急危重癥搶救給藥途徑

急危重癥搶救時藥物應用原則起效快量效關系明確使用劑量準確無誤2023/5/271當前第1頁\共有49頁\編于星期三\4點急危重患者搶救時給藥途徑舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片氣管內(nèi)用藥：氣管內(nèi)滴入--如腎上腺素、利多卡因、納絡酮等氣霧劑--硫酸沙丁胺醇氣霧劑、特布他林氣霧劑等外周靜脈給藥：最常用中心靜脈給藥：最佳途徑骨髓輸注：最快最佳途徑當前第2頁\共有49頁\編于星期三\4點2023/5/273在危急情況下，高達40%的外周靜脈通路宣告失?。?.LeidelBA,KirchhoffC,BognerV,etal.Istheintraosseousaccessroutefastandefficaciouscomparedtoconventionalcentralvenouscatheterizationinadultpatientsunderresuscitationintheemergencydepartment?Aprospectiveobservationalpilotstudy.PatientSafSurg.2009;3(1):1-8.急危重癥搶救時建立外周靜脈通路的現(xiàn)狀Upto40%ofperipheralIVattemptsfailduringemergencysituations52023/5/273當前第3頁\共有49頁\編于星期三\4點急危重癥搶救時中心靜脈置管（CVC）的應用CVC目的搶救急重危病人時作為

用藥、輸血、補液途徑通過CVP了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況對不明原因的急性循環(huán)衰竭進行鑒別2023/5/274當前第4頁\共有49頁\編于星期三\4點中心靜脈（CVC）的置管途徑頸內(nèi)靜脈（常用）頸外靜脈（有凝血功能障礙者）鎖骨下靜脈

股靜脈2023/5/275當前第5頁\共有49頁\編于星期三\4點CVC的方法采用改良的Seldinger穿刺法2023/5/276當前第6頁\共有49頁\編于星期三\4點2023/5/277當前第7頁\共有49頁\編于星期三\4點CVC的風險在緊急情況下，CVC會干擾搶救（如：CPR）存在的風險：如氣胸、空氣栓塞、心律失常、動靜脈瘺、損傷胸淋巴導管、血液感染等2023/5/278當前第8頁\共有49頁\編于星期三\4點建立血管通路的必要性美國急診醫(yī)學服務中心研究發(fā)現(xiàn)，三級救護送來的病人中20％沒能建立靜脈通道野外建立靜脈通道難度較大，為此延誤的時間將影響病人的及時運送和治療。2023/5/279當前第9頁\共有49頁\編于星期三\4點對于搶救來說什么最重要？黃金4分鐘：<4分鐘CPR，超過30%患者可被挽救>4分鐘CPR，超過80%患者會喪生誰能又快又精準？心心跳呼吸驟停是最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前2023/5/2710當前第10頁\共有49頁\編于星期三\4點血管通路的選擇除了IV我們還有什么？2023/5/2711當前第11頁\共有49頁\編于星期三\4點2023/5/2712急危重患者搶救時給藥途徑（五）骨髓腔內(nèi)血管通路：最快最佳途徑2023/5/2712當前第12頁\共有49頁\編于星期三\4點AHA、ERC、國際復蘇聯(lián)絡委員會

美國急診醫(yī)師委員會指導在急診中，建立液體靜脈通路時應盡早考慮使用IO（骨髓腔內(nèi)血管通路）。成人在外周靜脈穿刺2次不成功后馬上建立IO通路；兒科病人首選IO成人心臟驟停時，首選骨髓腔內(nèi)血管通路建立骨髓腔內(nèi)血管通路是搶救心臟驟停病人的標準方法。2023/5/2713當前第13頁\共有49頁\編于星期三\4點美國急診醫(yī)師醫(yī)學會“骨髓腔通路(IO)是一項標準的急診操作并且應該在困難血管通路時應用…非臨床醫(yī)師也應該被盡快允許使用IO”2023/5/2714當前第14頁\共有49頁\編于星期三\4點美國住院醫(yī)師培訓2013年IO納入住院醫(yī)師急診醫(yī)師標準化培訓在美國每個即將畢業(yè)的臨床醫(yī)師通過ACGME（住院醫(yī)師項目的認證機構(gòu)）必須不但要學會如何操作IO通路而且要很熟練精通整個操作流程2023/5/2715當前第15頁\共有49頁\編于星期三\4點推薦骨髓通路的機構(gòu)全球性領導者:急診和重癥美國心臟協(xié)會AHA1988高級生命支持PALS2005高級心血管生命支持

ACLS2010高級心血管生命支持ACLS歐洲復蘇委員會EuropeanResuscitationCouncil國際復蘇聯(lián)合委員會InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation

2023/5/2716當前第16頁\共有49頁\編于星期三\4點骨髓通路（簡稱IO）的歷史1、IO作為IV的安全而有效的的替代方法已有65年的應用歷史。從20世紀40年代到50年代已經(jīng)有超過4000例成人患者使用了IO2、使用IO的方法已寫入了《AHA心肺復蘇和心血管急救指南》及《兒科高級生命支持》的有關文檔。3、使用IO的方法2010年被美國心臟協(xié)會（AHA）和歐洲復蘇委員會（ERC）寫入復蘇指南。2023/5/2717當前第17頁\共有49頁\編于星期三\4點心臟驟停期間藥物的給藥途徑在確定的室顫或無脈室速開始CPR和除顫后，搶救人員可以建立靜脈（IV）或骨內(nèi)（IO）通道。這應在不中斷胸外按壓時執(zhí)行心臟驟停期間，靜脈/骨內(nèi)通道的主要目的是給予藥物治療2023/5/2718當前第18頁\共有49頁\編于星期三\4點IO的適應癥骨髓腔內(nèi)輸液系統(tǒng)適于在緊急情況下，當患者建立血管通路困難時使用。最長使用時間為24小時。2023/5/2719當前第19頁\共有49頁\編于星期三\4點IO禁忌癥骨折缺少足夠解剖標志穿刺骨48小時接受過IO局部感染假肢2023/5/2720當前第20頁\共有49頁\編于星期三\4點使用IO通路受益的臨床疾病2023/5/2721當前第21頁\共有49頁\編于星期三\4點FDA批準的置管部位？穿刺部位的選擇基于以下幾個因素：患者體格解剖結(jié)構(gòu)當前病情能否定位解剖學標志臨床判斷及操作者經(jīng)驗肱骨近端脛骨近端脛骨遠端2023/5/2722當前第22頁\共有49頁\編于星期三\4點脛骨近端如何定位？如何尋找脛骨粗??？髕骨下緣兩橫指即約3cm處，沿脛骨粗隆內(nèi)側(cè)2cm處其內(nèi)側(cè)約2CM沿著脛骨平面2023/5/2723當前第23頁\共有49頁\編于星期三\4點脛骨遠端如何定位？成人：內(nèi)踝關上3cm，約2橫指嬰幼兒/兒童：內(nèi)踝上1-2cm，約1橫指2023/5/2724當前第24頁\共有49頁\編于星期三\4點脛骨穿刺角度？脛骨:與骨成90度角進針穿刺2023/5/2725當前第25頁\共有49頁\編于星期三\4點肱骨近端如何定位？將你的手掌放在患者肩部前面。

你手掌下面感覺像“球”的區(qū)域大致是目標區(qū)域。將兩只手的尺側(cè)在上臂側(cè)面沿中線放置。

從肱骨到外科頸之間深觸診。穿刺點位于肱骨大結(jié)節(jié)最突出的部分外科頸上方1-2厘米。2023/5/2726當前第26頁\共有49頁\編于星期三\4點肱骨穿刺角度？肱骨:從平面往后下方成45度角刺入穿刺針套件2023/5/2727當前第27頁\共有49頁\編于星期三\4點IO血管通路工作原理？

1、IO導管通常置入在長骨的近端和遠端（骨骺），因為該處密質(zhì)骨較薄并且松質(zhì)骨較豐富。

2、骨骺的骨髓腔內(nèi)含有豐富的血管系統(tǒng)。

3、當置入IO穿刺針后，血液及液體能夠通過骨髓腔內(nèi)的血管系統(tǒng)進入中央循環(huán)。2023/5/2728當前第28頁\共有49頁\編于星期三\4點

一項2008年發(fā)表的涉及25名成人患者的臨床研究比較了應用植入性IO裝置進行IO輸注和靜脈輸注硫酸嗎啡的藥物代謝動力學。研究者發(fā)現(xiàn)在多個方面IO輸注和靜脈輸注沒有差異，包括最大血藥濃度，達到最大血藥濃度的時間，以及血藥濃度-時間曲線下的面積1。1VonHoffDD,KuhnJG,BurrisHA,MillerLJ.Doesintraosseousequalintravenous?Apharmacokineticstudy.AmerJEmergMed2008;26:31-8.IO與IV藥物代謝動力學比較2023/5/2729當前第29頁\共有49頁\編于星期三\4點IO與IV在到達藥物濃度及時間的比較

一項臨床前研究測量了IO輸注腎上腺素的最大血藥濃度1。作者得到結(jié)論：肱骨IO輸注與中心靜脈輸注腎上腺素可以達到相同的血藥濃度1。在一項2013年5月進行的健康成年人志愿者的研究中，對比劑被注入到肱骨近端，并且在對比劑進入心臟時拍照。在IO注入對比劑到可以在上腔靜脈看到對比劑的平均時間是2.3秒2。1HoskinsSL,KramerGC,StephensCT,ZachariahBS.EfficacyofepinephrinedeliveryviatheintraosseoushumeralheadrouteduringCPR.Circulation2006;114:II_1204.VS2Internalstudyreport.Protocol2013-06:ClinicalStudiestoDeterminetheOptimalTechniquetoIdentifytheProximalHumerusIntraosseousVascularAccessInsertionSite.VidacareCorporation,May2013.2023/5/2730當前第30頁\共有49頁\編于星期三\4點IO血管通路在心肺復蘇時的應用？

在一系列臨床前研究中，Hoskins等人評估了IO輸注與其靜脈通路的效率。在一項研究中，研究者發(fā)現(xiàn)通過IO輸注的液體能夠在數(shù)秒鐘至2分鐘之內(nèi)進入中央循環(huán)，即使是在心肺復蘇時5。作者們指出這些結(jié)果表明在心肺復蘇時IO輸注與靜脈輸注具有等效性。

一項隨訪研究比較了經(jīng)肱骨和經(jīng)胸骨IO通路，并且得出結(jié)論：經(jīng)肱骨近端的IO通路和經(jīng)胸骨的IO通路在心肺復蘇過程中，與中心靜脈通路對藥物輸送具有等效性6。5HoskinsS,NascimentoP,EspanaJ,KramerG.PharmacokineticsofintraosseousdrugdeliveryduringCPR.Shock2005;23:35.VS6HoskinsSL,NascimentoPJr.,LimaRM,Espana-Tenorio,JM,KramerGC.Pharmacokineticsofintraosseousandcentralvenousdrugdeliveryduringcardiopulmonaryresuscitation.Resuscitation2012;83(1):107-122023/5/2731當前第31頁\共有49頁\編于星期三\4點EZ-IO骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)可以用于成人和兒童肱骨大結(jié)節(jié)、脛骨近端和脛骨遠端的穿刺

有成人和兒童兩種針頭2023/5/2732當前第32頁\共有49頁\編于星期三\4點ARROW?EZ-IO?穿刺針有哪些選擇？

應基于患者的體重、解剖結(jié)構(gòu)以及穿刺位點上的組織厚度經(jīng)臨床判斷來確定使用合適的穿刺針套件。15mm患者體重

3-39kg脛骨近端和遠端25mm患者體重

40kgorover脛骨近端45mm患者體重40kgorover(過多的體表組織）

肱骨近端2023/5/2733當前第33頁\共有49頁\編于星期三\4點如何固定EZ-IO？

EZ-IO置入之后，用EZ-Stabilizer?來固定針頭并且防止意外脫位。

移除穿刺針內(nèi)芯，將EZ-Stabilizer套在針柄上。

隨后將沖洗好的EZ-Connect?擴展器連接到針柄上；順時針旋牢。2023/5/2734當前第34頁\共有49頁\編于星期三\4點穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？

在使用IO導管輸液之前需要用注射器沖洗IO骨髓腔。

注射器沖洗有助于去除骨髓腔內(nèi)的骨髓和纖維蛋白，以保證有效輸液速度。不沖洗=不流動。2023/5/2735當前第35頁\共有49頁\編于星期三\4點經(jīng)IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？

與靜脈輸液一樣，IO輸液通路需要在輸液前后進行沖洗以保證所有藥物都進入血管。2023/5/2736當前第36頁\共有49頁\編于星期三\4點IO輸液的輸液速度？

在發(fā)表的文獻中，IO輸液速度（壓力下輸注）從200ml每小時到9900ml每小時不等。

根據(jù)志愿者研究估算的成人輸液速率大概是經(jīng)肱骨5L每小時，經(jīng)脛骨1L每小時；以上速度是在300mmHg的壓力下。

與其他血管通路一樣，IO輸液速度隨患者及解剖位置變化。2023/5/2737當前第37頁\共有49頁\編于星期三\4點如何達到最佳輸液速度？

為達到足夠的輸液速度需要在IO輸液前應用注射器沖洗

加壓（加壓輸液泵或者壓力袋）輸液或者輸注藥物。

只靠重力一般不足以達到足夠的輸液速度；壓力越高，輸液速度越快。

肱骨近端比脛骨能達到更高的輸液速度。1DubickMA，

HolcombJB.Areviewofintraosseousvascularaccess:currentstatusandmilitaryapplication.MilMed2000;165:552-9.2TanBKK，

ChongS，

KohZX，

etal.EZ-IOintheED:anobservational，

prospectivestudycomparingflowrateswithproximalanddistaltibiaintraosseousaccessinadults.AmerJEmergMed2012;EarlyOnline:1-4.VS3OngMEH，

ChanYH，

OhJJ，

NgoAS-Y.Anobservational，

prospectivestudycomparingtibialandhumeralintraosseousaccessusingtheEZ-IO.AmerJEmergMed2009;27:8-15.VS4PhilbeckTE，

MillerLJ，

MontezD，

PugaT.Hurtssogood;easingIOpainandpressure.JEMS2010;35(9):58-69.VS2023/5/2738當前第38頁\共有49頁\編于星期三\4點IO應用相關問題可以輸入哪些藥？任何可以安全輸入中心靜脈導管的藥物均可(發(fā)泡劑禁用、化療藥、高滲液體慎用）輸入藥物的劑量？骨內(nèi)通路和靜脈通路的藥物劑量是相同的能否進行抽血化驗？從IO裝置里抽出10-15ml血液，放入帶肝素的注射器中作為實驗室檢驗的樣本2023/5/2739當前第39頁\共有49頁\編于星期三\4點如何移除EZ-IO？固定導管柄，并且將Luer鎖緊接口的注射器連接到導管柄上。保持軸向?qū)剩槙r針旋轉(zhuǎn)注射器和導管，同時直接向外拔。拔除的過程中不要搖動或者彎曲針柄。將銳器放入銳器盒內(nèi)。根據(jù)需要按壓傷口，敷料覆蓋。2023/5/2740當前第40頁\共有49頁\編于星期三\4點EZ-IO移除EZ-IO移除后會有少量出血。壓迫穿刺點1至2分鐘止血。在經(jīng)抗凝治療的患者需要壓迫更長的時間。不需要特殊敷料，創(chuàng)可貼或者清潔敷料覆蓋即可。2023/5/2741當前第41頁\共有49頁\編于星期三\4點為什么在急危重搶救時要選擇IO通路？低血容量脫水肥胖靜脈塌陷血管病變長期靜脈輸液IO通路永不塌陷IV通路易受病人情況影響通過IO進入中心循環(huán)僅需幾秒鐘2023/5/2742當前第42頁\共有49頁\編于星期三\4點CriticalCareMedicine重癥醫(yī)學1.LeePM,LeeC,RattnerP,WuX,etal.Intraosseousversuscentralvenouscatheterutilizationandperformanceduringinpatientmedicalemergencies.CritCareMed,2015?43(6):123338.Peer-Reviewed,ProspectiveStudyConfirmsIntraosseousAccessMayProvideFaster,MoreAccurateVascularAccessthanCentralVenousCathetersforEmergenciesInvolvingAdultPatientsIO和CVC在急診住院病人使用和功能上的比較前瞻性研究確認了骨髓血管通路較之中心靜脈通路，在緊急情況下包括成人患者，可提供更快速，更精準的血管通路2023/5/2743當前第43頁\共有49頁\編于星期三\4點文章發(fā)布在著名的重癥醫(yī)學雜志，其是重癥醫(yī)學領域的官方雜志此項研究包括了從2012年2月至13年7月接受中心血管通路治療的79名成人患者。79名患者中，31名使用ARROW?EZIO?骨髓血管通路系統(tǒng)，48名接受CVC治療。Critical