應(yīng)用呼吸機(jī)觀察與護(hù)理

應(yīng)用呼吸機(jī)觀察與護(hù)理第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六主要內(nèi)容機(jī)械通氣的概念與方式無創(chuàng)、有創(chuàng)正壓通氣的區(qū)別無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用有創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六機(jī)械通氣

(mechanicalventilation)機(jī)械通氣是呼吸支持方法，是替代療法，不是病因治療當(dāng)正常通氣、換氣功能出現(xiàn)障礙時，運(yùn)用機(jī)械裝置（通氣機(jī)—Ventilators），恢復(fù)有效通氣、改善氧合機(jī)械通氣目的：保持充分通氣和氧合減少和防止肺損傷保持穩(wěn)定的血流動力學(xué)第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六是否需要行機(jī)械通氣可參考以下條件：意識障礙：呼吸頻率：>40次/min或<6～8次/min呼吸節(jié)律：異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳aO2：<50mmHg，吸氧后仍<50mmHgPaCO2：進(jìn)行性升高PH：進(jìn)行性下降呼吸衰竭常規(guī)治療效果差，有病情惡化趨勢機(jī)械通氣時機(jī)判斷第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六機(jī)械通氣方式無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasivepositivepressureventilation,NIPPV）不需建立人工氣道應(yīng)用口鼻面罩或鼻罩進(jìn)行正壓通氣設(shè)置簡便、患者易于接受不容易繼發(fā)肺損傷和肺部感染同步性差、潮氣量不穩(wěn)定、不利于氣道分泌物引流第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六62023/5/286InterfaceofNIVJAerosolMed.2007;20(1):S85–S99.

第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六有創(chuàng)正壓通氣（Invasivemechanicalventilation,IMV）通過建立人工氣道（經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管、氣管切開）進(jìn)行的正壓機(jī)械通氣方式是臨床治療呼吸衰竭的重要手段機(jī)械通氣的方式第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六常用智能呼吸機(jī)第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六92023/5/289解立新.中國醫(yī)刊.2006;41:16-19第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六102023/5/2810解立新.中國醫(yī)刊.2006;41:16-19第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六112023/5/2811對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率（A級）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(2):86-98無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的應(yīng)用第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的應(yīng)用第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六

AECOPD無創(chuàng)通氣指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六NPPV用于AECOPD的基本條件

項目

表現(xiàn)

合作能力氣道保護(hù)能力血流動力學(xué)意識基本清楚，依從性好，有一定的配合理解能力分泌物少或自主咳嗽、咯痰能力較強(qiáng)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六AECOPD無創(chuàng)通氣指南推薦意見推薦意見1：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。（A級）推薦意見2：對AECOPD患者應(yīng)用NPPV時，應(yīng)注意意識，咳痰能力，血流動力學(xué)狀態(tài)以及主觀和客觀的配合能力。（E級）推薦意見3：對于病情較輕（動脈血?dú)釶H>7.35,PaCO2>45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。（C級）推薦意見4：對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25<PH<7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與），呼吸頻率>25次/min的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。（A級）推薦意見5：對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（PH<7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。（C級）推薦意見6：對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。（D級）第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六NPPV禁忌癥絕對禁忌癥：

1.誤吸危險性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多級排出障礙等

2.心跳或呼吸停止

3.面部、頸部或口咽部創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)

4.上呼吸道梗阻等相對禁忌癥：

1.無法配合NPPV：如緊張、不合作或精神疾病、意識不清；

2.嚴(yán)重低氧血癥；

3.嚴(yán)重肺外器官功能不全：如消化道出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等；

4.腸梗阻；

5.近期食管及上腹部手術(shù)。第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六NPPV時呼吸機(jī)及各配件的功能要求NPPV的呼吸機(jī)選擇：

具有完善監(jiān)測及報警功能的大型多功能呼吸機(jī)以及專用無創(chuàng)呼吸機(jī)均可用于NPPV。模式選擇：

應(yīng)用壓力控制/壓力支持通氣（PCV/PSV）模式可輔助AECOPD通氣，在一定程度上緩解了呼吸肌的疲勞，外源性呼氣末正壓（PEEPe）可對抗小氣道的動態(tài)塌陷，并減少吸氣作功。因此，AECOPD患者應(yīng)選用兼具有吸氣相和呼吸相正壓功能的呼吸機(jī)。單純的持續(xù)氣道正壓（CPAP）型呼吸機(jī)雖可降低AECOPD患者吸氣功耗，但改善通氣的作用有限。

第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六NPPV時呼吸機(jī)及各配件的功能要求面罩的選擇：

面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。

【指南推薦意見7：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號的鼻罩和口鼻面罩。（A級）】

面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機(jī)送氣。面罩過緊，容易導(dǎo)致患者不適或局部皮膚壓傷。（一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入1-2指為宜）常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩。鼻罩更舒適，胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。

AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后需長時間應(yīng)用NPPV時，則建議更換為鼻罩或與鼻罩交替使用。第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六NPPV時呼吸機(jī)及各配件的功能要求呼吸裝置的選擇：

目前國內(nèi)臨床常用的NPPV呼氣裝置包括：平臺閥、側(cè)孔以及靜音閥。在避免二氧化碳重復(fù)呼吸方面，平臺呼氣閥應(yīng)用價值最大。將面罩自帶的排氣孔打開也可在一定程度上避免二氧化碳的重復(fù)呼吸，但會增加漏氣。第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六NPPV時呼吸機(jī)及各配件的功能要求操作環(huán)境的選擇：實施NPPV的場所應(yīng)具備一定的監(jiān)護(hù)條件；此外，操作者要求對NPPV有一定認(rèn)識及了解，能指導(dǎo)患者應(yīng)用NPPV，協(xié)助患者咳嗽、排痰，能對人機(jī)協(xié)調(diào)性及漏氣等問題進(jìn)行監(jiān)測，具有處理和及時判斷NPPV失敗的能力。

【指南推薦意見8：對AECOPD患者實施NPPV應(yīng)配備必要的監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人進(jìn)行床旁監(jiān)護(hù)。（E級）】第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六NPPV操作技術(shù)患者的教育：與IPPV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動合作，因此，舒適感尤為重要。對患者的教育能消除患者的恐懼心理，爭取配合，提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療目的、可能出現(xiàn)的感受，指導(dǎo)患者有規(guī)律的放松呼吸，治療中如何咯痰和進(jìn)食，以及面罩的鏈接和拆除方法等。第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六NPPV操作技術(shù)呼吸機(jī)與患者的連接：

連接呼吸機(jī)與患者時應(yīng)注意，先在吸氧或低氣道壓（4cmH2O的CPAP）狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，在連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。否則，驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六NPPV操作技術(shù)通氣模式選擇：

常用NPPV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、壓力控制/容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣+呼氣末正壓通氣（PSV+PEEP）。其中以PSV+PEEP最為常用。參數(shù)選擇：

呼氣相壓力（EPAP）：從2-4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）：從4-8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的同期水平，或是患者可耐受的最高通氣支持水平。監(jiān)測、停用和撤離：第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六NPPV治療AECOPD時的監(jiān)測內(nèi)容

項目

監(jiān)測內(nèi)容一般生命體征呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)通氣參數(shù)血?dú)夂脱躏柡投炔涣挤磻?yīng)一般狀態(tài)、意識等呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動，呼吸音，人機(jī)協(xié)調(diào)性等心率、血壓等VT、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等SPO2、PH、PaCO2、PaO2等胃腸脹氣、誤吸、面罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼（幽閉癥）、氣壓傷等第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六NPPV操作技術(shù)判斷NPPV失?。?/p>

1.病情明顯惡化、呼吸苦難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；

2.出現(xiàn)新的癥狀和并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排出障礙；

3.患者嚴(yán)重不耐受；

4.血流動力學(xué)不穩(wěn)定；

5.意識狀態(tài)惡化。第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六常見不良反應(yīng)及防治方法嚴(yán)重的胃腸脹氣：處置：避免碳酸飲料攝入；避免吸氣壓>25cmH2O；放置胃管持續(xù)引流；間斷應(yīng)用NPPV。誤吸：處置：注意體位；防治胃腸脹氣；口鼻咽干燥：處置：避免漏氣；多飲水；濕化器應(yīng)用。面罩壓迫或鼻面部皮膚損傷：處置：調(diào)整面罩型號、位置及固定帶的松緊度；間斷使用NPPV；避免長期壓迫同一位置。排痰障礙：處置：保證足夠的液體量，少量多次飲水；濕化器應(yīng)用；間歇讓患者主動咳嗽；輔助排痰等；恐懼（幽閉癥）：處置：合適的教育和解釋可消除恐懼。氣壓傷：對于合并肺大皰的患者應(yīng)警惕。第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六IPPV的應(yīng)用對于AECOPD患者，早期行NPPV干預(yù)明顯減少了IPPV的使用。但對于有NPPV禁忌或使用NPPV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識、血流動力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管，改用IPPV。

【指南推薦意見9：在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血?dú)?，根?jù)患者治療的反應(yīng)調(diào)整治療方案，2-4h仍無改善則考慮改換其他治療方法。（D級）】第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六AECOPD患者行IPPV的適應(yīng)證1.危及生命的低氧血癥（PaO2<50mmHg或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2<200mmHg））2.PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（PH<7.20）3.嚴(yán)重的意識障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）4.嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率>40次/分，矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率<8次/分）5.血流動力學(xué)不穩(wěn)定6.氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失7.NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼衰患者第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六

控制通氣(CMV)輔助控制通氣(A-CV)間歇指令通氣(IMV)連續(xù)氣道正壓(CPAP)同步間歇指令通氣(SIMV)壓力支持通氣(PSV)指令每分鐘通氣(MMV)分側(cè)肺通氣(ILV)氣道壓力釋放通氣(APRV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)容量支持通氣(VSV)容量保障壓力支持通氣(VAPS)液體通氣(LV)成比例通氣(PAV)適應(yīng)性支持通氣(ASV)適應(yīng)性壓力通氣(APV)機(jī)械通氣的通氣模式第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六確定機(jī)械通氣模式

控制模式

支持模式

自主呼吸混合模式第三十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期六通氣量報警限:8~10L/