰綠色菌落，并形成透明溶血環(huán)最適生長溫度35℃，4℃不生長，42℃可生長當前第39頁\共有66頁\編于星期三\5點當前第40頁\共有66頁\編于星期三\5點當前第41頁\共有66頁\編于星期三\5點銅綠假單胞菌的耐藥性耐藥機制外膜通透性降低產生滅活酶或鈍化酶主動外排系統將抗菌藥物泵出胞外當前第42頁\共有66頁\編于星期三\5點本菌對氨芐西林、安美汀、四環(huán)素、優(yōu)力新、一、二代頭孢菌素、頭霉素、大環(huán)內酯類、磺胺等天然耐藥各種抗菌藥物治療銅綠假單胞菌所致感染過程中都可能發(fā)生耐藥。當前第43頁\共有66頁\編于星期三\5點檢驗結果分析與報告診斷一定要與臨床表現相結合2治療過程中，3－4天后重復藥敏測試當前第44頁\共有66頁\編于星期三\5點如果是PDR-PA避開細菌的耐藥機制的藥物選擇：氨曲南能逃離金屬酶米喏環(huán)素、替加環(huán)素能逃離泵出機制亞胺培南R，美羅培南能逃離oprD缺失，可能有活性美羅培南R，

亞胺培南能逃離泵出機制，可能有活性老藥新用：粘菌素、多粘菌素對PDR-PA有效當前第45頁\共有66頁\編于星期三\5點鮑曼不動桿菌廣泛分布于自然和醫(yī)院環(huán)境中，通常不動桿菌對健康人體不致病，但對體弱者可引起感染。本菌能引起的醫(yī)院獲得性感染有增加的趨勢，醫(yī)院獲得性感染最常見的是呼吸道或手術部位、應用器械或ICU的住院患者。當前第46頁\共有66頁\編于星期三\5點鮑曼不動桿菌下列特征可對其做預先鑒定：

1）麥康凱平板上生長良好（菌落可呈輕微粉紅色）

2）氧化酶陰性

3）氧化分解葡萄糖，產酸

4）氧化分解乳糖，產酸

5）無動力

6）對青霉素耐藥當前第47頁\共有66頁\編于星期三\5點當前第48頁\共有66頁\編于星期三\5點當前第49頁\共有66頁\編于星期三\5點臨床意義不動桿菌所致疾病包括肺炎、心內膜炎、腦膜炎、皮膚和傷口感染、腹膜炎和尿道感染等。不動桿菌對青霉素、氨芐青霉素耐藥，大多數菌株對氯霉素耐藥，對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥的菌株也逐漸增多，不同菌株對二代和三代頭孢菌素耐藥性不同，所以每個分離菌株都應進行藥敏試驗。多重耐藥菌株最常多見于鮑曼不動桿菌和溶血不動桿菌。當前第50頁\共有66頁\編于星期三\5點藥物敏感試驗及結果解釋Kirby-Bauer法做藥敏試驗，藥物的選擇與假單胞菌抗生素的分組相同鮑曼氏不動桿菌，對全部氨基青霉素、一代二代頭孢菌素和一代喹諾酮類抗生素天然耐藥當前第51頁\共有66頁\編于星期三\5點

經驗用藥粘菌素或多粘菌素B舒巴坦替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌當前第52頁\共有66頁\編于星期三\5點嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌

屬于假單胞菌科的rRNA同源群Ⅴ嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌（S.maltophilia）分類當前第53頁\共有66頁\編于星期三\5點當前第54頁\共有66頁\編于星期三\5點臨床意義

為條件致病菌呼吸道、泌尿道、傷口等部位感染，菌血癥及心內膜炎。在不發(fā)酵菌引起的感染中，僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，居臨床分離陽性率的第三位。當前第55頁\共有66頁\編于星期三\5點藥物敏感試驗及結果解釋治療首選磺胺類：TMP/SMZ；喹锘酮類.泰能(Imipenem)天然耐藥藥敏試驗紙片法僅有三種抗生素：左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復方磺胺有折點。其他藥敏試驗應選用肉湯、瓊脂稀釋法作MIC，或采用E-TEST的方法。當前第56頁\共有66頁\編于星期三\5點當前第57頁\共有66頁\編于星期三\5點黃桿菌屬臨床意義是條件致病菌醫(yī)院感染的常見菌之一引起敗血癥、新生兒及嬰幼兒的化膿性腦膜炎當前第58頁\共有66頁\編于星期三\5點

藥物敏感試驗及結果解釋

臨床經驗用藥可選磺胺及大環(huán)內脂類的紅霉素。臨床上常見的腦膜炎敗血黃桿菌及芳香黃

桿菌等對廣譜抗菌藥有耐藥性，所以最好,根據藥敏試驗選擇用藥。當前第59頁\共有66頁\編于星期三\5點

細菌實驗室應對不同的細菌檢驗報告時間和內容應有相應的規(guī)定，并告訴臨床各科，依此可防止不明原因的報告延遲