新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩演示文稿

新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)優(yōu)選新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩當(dāng)前第2頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)主要內(nèi)容

如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程管理的一些體會(huì)

123為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)產(chǎn)程圖的歷史Friedman于1954年根據(jù)500例美國(guó)初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限特征，將宮頸擴(kuò)張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進(jìn)行描記，闡明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限，被稱為Friedman產(chǎn)程曲線，在全球廣泛使用。1972年P(guān)hilpott與Castle推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線，將Friedman的概念發(fā)展成為產(chǎn)程監(jiān)控的工具，以期產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)化。當(dāng)前第4頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)產(chǎn)程圖的歷史——我國(guó)1978年王淑雯和岳璉報(bào)道中國(guó)婦女初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限的研究結(jié)果，認(rèn)為活躍期平均時(shí)限4.33h，最大為8.83h重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，活躍期平均時(shí)限為3．30h，最大時(shí)限為8．06h。我國(guó)教科書一直將活躍期定義為宮口擴(kuò)張3cm到宮口開全，健康初產(chǎn)婦平均4h，不超過8h。目前臨床多以此作為產(chǎn)程處理的依據(jù)。(8-4-1原則)當(dāng)前第5頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)目前使用的WHO推薦的產(chǎn)程圖中華婦產(chǎn)科學(xué)（上冊(cè)）第2版2002年，279當(dāng)前第6頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題有專家學(xué)者認(rèn)為：產(chǎn)程圖的使用對(duì)臨床工作造成了不必要的干擾，產(chǎn)程圖可能限制了臨床實(shí)踐，減少了助產(chǎn)士的自主權(quán)，限制了她們因人而異地治療每個(gè)產(chǎn)婦的靈活性。產(chǎn)程停滯或產(chǎn)程延長(zhǎng)的判斷具有一定主觀性，而單純以產(chǎn)程停滯作為手術(shù)指征，可能增加不必要的剖宮產(chǎn)率。當(dāng)前第7頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題臨產(chǎn)起點(diǎn)的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長(zhǎng)不易客觀評(píng)價(jià)，一般與產(chǎn)婦精神緊張所致的原發(fā)性宮縮乏力有關(guān)，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響相對(duì)較小活躍期則不同，產(chǎn)婦多已經(jīng)歷相當(dāng)長(zhǎng)一段產(chǎn)程，大多數(shù)難產(chǎn)都在此期逐步表現(xiàn)出來；活躍期延長(zhǎng)預(yù)示著胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險(xiǎn)增大。應(yīng)重點(diǎn)評(píng)價(jià)和分析活躍期的持續(xù)時(shí)間及時(shí)限性。當(dāng)前第8頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn)孕前及孕期BMI偏高母體年齡偏大體力勞動(dòng)減少無(wú)痛分娩的比例增多胎兒體重的增加引產(chǎn)人群及適應(yīng)證增多新的問題當(dāng)前第9頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)新的研究—宮口開大速率JOGNN,39,361-369;2010低危初產(chǎn)婦，平均最低宮口開大速率是0.5cm/h如果按照較高的預(yù)期值1cm/h進(jìn)行產(chǎn)程管理，會(huì)增加對(duì)難產(chǎn)的過度診斷及干預(yù)，增加剖宮產(chǎn)率當(dāng)前第10頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)新的研究—產(chǎn)程時(shí)限19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，62415例產(chǎn)婦；均為單胎、頭位、自然臨產(chǎn)、最終陰道分娩、胎兒結(jié)局良好其中，25000多例為初產(chǎn)婦ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7當(dāng)前第11頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)新的研究—產(chǎn)程時(shí)限ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7P0有最長(zhǎng)、弧度相對(duì)小的產(chǎn)程曲線，沒有明顯陡峭的點(diǎn)經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較P0明顯活躍期后沒有明顯減速期當(dāng)前第12頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)新的研究—產(chǎn)程時(shí)限95％P0在宮口開＜6cm進(jìn)展慢但仍可經(jīng)陰道分娩隨產(chǎn)程進(jìn)展，P0開45cm需＞6h而56cm需＞3h6cm之內(nèi)初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相似而6cm后經(jīng)產(chǎn)婦加快ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7當(dāng)前第13頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)P0第一產(chǎn)程可達(dá)20h以上P0從宮口開4cm到宮口開全，所需時(shí)間中位數(shù)5.3h，第95百分位數(shù)為16.4hZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7當(dāng)前第14頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)A：開3cm入院，6cm前緩慢，6cm后迅速進(jìn)展。B：6cm時(shí)加縮宮素，經(jīng)10h+仍無(wú)進(jìn)展，可能產(chǎn)程停滯。C：5cm入院，經(jīng)3h達(dá)6cm，13h后開近全但超過95th百分位線ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7當(dāng)前第15頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)美國(guó)新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)不設(shè)警戒線人群平均分娩曲線的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究為階梯式而非線性95th百分位時(shí)限相當(dāng)于處理線但注意個(gè)體化分析本產(chǎn)程圖允許＜6cm前進(jìn)展緩慢如6cm后仍進(jìn)展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險(xiǎn)建議在宮口在4、5、6cm無(wú)擴(kuò)張的時(shí)限為6、3、2h只要產(chǎn)程在進(jìn)展、母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察當(dāng)前第16頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)問題適合中國(guó)人群的新產(chǎn)程圖？活躍期的界定—宮口開3cm？4cm？6cm？活躍期延長(zhǎng)診斷和處理？當(dāng)前第17頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)主要內(nèi)容

如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程管理的一些體會(huì)

123為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h）并不作為剖宮產(chǎn)指征。破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12~18h，方可診斷引產(chǎn)失敗。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。當(dāng)前第19頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)活躍期：以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)志?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6cm后如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張≥4h可診斷活躍期停滯如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6h可診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。注意：未提及活躍期延長(zhǎng)當(dāng)前第20頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)對(duì)于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展可診斷

(2)對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2h無(wú)進(jìn)展則可以診斷新產(chǎn)程圖的變化——第二產(chǎn)程當(dāng)前第21頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵(lì)對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。當(dāng)胎頭下降異常時(shí)，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。當(dāng)前第22頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理指南的特點(diǎn)不推薦在潛伏期進(jìn)行剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦可無(wú)明顯活躍期曲線（最大加速期），產(chǎn)程緩慢但仍進(jìn)展者可觀察至最終分娩只要母兒狀態(tài)良好，6cm較4cm更適合作為活躍期開始存在的新問題總產(chǎn)程？

活躍期延長(zhǎng)？

活躍期停滯不再以2h為限當(dāng)前第23頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)目前臨床應(yīng)用中的問題理念的更新胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測(cè)手段什么時(shí)候進(jìn)行干預(yù)及干預(yù)的手段新生兒的近期結(jié)局及長(zhǎng)期隨訪當(dāng)前第24頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)主要內(nèi)容

如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程管理的一些體會(huì)

4123為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)產(chǎn)程的積極處理

病人教育臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷產(chǎn)程中持續(xù)支持導(dǎo)樂及陪產(chǎn)患者參與決策當(dāng)前第26頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)產(chǎn)程中自由體位陪產(chǎn)及心理支持非常重要讓孕婦感受到愛和安全當(dāng)前第27頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)產(chǎn)程的積極處理2

提供多種鎮(zhèn)痛方法：淋浴、體位、呼吸減痛、穴位按摩、藥物鎮(zhèn)痛、經(jīng)皮電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛

杜冷丁、地西泮、間苯三酚（靜脈/局封）耐心處理進(jìn)展緩慢者潛伏期盡量保證患者休息人工破膜—目的？時(shí)機(jī)？催產(chǎn)素—高劑量or小劑量？產(chǎn)程停滯的評(píng)估—

宮頸水腫、產(chǎn)瘤形成或顱骨重疊高級(jí)醫(yī)師做決策—充分評(píng)估、知情同意標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)后審核

當(dāng)前第28頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期四\1點(diǎn)第二產(chǎn)程處理

改變母體位置第二產(chǎn)程自由體位勿過早用力、避免過度疲勞認(rèn)識(shí)和治療胎方位異常必要時(shí)手轉(zhuǎn)兒頭考