無創(chuàng)通氣在中的應(yīng)用詳解演示文稿

無創(chuàng)通氣在中的應(yīng)用詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有41頁\編于星期四\1點優(yōu)選無創(chuàng)通氣在中的應(yīng)用當(dāng)前第2頁\共有41頁\編于星期四\1點肺功能下降呼吸困難急性加重運動耐量下降健康狀況惡化死亡氣流受限一種以炎癥為核心，氣流受限不完全可逆，并呈進行性加重的疾病粘液纖毛功能障礙結(jié)構(gòu)改變氣道炎癥全身效應(yīng)當(dāng)前第3頁\共有41頁\編于星期四\1點1989年無創(chuàng)通氣首次用于COPD呼衰治療當(dāng)前第4頁\共有41頁\編于星期四\1點AECOPD有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療穩(wěn)定期COPD當(dāng)前第5頁\共有41頁\編于星期四\1點

AECOPDNPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級]。對沒有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住ICU的時間[A級]

無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學(xué)組《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會.當(dāng)前第6頁\共有41頁\編于星期四\1點早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療急性加重期COPD的多中心前瞻性隨機對照研究

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會ICU與臨床呼吸生理學(xué)組當(dāng)前第7頁\共有41頁\編于星期四\1點病人入選：年齡≤85歲符合COPD的定義pH≥7.25，且PaCO2>45mmHg入住普通病區(qū)者當(dāng)前第8頁\共有41頁\編于星期四\1點排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕接受NPPV者pH值<7.25,GCS評分<8分上氣道或頜面部損傷,氣胸或縱隔氣腫,無力排痰,動脈收縮壓<90mmHg,呼吸停止,嚴重心律失常,嚴重的臟器功能不全[包括肝、腎功能不全、失代償性酸中毒、上消化道大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等],嚴重腹脹,不能很好配合或面罩不適,因各種原因接受NPPV時間少于3d。當(dāng)前第9頁\共有41頁\編于星期四\1點中心隨機的方式隨機分配到標(biāo)準(zhǔn)治療組（A組）標(biāo)準(zhǔn)治療組+NPPV治療組（B組）觀察指標(biāo)：插管率病死率當(dāng)前第10頁\共有41頁\編于星期四\1點輔助呼吸肌評分:0分:無明顯頸部肌肉緊張或周期性收縮;1分:頸部肌肉緊張但無明顯的肌肉活動;2分:可見頸部肌肉輕微的收縮活動;3分:頸部肌肉中度周期性收縮,不伴鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷;4分:頸部肌肉強烈周期性收縮,伴鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷;5分:頸部肌肉強烈周期性收縮,伴腹部矛盾運動。當(dāng)前第11頁\共有41頁\編于星期四\1點氣管插管率(%)(26/171)(8/171)當(dāng)前第12頁\共有41頁\編于星期四\1點住院死亡率(%)(12/171)(7/171)當(dāng)前第13頁\共有41頁\編于星期四\1點342例患者臨床轉(zhuǎn)歸情況當(dāng)前第14頁\共有41頁\編于星期四\1點B組實施NPPV2h后即能顯著改善患者的動脈血pH值、降低RR、減少輔助呼吸肌的參與,

且24h后其pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、輔助呼吸肌評分、RR與A組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義當(dāng)前第15頁\共有41頁\編于星期四\1點經(jīng)鼻/面罩通氣的并發(fā)癥明顯腹脹23.4%（40/171）局部皮膚壓傷15.8%（27/171）鼻炎1.8%（3/171）誤吸1.2（2/171）面罩漏氣明顯影響通氣效果的比率為29.8%（51/171）無并發(fā)癥的相關(guān)死亡發(fā)生。

當(dāng)前第16頁\共有41頁\編于星期四\1點早期應(yīng)用NPPV能改善AECOPD患者的病理生理狀況,減少插管率;NPPV在緩解呼吸肌疲勞及預(yù)防呼吸衰竭的加重方面有其應(yīng)用指征當(dāng)前第17頁\共有41頁\編于星期四\1點AECOPD有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療穩(wěn)定期COPD當(dāng)前第18頁\共有41頁\編于星期四\1點以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫

機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致

嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組當(dāng)前第19頁\共有41頁\編于星期四\1點試驗流程經(jīng)選擇的COPD急性發(fā)作插管患者積極抗感染，有創(chuàng)機械通氣序貫撤機組常規(guī)撤機組撤機標(biāo)準(zhǔn)撤機出現(xiàn)達到PIC窗不出現(xiàn)排除備選隨機分組當(dāng)前第20頁\共有41頁\編于星期四\1點入選標(biāo)準(zhǔn)1.年齡≤85歲。2.符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.近1年內(nèi)生活能基本自理。4.支氣管-肺部感染加重致AECOPD。5.經(jīng)有創(chuàng)通氣及抗感染等治療后出現(xiàn)PIC窗。當(dāng)前第21頁\共有41頁\編于星期四\1點排除標(biāo)準(zhǔn)1.嚴重的心、腦、肝、腎功能衰竭。2.嚴重營養(yǎng)不良。3.嚴重且難以糾正的電解質(zhì)紊亂。4.導(dǎo)致無法佩戴鼻(面)罩的上氣道或面部損傷。5.出現(xiàn)PIC窗時咳嗽反射極弱或咳痰無力。6.不能配合NIPPV。當(dāng)前第22頁\共有41頁\編于星期四\1點PIC窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)1.每1～2d拍攝床旁X線胸片,顯示支氣管-肺部感染影較前明顯吸收,無明顯融合斑片影。2.痰量較前明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度降低并在Ⅱ度下。3.同時至少伴有下述指征中的1項:體溫較前下降并低于38℃;外周血白細胞計數(shù)≤10×109/L或較前下降≥2×109/L。4.參考標(biāo)準(zhǔn):機械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV頻率10～12次/min,PSV10～12cmH2O當(dāng)前第23頁\共有41頁\編于星期四\1點觀察指標(biāo)1.觀察終點指標(biāo):患者出院或院內(nèi)死亡。2.其他觀察指標(biāo):VAP發(fā)生率、有創(chuàng)通氣時間和總機械通氣時間、撤機10d內(nèi)達到再插管標(biāo)準(zhǔn)率、住ICU時間、住院時間、住院費用。當(dāng)前第24頁\共有41頁\編于星期四\1點當(dāng)前第25頁\共有41頁\編于星期四\1點當(dāng)前第26頁\共有41頁\編于星期四\1點以PIC窗為切換點實施序貫通氣策略可縮短有創(chuàng)通氣時間，顯著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的預(yù)后。當(dāng)前第27頁\共有41頁\編于星期四\1點以呼吸泵衰竭改善窗為切換時機序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究龍澤勝，以呼吸泵衰竭改善窗為切換時機序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2014,7（8）：692-696當(dāng)前第28頁\共有41頁\編于星期四\1點入選標(biāo)準(zhǔn)1、符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會提出的COPD并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、經(jīng)有創(chuàng)機械通氣治療好轉(zhuǎn)，呼吸泵衰竭改善窗（RPFIW）出現(xiàn)的患者。當(dāng)前第29頁\共有41頁\編于星期四\1點排除標(biāo)準(zhǔn)1、由院外轉(zhuǎn)入前已經(jīng)進行機械通氣治療者;2、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手術(shù)者;3、急性心肌梗死、嚴重的左心衰竭、心源性休克者;4、院外顏面部損傷或畸形不適合戴面罩或鼻罩者;5、合并其他中樞神經(jīng)疾病，昏迷患者;6、合并腫瘤或其他嚴重疾病，如肺癌、肝癌、嚴重創(chuàng)傷等者;7、RPFIW沒有出現(xiàn)的患者。當(dāng)前第30頁\共有41頁\編于星期四\1點RPFIW判斷標(biāo)準(zhǔn)1、神志恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定，有自主觸發(fā)呼吸機能力和咳嗽能力;2、動脈血氣，pH值≥7.30，PaO2≥60mmHg，PaCO2≤60mmHg;3、呼吸機參數(shù)，呼吸頻率≤12次/min，支持壓力(PSV)≤20cmH2O，F(xiàn)iO2≤50%;4、氣道閉合壓(P0.1)≤6cmH2O;5、淺快呼吸指數(shù)，f/VT≤105次/min·L;6、呼吸節(jié)律正常，輔助呼吸肌動用評分≤2分。當(dāng)前第31頁\共有41頁\編于星期四\1點觀察指標(biāo)記錄ＲPFIW時、撤除機械通氣時及無創(chuàng)序貫組改用無創(chuàng)機械通氣2h時患者的氣道閉合壓(P0.1)、輔助呼吸肌動用評分、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值、心率(HＲ)、平均動脈壓(MAP);統(tǒng)計兩組呼吸泵衰竭改善時間、接受有創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、總住院時間、住ICU時間、總住院費用等;統(tǒng)計兩組VAP發(fā)生率、再插管率和住院病死率。當(dāng)前第32頁\共有41頁\編于星期四\1點當(dāng)前第33頁\共有41頁\編于星期四\1點當(dāng)前第34頁\共有41頁\編于星期四\1點當(dāng)前第35頁\共有41頁\編于星期四\1點當(dāng)前第36頁\共有41頁\編于星期四\1點以RPFIW為切換時機，序貫機械通氣治療COPD呼吸衰竭患者，可以明顯縮短患者有創(chuàng)機械通氣的時間，降低VAP的發(fā)生率，縮短住ICU時間和總住院時間，降低住院費用，更重要的是降低住院死亡率，延長患者生命。當(dāng)前第37頁\共有41頁\編于星期四\1點AECOPD有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療穩(wěn)定期COPD當(dāng)前第38頁\共有41頁\編于星期四\1點美國穩(wěn)定期COPD無創(chuàng)通氣指南（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀（2）氣體交換異常：PaCO2≥55mmHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50-55mmHg,伴有夜間SaO2<88%的累計時間的10%以上（3）對支氣管舒張劑、激素、氧療等內(nèi)科治療無效。

當(dāng)前第39頁\共有41頁\編于星期四\1點

COPD穩(wěn)定期使用NIPPV的指征

1、具有明顯的癥狀（如疲勞感、呼吸困難、頭痛等），并且具備PaCO2≥55mmHg2、PaCO2介于50～55mmHg，并具有氧飽和度下降（吸氧≥2L/min時脈搏氧飽和度≤88％，持續(xù)時間超過5分鐘）3、PaCO2介于50～55mmHg，并因高碳酸血癥性呼吸衰竭而住院，每年超過2