柏隆鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)講座

（優(yōu)選）柏隆鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)講座當(dāng)前第1頁\共有68頁\編于星期三\6點當(dāng)前第2頁\共有68頁\編于星期三\6點一、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)二、健康教育服務(wù)三、預(yù)防接種服務(wù)四、0~6歲兒童健康管理服務(wù)五、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)六、老年人健康管理服務(wù)七、高血壓患者健康管理服務(wù)八、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)九、重性精神疾病患者管理服務(wù)十、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)十一、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)十二、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)十三、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目十三項內(nèi)容當(dāng)前第3頁\共有68頁\編于星期三\6點一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。二、服務(wù)內(nèi)容

（一）居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。一、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理

當(dāng)前第4頁\共有68頁\編于星期三\6點2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。當(dāng)前第5頁\共有68頁\編于星期三\6點（二）居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾

病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。當(dāng)前第6頁\共有68頁\編于星期三\6點3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。當(dāng)前第7頁\共有68頁\編于星期三\6點（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時更新電子健康檔案。當(dāng)前第8頁\共有68頁\編于星期三\6點3.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。當(dāng)前第9頁\共有68頁\編于星期三\6點一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居民。二、服務(wù)內(nèi)容（一）健康教育內(nèi)容1.宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（試行）》。配合有關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動。

二、健康教育

當(dāng)前第10頁\共有68頁\編于星期三\6點2.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長、農(nóng)民工等人群進(jìn)行健康教育。3.開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)煛⑾蘧?、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險因素的健康教育。當(dāng)前第11頁\共有68頁\編于星期三\6點4.開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點疾病健康教育。當(dāng)前第12頁\共有68頁\編于星期三\6點5.開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計劃生育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。6.開展應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。7.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。當(dāng)前第13頁\共有68頁\編于星期三\6點一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點人群。二、服務(wù)內(nèi)容（一）預(yù)防接種管理1.及時為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個月的0～6歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。

三、預(yù)防接種

當(dāng)前第14頁\共有68頁\編于星期三\6點

2.采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關(guān)要求。在邊遠(yuǎn)山區(qū)、海島、牧區(qū)等交通不便的地區(qū)，可采取入戶巡回的方式進(jìn)行預(yù)防種。3.每半年對責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理。(二）預(yù)防接種根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。在部分省份對重點人群接種出血熱疫苗。在重點地區(qū)對高危人群實施炭疽疫苗、鉤體疫苗應(yīng)急接種。根據(jù)傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強化免疫、群體性接種工作和應(yīng)急接種工作。當(dāng)前第15頁\共有68頁\編于星期三\6點當(dāng)前第16頁\共有68頁\編于星期三\6點1.接種前的工作。接種工作人員在對兒童接種前應(yīng)查驗兒童預(yù)防接種證（卡、薄）或電子檔案，核對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確

定本次受種對象、接種疫的品

種。詢問受種者的健康狀況以

及是否有接種禁忌等，告知受

種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗

的品種、作用、禁忌、不良反

應(yīng)以及注意事項，可采用書面

或（和）口頭告知的形式，并

當(dāng)前第17頁\共有68頁\編于星期三\6點如實記錄告知和詢問的情況。2.接種時的工作。接種工作人員在接種操作時再次查驗核對受種者姓名、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對無誤后嚴(yán)格按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。3.接種后的工作。告知兒童

監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后

應(yīng)在留觀室觀察30分鐘。

接種后及時在預(yù)防接種證及卡（簿）上記錄，與兒

童監(jiān)護(hù)人預(yù)約下次接種疫

苗的種類、時間和地點。有條件的地區(qū)錄入計算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告當(dāng)前第18頁\共有68頁\編于星期三\6點（三）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，接種人員應(yīng)按照《全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案》的要求進(jìn)行處理和報告。當(dāng)前第19頁\共有68頁\編于星期三\6點一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居住的0～6歲兒童。二、服務(wù)內(nèi)容（一）新生兒家庭訪視

新生兒出院后１周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時進(jìn)行產(chǎn)后訪視。了解出生時情況、預(yù)防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區(qū)了解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環(huán)境，重點詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸臍部情況、口腔發(fā)育等。

四、0-6歲兒童健康管理

當(dāng)前第20頁\共有68頁\編于星期三\6點

為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進(jìn)行體格檢

查，同時建立《0～6歲兒童保健手冊》。根據(jù)新生兒的具

體情況，有針對性地對家長進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、護(hù)理和常見疾病預(yù)防指導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補種。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補篩。對于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實際情況增加訪視次數(shù)。（二）新生兒滿月健康管理

新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪。重點詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進(jìn)行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估。當(dāng)前第21頁\共有68頁\編于星期三\6點（三）嬰幼兒健康管理

滿月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，偏遠(yuǎn)地區(qū)可在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行，時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。有條件的地區(qū)，建議結(jié)合兒童預(yù)防接種時間增加隨訪次數(shù)。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。當(dāng)前第22頁\共有68頁\編于星期三\6點

在嬰幼兒6～8、18、30月齡時分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測。在6、12、24、36月齡時使用聽性行為觀察法分別進(jìn)行1次聽力篩查。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。（四）學(xué)齡前兒童健康管理

為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童

的健康管理服務(wù)應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)

衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，生長當(dāng)前第23頁\共有68頁\編于星期三\6點發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗（五）健康問題處理

對健康管理中

發(fā)現(xiàn)的有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。對口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高鄂弓、誕生牙）、齲齒、視力低常或聽力異常兒童應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。當(dāng)前第24頁\共有68頁\編于星期三\6點一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦。二、服務(wù)內(nèi)容（一）孕早期健康管理

孕12周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，并進(jìn)行第1次產(chǎn)前隨訪。1.孕12周前由孕婦居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》。

五、孕產(chǎn)婦健康管理

當(dāng)前第25頁\共有68頁\編于星期三\6點當(dāng)前第26頁\共有68頁\編于星期三\6點2.孕婦健康狀況評估：詢問既往史、家族史、個人史等，觀察體態(tài)、精神等，并進(jìn)行一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查，有條件的地區(qū)建議進(jìn)行血糖、陰道分泌物、梅毒血清學(xué)試驗、HIV抗體檢測等實驗室檢查。3.開展孕早期個人衛(wèi)生、心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別要強調(diào)避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。4.根據(jù)檢查結(jié)果填寫第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表，對具有妊娠危險因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。當(dāng)前第27頁\共有68頁\編于星期三\6點（二）孕中期健康管理

孕16～20周、21～24周各進(jìn)行1次隨訪，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長發(fā)育情況進(jìn)行評估和指導(dǎo)。1.孕婦健康狀況評估：通過詢問、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實驗室檢查對孕婦健康和胎兒的生長發(fā)育狀況進(jìn)行評估，識別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重點孕婦。2.對未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進(jìn)行孕期的個人衛(wèi)生、心理、運動和營養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)進(jìn)行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。3.對發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。當(dāng)前第28頁\共有68頁\編于星期三\6點（三）孕晚期健康管理1.督促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次隨訪。2.開展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)方法、促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)。3.對隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。隨訪中若發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時轉(zhuǎn)診當(dāng)前第29頁\共有68頁\編于星期三\6點（四）產(chǎn)后訪視

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時進(jìn)行新生兒訪視。1.通過觀察、詢問和檢查，了

解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子

宮、惡露、會陰或腹部傷口

恢復(fù)等情況。2.對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)，

對母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會陰或腹部傷口等問題進(jìn)行處理。當(dāng)前第30頁\共有68頁\編于星期三\6點3.發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問題的產(chǎn)婦，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、診斷和治療。4.通過觀察、詢問和檢查了解新生兒的基本情況（五）產(chǎn)后42天健康檢查1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查。2.通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時進(jìn)行輔助檢查對產(chǎn)婦恢復(fù)情況進(jìn)行評估。3.對產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行性保健、避孕、預(yù)防生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個月、嬰幼營養(yǎng)等方面的指導(dǎo)。當(dāng)前第31頁\共有68頁\編于星期三\6點一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容

每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。

六、老年人健康管理

當(dāng)前第32頁\共有68頁\編于星期三\6點（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體

溫、脈搏、呼吸、血

壓、身高、體重、腰

圍、皮膚、淺表淋巴

結(jié)、心臟、肺部、腹

部等常規(guī)體格檢查，

并對口腔、視力、聽

力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。當(dāng)前第33頁\共有68頁\編于星期三\6點（三）輔助檢查。包括血

常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（

血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清

谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）

腎功能（血清肌酐和血尿

素氮）、空腹血糖、血脂

和心電圖檢測。

（四）健康指導(dǎo)。告知健

康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)鍵康指導(dǎo)。

當(dāng)前第34頁\共有68頁\編于星期三\6點1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。當(dāng)前第35頁\共有68頁\編于星期三\6點一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上

常住居民，每年在其

第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、

村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)中心（站）就診

時為其測量血壓。七、高血壓患者健康管理

當(dāng)前第36頁\共有68頁\編于星期三\6點2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少

測量1次血壓，并接受醫(yī)

務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。當(dāng)前第37頁\共有68頁\編于星期三\6點（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否

存在危急情況，如出現(xiàn)收

縮壓≥180mmHg和（或）

舒張壓≥110mmHg；意

識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。當(dāng)前第38頁\共有68頁\編于星期三\6點（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預(yù)（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。當(dāng)前第39頁\共有68頁\編于星期三\6點3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。當(dāng)前第40頁\共有68頁\編于星期三\6點一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者,每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。八、2型糖尿病患者健康管理

當(dāng)前第41頁\共有68頁\編于星期三\6點（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。當(dāng)前第42頁\共有68頁\編于星期三\6點(三）分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。當(dāng)前第43頁\共有68頁\編于星期三\6點當(dāng)前第44頁\共有68頁\編于星期三\6點（四）健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。當(dāng)前第45頁\共有68頁\編于星期三\6點一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。

九、重性精神疾病患者管理

當(dāng)前第46頁\共有68頁\編于星期三\6點二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理

在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。當(dāng)前第47頁\共有68頁\編于星期三\6點（二）隨訪評估

對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。當(dāng)前第48頁\共有68頁\編于星期三\6點（三）分類干預(yù)

根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)。1.病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。當(dāng)前第49頁\共有68頁\編于星期三\6點2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3.病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。當(dāng)前第50頁\共有68頁\編于星期三\6點當(dāng)前第51頁\共有68頁\編于星期三\6點4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。當(dāng)前第52頁\共有68頁\編于星期三\6點一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口。二、服務(wù)內(nèi)容（一）傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險管理在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和其他專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險排查、收集和提供風(fēng)險信息，參與風(fēng)險評估和應(yīng)急預(yù)案制（修）訂。突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。

十、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理

當(dāng)前第53頁\共有68頁\編于星期三\6點（二）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)規(guī)范填寫門診日志、入/出院登記本、X線檢查和實驗室檢測結(jié)果登記本。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》；如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，按要求填寫《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》。（三）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告1.報告程序與方式。具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的機(jī)構(gòu)，在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行傳染病和/或突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的網(wǎng)絡(luò)直報；不具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的，按相關(guān)要求通過電話、傳真等方式進(jìn)行報告，同時向轄區(qū)縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報送《傳染病報告卡》和/或《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》。當(dāng)前第54頁\共有68頁\編于星期三\6點2.報告時限。發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病、不明原因疾病暴發(fā)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息時，應(yīng)按有關(guān)要求于2小時內(nèi)報告。發(fā)現(xiàn)其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者，應(yīng)于24小時內(nèi)報告。3.訂正報告和補報。發(fā)現(xiàn)報告錯誤，或報告病例轉(zhuǎn)歸或診斷情況發(fā)生變化時，應(yīng)及時對《傳染病報告卡》和/或《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》等進(jìn)行訂正；對漏報的傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)及時進(jìn)行補報。當(dāng)前第55頁\共有68頁\編于星期三\6點（四）傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理1.病人醫(yī)療救治和管理。按照有關(guān)規(guī)范要求，對傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學(xué)觀察等措施，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進(jìn)行急救，及時轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學(xué)記錄及其他有關(guān)資料并妥善保管。2.傳染病密切接觸者和健康危害暴露人員的管理。協(xié)助開展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤、查找，對集中或居家醫(yī)學(xué)觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)。3.流行病學(xué)調(diào)查。協(xié)助對本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行病學(xué)調(diào)查，收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關(guān)信息。當(dāng)前第56頁\共有68頁\編于星期三\6點4.疫點疫區(qū)處理。做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)現(xiàn)場控制、消毒隔離、個人防護(hù)、醫(yī)療垃圾和污水的處理工作。協(xié)助對被污染的場所進(jìn)行衛(wèi)生處理，開展殺蟲、滅鼠等工作。5.應(yīng)急接種和預(yù)防性服藥。協(xié)助開展應(yīng)急接種、預(yù)防性服藥、應(yīng)急藥品和防護(hù)用品分發(fā)等工作，并提供指導(dǎo)。6.宣傳教育。根據(jù)轄區(qū)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)和特點，開展相關(guān)知識技能和法律法規(guī)的宣傳教育。（五）協(xié)助上級專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳、指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工作，相關(guān)技術(shù)要求參照有關(guān)規(guī)定。當(dāng)前第57頁\共有68頁\編于星期三\6點一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居民。二、服務(wù)內(nèi)容（一）食品安全信息報告發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)并協(xié)助調(diào)查。（二）職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)在醫(yī)療服務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)從事接觸或可能接觸職業(yè)危害因素的服務(wù)對象，并對其開展針對性的職業(yè)病防治咨詢、指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的可疑職業(yè)病患者向職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)報告。

十一、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

當(dāng)前第58頁\共有68頁\編于星期三\6點（三）飲用水衛(wèi)生安全巡查協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對農(nóng)村集中式供水、城市二次供水和學(xué)校供水進(jìn)行巡查，協(xié)助開展飲用水水質(zhì)抽檢服務(wù)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告；協(xié)助有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對供水單位從業(yè)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

（四）學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)

協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)定期

對學(xué)校傳染病防控開展巡訪，

發(fā)現(xiàn)問題隱患及時報告；指

導(dǎo)學(xué)校設(shè)立衛(wèi)生傳欄，協(xié)助

開展學(xué)生健康教育。協(xié)助有

關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對校醫(yī)（保健教

師開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。當(dāng)前第59頁\共有68頁\編于星期三\6點（五）非法行醫(yī)和非法采供血信息報告定期對轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)、非法采供血開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息及時向衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)報告。當(dāng)前第60頁\共有68頁\編于星期三\6點

老年人中醫(yī)健康管理服務(wù)

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)居住的65歲及以上居民。

二、服務(wù)內(nèi)容

1.每年為65歲及以上老年人做1次中醫(yī)體質(zhì)辨識；

2.告知居民中醫(yī)體質(zhì)辨識的結(jié)果；

3.根據(jù)不同體質(zhì)進(jìn)行個體化中醫(yī)健康指導(dǎo)。內(nèi)容包括：

①對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和糖尿病患者分別納入《高血壓患者中醫(yī)健康干預(yù)》、《糖尿病患者中醫(yī)健康干預(yù)》。

②對存在中醫(yī)偏頗體質(zhì)的居民進(jìn)行有針對性的養(yǎng)生保健指導(dǎo)。

③對老年居民告知日常的心理調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健等養(yǎng)生保健方法