水、電解質(zhì)和酸堿平衡

提綱脫水及治療電解質(zhì)紊亂酸堿失平衡ICU中的輸液管理

當(dāng)前第1頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)

正常人體內(nèi)水的分布（％體重）人群組體內(nèi)水總量細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血漿組織間液嬰兒7545428成年男性6040515成年女性50-5530-35515當(dāng)前第2頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)成人每日水的出入量攝入量（ml）排出量（ml）飲水1000-1200尿量1000-1500食物水700-1000皮膚蒸發(fā)500內(nèi)生水300呼吸蒸發(fā)300大便150共計(jì)2000-25002000-2500當(dāng)前第3頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)血漿中的各種電解質(zhì)陽離子mmol/L陰離子mmol/LNa+135-145HCO3-27K+3.5-5.5Cl-103Ca2+2.5HPO4-41Mg2+1.5SO4-40.5有機(jī)酸6蛋白質(zhì)0.8共計(jì)151.0138.3當(dāng)前第4頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)水平衡的調(diào)節(jié)方式滲透壓的調(diào)節(jié)：血容量的調(diào)節(jié)：下丘腦垂體后葉抗利尿激素排鈉保水腎素血管緊張素醛固酮水鈉潴留機(jī)體對(duì)水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)，包含對(duì)滲透壓的調(diào)節(jié)和對(duì)血容量的調(diào)節(jié)兩個(gè)方面

血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓的維持為代價(jià)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，使重要生命器官的灌流得到保證，維持生命當(dāng)前第5頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)水、電解質(zhì)紊亂脫水高滲性脫水，低滲性脫水，等滲性脫水電解質(zhì)紊亂鈉、鉀、鈣、鎂……當(dāng)前第7頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)脫水脫水在身體丟失水份大于攝入水份時(shí)產(chǎn)生，體液容量減少超過體重2%以上時(shí)稱為脫水脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外滲透壓不同分為高滲性脫水，低滲性脫水和等滲性脫水當(dāng)前第8頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)高滲性脫水－－缺水超過缺鈉病理變化血清鈉↑細(xì)胞外液滲透壓↑抗利尿激素↑腎小管回吸收水份↑尿量減少氮質(zhì)血癥，腎功能不全代謝性酸中毒腦功能障礙血容量↓腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)興奮保鈉潴水當(dāng)前第9頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)高滲性脫水的代償機(jī)制和主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液滲透壓升高1，強(qiáng)烈口渴早/輕癥，ADH分泌體液量減少2，晚期重癥循環(huán)不穩(wěn)定晚期重癥，醛固酮增加血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液4，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙3，脫水熱細(xì)胞皺縮當(dāng)前第10頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)病因水份攝入不夠水份丟失過多

消化道丟失過多（造瘺、腹瀉）糖尿病昏迷高燒，大量出汗，大面積燒傷，氣管切開當(dāng)前第11頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)臨床表現(xiàn)按缺水癥狀分三度輕度－缺水量占體重的2-4％，主訴口渴中度－缺水量占體重4-6％，極度口渴煩躁，皮膚彈性下降重度－缺水量超過6％，狂躁，譫妄，昏迷，若超過15％，可以死亡實(shí)驗(yàn)室檢查血液濃縮尿比重上升血清Na+>150mmol/L血?dú)夥治隹闪私庥袩o酸中毒當(dāng)前第12頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)治療去除病因丘腦垂體性尿崩，加用血管加壓素補(bǔ)液：5％葡萄糖或低張鹽水，可口服、管胃、靜滴補(bǔ)液量估計(jì)每喪失體重1％可補(bǔ)水份400-500ml補(bǔ)液量（ml）＝（血清鈉－142）×體重（kg）×4（為避免補(bǔ)液過多，發(fā)生水中毒，當(dāng)天只給予計(jì)算量的1/2－2/3，另外還要加上當(dāng)天生理需要量）當(dāng)前第13頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)補(bǔ)液的原則和注意事項(xiàng)積極治療原發(fā)病伴有休克時(shí)應(yīng)積極恢復(fù)有效循環(huán)容量注意糾正速度糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失平衡對(duì)老年人和心功能不全者，注意補(bǔ)液速度（推薦1/2前8小時(shí)，1/2后16小時(shí)分配方案）加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)和尿量觀察當(dāng)前第14頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)低滲性脫水－缺鈉多于缺水病理變化下丘腦－垂體后葉－ADH↓腎遠(yuǎn)曲小管水份吸收↓低比重尿↑血容量↓→尿量↓

滲透壓↓血容量↓腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活躍保水保鈉尿量尿量增加尿量減少當(dāng)前第15頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)低滲性脫水的代償機(jī)制和主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液滲透壓下降體液量減少2，循環(huán)衰竭1，早期尿多后來尿少，尿鈉少低血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液3，腦細(xì)胞水腫4，脫水貌當(dāng)前第16頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)病因－慢性或病程較長(zhǎng)的疾病幽門梗阻，慢性腸梗阻，腸瘺，膽瘺，胰瘺，長(zhǎng)期胃腸減壓創(chuàng)面液體喪失過多使用利尿劑未補(bǔ)充鈉鹽腦耗鹽綜合征當(dāng)前第17頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)臨床表現(xiàn)與診斷

按缺鈉程度分為三度：輕度缺鈉：<135mmol/L乏力，頭暈，口渴不明顯，尿Na↓中度缺鈉：<130mmol/L除上述表現(xiàn)外，有惡心嘔吐，外周循環(huán)障礙，尿少，尿中幾無鈉離子重度缺鈉：<120mmol/L意識(shí)障礙加重，抽搐，痙攣，腱反射↓休克，尿少或無尿?qū)嶒?yàn)室檢查：血液濃縮，尿鈉減少，血清Na<135mmol/L

當(dāng)前第18頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)補(bǔ)鈉公式男性可選用下列公式

應(yīng)補(bǔ)鈉總量（mmol）=[142-血Na+(mmol/L)]×體重×0.6

應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（g）=[142-血Na+（mmol/L）]×體重×0.035

應(yīng)補(bǔ)生理鹽水（ml）=[142-血Na+（mmol/L）]×體重×3.888

應(yīng)補(bǔ)3％氯化鈉=[142-血Na+（mmol/L）]×體重×1.1666

體重單位為kg

按公式求得的結(jié)果，可先總量的1/2～1/3，然后再根據(jù)臨床情況及檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整下一步治療方案。切忌糾正過快

當(dāng)前第19頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)女性可選用下列公式應(yīng)補(bǔ)鈉總量(mmol)=[142-血Na+（mmol/L）]×體重×0.5

應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量（g）=[142-血Na+（mmol/L）]×體重×0.03

應(yīng)補(bǔ)生理鹽水(ml)=[142-血Na+（mmol/L）]×體重×3.311

應(yīng)補(bǔ)3%氯化鈉（ml）=[142-血Na+（mmol/L）]×體重×3.311

體重單位為kg當(dāng)前第20頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)補(bǔ)液原則和注意事項(xiàng)積極治療原發(fā)病伴有休克時(shí)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量（一補(bǔ)充平衡鹽溶液為主）維持血漿滲透壓糾正電解質(zhì)紊亂和酸鹼失衡注意糾正速度加強(qiáng)觀測(cè)和監(jiān)測(cè)（尿量，尿比重，血壓等）當(dāng)前第21頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)不同類型脫水比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因水?dāng)z入不足或丟失過多體液丟失而單純補(bǔ)水水和鈉等比例丟失而未補(bǔ)充發(fā)病機(jī)制細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液丟失為主細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有丟失主要臨床表現(xiàn)口渴、尿少、脫水熱脫水，休克、腦水腫口渴、尿少、脫水體征、休克血清鈉150mmol/L以上130mmol/L以下130-150mmol/L尿氯化鈉有減少或無減少治療補(bǔ)充水份為主補(bǔ)充生理鹽水或3％氯化鈉補(bǔ)充林格氏液當(dāng)前第22頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)低鉀血癥正常人血清鉀濃度的范圍為3.5～5.5mmol/L血清鉀濃度低于3.5mmol/L稱為低鉀血癥當(dāng)前第23頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)低鉀血癥的病因鉀攝入減少消化道梗阻術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食，不能進(jìn)食靜脈內(nèi)輸入營(yíng)養(yǎng)時(shí)補(bǔ)鉀不夠，導(dǎo)致缺鉀和低鉀血癥當(dāng)前第24頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)鉀排出過多

經(jīng)胃腸道失鉀：常見于嚴(yán)重腹瀉嘔吐等伴有大量消化液?jiǎn)适У幕颊呓?jīng)腎失鉀

利尿藥的長(zhǎng)期連續(xù)使用或用量過多某些腎臟疾?。喝缂毙阅I小管壞死的多尿期腎上腺皮質(zhì)激素過多：原性和繼發(fā)懷醛固酮增多鎂缺失引起低鉀血癥代謝性堿中毒當(dāng)前第25頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移代謝性堿中毒：細(xì)胞內(nèi)H+移至細(xì)胞外以起代償作用，同時(shí)細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞。細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可發(fā)生低鉀血癥，但機(jī)體的含鉀總量并不減少過量胰島素低鉀性周期性麻痹：發(fā)作時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移當(dāng)前第26頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)

低鉀血癥-臨床表現(xiàn)

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：當(dāng)血鉀低至2.5mmol/L時(shí)，神經(jīng)肌肉癥狀即明顯。肌無力常是最早最突出的癥狀，全身肌肉無力甚至癱瘓，重者腱反射消失，呼吸肌麻痹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有抑郁、嗜睡、定向障礙及精神紊亂等消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱。輕度缺鉀時(shí)僅有輕度腹脹、惡心、便秘。嚴(yán)重低血鉀時(shí)可出現(xiàn)腸麻痹，甚至麻痹性腸梗阻當(dāng)前第27頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)低鉀血癥－臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：輕度者多見竇性心動(dòng)過速、房性或室性早搏。重度低血鉀可致室上性或室性心動(dòng)過速及室顫等乃至猝死

心電圖改變?yōu)門波低平然后倒置，U波出現(xiàn)或與T波融合，S-T段下降，Q-T（Q-U）延長(zhǎng)及房室傳導(dǎo)阻滯代謝性堿中毒：因血鉀降低，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，而細(xì)胞外液的氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞外氫離子濃度下降而致堿中毒當(dāng)前第28頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病口服鉀，成人預(yù)防劑量為10%氯化鉀30～40ml/d。氯化鉀口服易有胃腸道反應(yīng)。靜脈輸注氯化鉀，在不能口服或缺鉀嚴(yán)重的病人使用。常用濃度為5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化鉀10～20ml對(duì)補(bǔ)鉀速度的關(guān)注遠(yuǎn)高于含鉀液體的濃度當(dāng)前第29頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)

補(bǔ)鉀注意點(diǎn)滴注濃度太高可引起疼痛，靜脈痙攣和血栓形成切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢，約15h才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外平衡，細(xì)胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時(shí)間更長(zhǎng)，約需1周或更長(zhǎng)，所以糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日，勿操之過急或中途停止補(bǔ)給大量補(bǔ)鉀或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀時(shí)，需隨訪血清鉀及心電圖當(dāng)前第30頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)高鉀血癥：血清鉀高于5.5mmol/L

腎臟排鉀減少是引起高血鉀最常見的原因

腎功能不全少尿或無尿期腎上腺皮質(zhì)功能不全及長(zhǎng)期應(yīng)用抗醛固酮類利尿藥（如安體舒通）脫水、失血、休克、細(xì)胞外液容量減少可造成少尿，使排鉀減少

鉀攝入過多短期內(nèi)口服或靜脈輸入的鉀過多，如輸入大量庫血，庫存2周的血漿中鉀濃度可增加4～5倍，3周后可增加10倍當(dāng)前第31頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)高鉀血癥－細(xì)胞內(nèi)鉀外移

代謝性酸中毒時(shí)，一個(gè)氫離子和兩個(gè)鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，交換出3個(gè)鉀離子，血鉀可嚴(yán)重升高大面積燒傷、擠壓綜合征、溶血可引起血鉀增高且常伴有腎功能不全，容易發(fā)生致命的高血鉀少見的如淋巴瘤及白血病治療時(shí)大量細(xì)胞溶解，引起高血鉀。高熱中暑時(shí)較多紅細(xì)胞崩解釋放出大量鉀致血鉀增高高鉀性家族性周期性癱瘓以及某些藥物，如β-腎上腺素能阻滯藥、洋地黃等，都可使鉀分布異常（即細(xì)胞外高鉀、細(xì)胞內(nèi)低鉀）而產(chǎn)生高鉀血癥當(dāng)前第32頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)高鉀血癥－臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)－肌肉系統(tǒng)的興奮性改變：早期有肢體感覺異常，麻木，乏力；以后出現(xiàn)肌無力和癱瘓心臟：最初心電圖上出現(xiàn)高尖的T波，爾后R波振幅減低，QRS波群增寬，P-R間期延長(zhǎng)，P波降低或消失，最終QRS－T波融合，形成典型的高血鉀正弦波形。在高鉀血癥進(jìn)展的任何階段，都可發(fā)生室性心律失?；蛐呐K驟停，導(dǎo)致猝死酸中毒或嚴(yán)重缺氧而引起血鉀急驟增高致嚴(yán)重心律失常而死亡。當(dāng)前第33頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)高鉀血癥-治療

葡萄糖酸鈣：可迅速拮抗高鉀對(duì)心肌的毒性作用，可用10％葡萄糖酸鈣20ml于5～10分鐘內(nèi)靜脈推注。注射后數(shù)分鐘即可見效；但持續(xù)時(shí)間較短（僅半小時(shí)），故半小時(shí)后可重復(fù)1～2次

碳酸氫鈉、葡萄糖-胰島素溶液：前者促使鉀離子從細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移并糾正酸中毒，提高血pH，促使鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，并可促進(jìn)腎臟排鉀。后者可用10％葡萄糖500ml加入胰島素10～15單位靜脈滴注，一般于注射后10～15分鐘血鉀下降

當(dāng)前第34頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)鉀的去除

口服或直腸灌注離子交換樹脂。該劑能與腸道中的鉀離子結(jié)合而共同排出體外，常用者為聚苯乙烯磺酸鈉。因樹脂可釋放鈉以交換鉀，可引起液體滯留，有心衰者慎用

應(yīng)用排鉀利尿劑血液透析，每小時(shí)可排鉀50mmol停止鉀的攝入：停用鉀鹽或含鉀豐富的食物，清除損傷組織，減少鉀的釋放，禁用貯期過久的庫存血當(dāng)前第35頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)休息片刻當(dāng)前第36頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)酸堿平衡紊亂及其糾治當(dāng)前第37頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)酸堿平衡紊亂

酸堿的概念及其來源與調(diào)節(jié)反映血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)及其意義單純酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂分析判斷酸堿平衡紊亂的方法當(dāng)前第38頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)（一）血液的緩沖作用（化學(xué)反應(yīng)可以瞬間完成）當(dāng)前第39頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)最重要作用特點(diǎn)只能緩沖固定酸和堿，不能緩沖揮發(fā)酸緩沖能力最強(qiáng)，達(dá)全血緩沖總量的35%緩沖潛力最大，為開放性緩沖對(duì)對(duì)血液pH起到?jīng)Q定性作用

當(dāng)前第42頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)調(diào)節(jié)方式CO2CO2CO2調(diào)節(jié)機(jī)制CO2延髓化學(xué)R呼吸中樞呼吸運(yùn)動(dòng)改變肺通氣量改變PaO2pH外周化學(xué)R通過改變呼吸運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)CO2排出量，控制血漿H2CO3濃度肺的調(diào)節(jié)作用

化學(xué)性調(diào)節(jié)當(dāng)前第43頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)細(xì)胞的緩沖作用

細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換—影響血[K+]紅細(xì)胞內(nèi)外Cl--HCO3-交換—影響血[Cl-]

K+H+當(dāng)前第44頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)腎臟的調(diào)節(jié)

腎臟通過排酸（H＋或固定酸）以及重吸收堿（HCO3－）對(duì)酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方式H+-Na+交換主動(dòng)泌H+NH4＋的排泄H+-Na+交換與K+-Na+交換的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用當(dāng)前第45頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)pH值動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽堿剩余陰離子間隙緩沖堿常用指標(biāo)當(dāng)前第46頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)

為動(dòng)脈血中[H]+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，正常值為7.35～7.45，平均為7.4

[HCO3_]方程式：pH=pKa+log————＝6.1+log————＝7.4[H2CO3]

pH>7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。pH<7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。

pH值1.224當(dāng)前第47頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

動(dòng)脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值35～45mmHg，平均40mmHg

PaCO2代表肺泡通氣功能：當(dāng)PaCO2>50mmHg為肺泡通氣不足，見于呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼衰當(dāng)PaCO2<35mmHg為肺泡通氣過度，為呼吸性堿中毒，也可見于Ⅰ型呼衰當(dāng)前第48頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)動(dòng)脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力正常范圍80-100mmHg預(yù)計(jì)值(102-0.33*年齡±10)降至60mmHg以下為呼吸衰竭，靜脈血氧分壓正常值40mmHg當(dāng)前第49頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)

堿剩余（baseexcess,BE）

在標(biāo)準(zhǔn)條件下（380C、Hb完全氧化、PCO240mmHg），將1L全血滴定到pH為7.4時(shí)所用酸或堿的量用酸滴定——BE正值用堿滴定——BE負(fù)值正常值：0±3mmol/L意義：反映代謝因素的指標(biāo)當(dāng)前第50頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)

碳酸氫（HCO3—）:包括實(shí)際碳酸氫(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）AB：是在實(shí)際條件下測(cè)得血漿的HCO3—含量，正常22～27mmol/L,平均24mmol/L；SB：是在動(dòng)脈血38℃、PaCO2

40mmHg、SaO2

100%條件下，所測(cè)血漿的HCO3—含量。正常情況下PaCO2=40mmHg時(shí)，AB=SB;AB>SB則表明PaCO2>40mmHg,見于呼酸或代堿代償;AB<SB則表明PaCO2<40mmHg,見于代酸或呼堿代償。

當(dāng)前第51頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)

陰離子間隙（aniongap,AG）

概念：血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽離子（UC）的差值A(chǔ)G=UA-UC=Na+-(HCO3-+Cl-)=12±2mmol/L正常值：10～14mmol/LNa++UC=(HCO3-+Cl-)+UA

當(dāng)前第52頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)意義：AG↓臨床意義不大，見于UA↓或UC↑，如低蛋白血癥AG↑很有臨床意義，可幫助區(qū)分代謝性酸中毒的類型。(AG>16,代酸)乳酸血癥酮血癥外源性陰離子存積：甲醇中毒、水楊酸中毒腎功能減退酸性產(chǎn)物↑AG↑見于當(dāng)前第53頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)酸堿平衡紊亂的類型酸中毒堿中毒H＋HCO3－PCO2代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒pH正常否代償性失代償性

單純？多發(fā)？單純型混合型當(dāng)前第54頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)單純性酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒當(dāng)前第55頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)一、代謝性酸中毒血漿中HCO3-原發(fā)性↓，而導(dǎo)致pH↓。

病因和機(jī)制分類代償調(diào)節(jié)

血?dú)庵笜?biāo)的變化對(duì)機(jī)體的影響防治的病理生理基礎(chǔ)當(dāng)前第56頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)（一）病因和機(jī)制1、酸負(fù)荷增多（1）固定酸產(chǎn)生↑：乳酸酸中毒、酮癥酸中毒（2）酸性物質(zhì)排出↓：嚴(yán)重腎衰；遠(yuǎn)曲小管型酸中毒。（3）外源性酸攝入過多：水楊酸中毒；含氯的成酸性藥物攝入過多

（4）高血鉀：使細(xì)胞外H+↑,HCO3-↓

2NH4Cl+CO2

→(NH2)2CO+2HCl+H2O當(dāng)前第57頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)2、血HCO3-直接減少（1）消化道大量丟失HCO3-：

腸液、胰液、膽汁、血漿等

（2）II型腎小管性酸中毒：H+-Na+交換體的功能障礙或碳酸酐酶活性降低，造成大量堿丟失。（3）大量長(zhǎng)期應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑

乙酰唑胺當(dāng)前第58頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)3、其他原因：高鉀血癥：可出現(xiàn)反常性堿性尿血液稀釋性HCO3-↓：大量輸入G.S或N.S。

當(dāng)前第59頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)血漿上皮管腔K+↑K+H+

K+↑H+↑高血鉀K+↑H+

堿性尿K+↑尿反常性堿性尿Na+Na+一般代謝性酸中毒,尿液都為酸性,但是高血鉀引起酸中毒時(shí)會(huì)出現(xiàn)堿性尿。腎小管性酸中毒當(dāng)前第60頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)一、代謝性酸中毒血漿中HCO3-原發(fā)性↓，而導(dǎo)致pH↓。

病因和機(jī)制分類代償調(diào)節(jié)

血?dú)庵笜?biāo)的變化對(duì)機(jī)體的影響防治的病理生理基礎(chǔ)當(dāng)前第61頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)二、分類

以AG值的變化分為

1、AG值增高型代酸：特點(diǎn)：血氯正常，固定酸增高

指除了含氯以外的任何固定酸產(chǎn)生增多或排出減少而導(dǎo)致血漿固定酸濃度增大的代酸。（乳酸、酮癥酸中毒；腎臟泌氫功能障礙、水楊酸中毒）固定酸的酸根屬未測(cè)定的陰離子當(dāng)前第62頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)當(dāng)前第63頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)2、AG正常型代酸：特點(diǎn)：血氯升高指HCO3-丟失過多或腎排H＋障礙。（含HCO3-液丟失；腎小管性酸中毒；碳酸酐酶抑制劑；含氯酸性藥物大量使用）和固定酸的酸根離子的量無關(guān)1、HCO3-吸收少，Cl-吸收多2、和血氯交換減少當(dāng)前第64頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)當(dāng)前第65頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)一、代謝性酸中毒血漿中HCO3-原發(fā)性↓，而導(dǎo)致pH↓。

病因和機(jī)制分類代償調(diào)節(jié)

血?dú)庵笜?biāo)的變化對(duì)機(jī)體的影響防治的病理生理基礎(chǔ)當(dāng)前第66頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)（三）代償調(diào)節(jié)1、血液的緩沖H++HCO3-H2CO3CO2+H2OH+

H++Buf-Hbuf2、細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)液的的緩沖H+H+--------K+交換2—4h后高鉀血癥1/2H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)由細(xì)胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)緩沖當(dāng)前第67頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)３、肺的調(diào)節(jié)血液H+↑pH↓→刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器→呼吸中樞興奮→呼吸加深加快→

深大呼吸

呼吸的代償非?？?，幾分鐘后即刻出現(xiàn)呼吸增強(qiáng)。代償最大極限時(shí)，PaCO2可降到10mmHg。當(dāng)前第68頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)代謝性酸中毒時(shí)呼吸代償公式：預(yù)測(cè)PaCO2=1.5×[HCO3-]＋8±2判斷：如實(shí)測(cè)PaCO2在預(yù)測(cè)PaCO2范圍之內(nèi)，單純型代酸如實(shí)測(cè)值>預(yù)測(cè)值的最大值,CO2潴留，代酸+呼酸如實(shí)測(cè)值<預(yù)測(cè)值的最小值，CO2排出過多，代酸+呼堿當(dāng)前第69頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)1、糖尿病患者：

pH7.32,HCO3-15mmol/L,PaCO230mmHg；

預(yù)測(cè)PaCO2=1.5×15+8±2=30.5±2=28.5～32.5

實(shí)際PaCO2=30，在（28.5～32.5）范圍內(nèi)，單純型代酸

預(yù)測(cè)PaCO2=1.5×[HCO3-]＋8±2當(dāng)前第70頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)2、肺炎休克患者：pH7.26，HCO3-16mmol/L，PaCO237mmHg；

預(yù)測(cè)PaCO2=1.5×16+8±2=32±2=30～34實(shí)際PaCO2=37,超過預(yù)測(cè)最高值34，為代酸合并呼酸

預(yù)測(cè)PaCO2=1.5×[HCO3-]＋8±2當(dāng)前第71頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)3、腎炎發(fā)熱患者：

pH7.39，HCO3-14mmol/L，PaCO224mmHg；

預(yù)測(cè)PaCO2=1.5×14+8±2=29±2=27～31

實(shí)際PaCO2=24，低于預(yù)測(cè)最低值27，為代酸合并呼堿

預(yù)測(cè)PaCO2=1.5×[HCO3-]＋8±2當(dāng)前第72頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)４、腎的調(diào)節(jié)主要作用：泌H+、泌HN4+及回吸收HCO3-。機(jī)制：代酸時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增強(qiáng)。腎的代償作用較慢，一般要3-5天才能達(dá)到高峰。當(dāng)前第73頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)一、代謝性酸中毒血漿中HCO3-原發(fā)性↓，而導(dǎo)致pH↓。

病因和機(jī)制分類代償調(diào)節(jié)

血?dú)庵笜?biāo)的變化對(duì)機(jī)體的影響防治的病理生理基礎(chǔ)當(dāng)前第74頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)（四）血?dú)庵笜?biāo)的變化：由于HCO3-降低：所以AB、SB、BBBEpH通過呼吸代償：PaCO2ABSB降低負(fù)值加大下降繼發(fā)性下降<當(dāng)前第75頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)一、代謝性酸中毒血漿中HCO3-原發(fā)性↓，而導(dǎo)致pH↓。

病因和機(jī)制分類代償調(diào)節(jié)

血?dú)庵笜?biāo)的變化對(duì)機(jī)體的影響防治的病理生理基礎(chǔ)當(dāng)前第76頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)（五）對(duì)機(jī)體的影響1、心血管系統(tǒng)①心律失常：嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)室顫；傳導(dǎo)阻滯；心跳停止。機(jī)制：高鉀血癥引起膜電位異常②心肌收縮力減弱機(jī)制：H+增多可競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ca2+與心肌肌鈣蛋白亞單位結(jié)合，降低其收縮性H+影響Ca2+內(nèi)流H+影響心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)釋放Ca2+③血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低：H+增多時(shí)，可降低心肌和外周血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性，使血管擴(kuò)張，血壓下降。特別是毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張,使回心血量減少。當(dāng)前第77頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)Ca++Ca++Ca++Ca++-------------XXX當(dāng)前第78頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)（五）對(duì)機(jī)體的影響1、心血管系統(tǒng)①心律失常：嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)室顫；傳導(dǎo)阻滯；心跳停止。機(jī)制：高鉀血癥引起膜電位異常②心肌收縮力減弱機(jī)制：H+增多可競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ca2+與心肌肌鈣蛋白亞單位結(jié)合，降低其收縮性H+影響Ca2+內(nèi)流H+影響心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)釋放Ca2+③血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低：H+增多時(shí)，可降低心肌和外周血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性，使血管擴(kuò)張，血壓下降。特別是毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張,使回心血量減少。當(dāng)前第79頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制機(jī)制：（1）酸中毒時(shí)生物氧化酶類的活性受到抑制，ATP生成減少（2）pH值降低時(shí)，H+增多，腦內(nèi)谷氨酸脫羧酶活性增強(qiáng)，腦內(nèi)γ-氨基丁酸（抑制性遞質(zhì)）增多

谷氨酸r-氨基丁酸琥珀酸r-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶谷氨酸脫羧酶當(dāng)前第80頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)3、骨骼系統(tǒng)慢性代酸，骨鹽溶解釋放鈣鹽以進(jìn)行緩沖，骨骼生長(zhǎng)發(fā)育延遲，纖維性骨炎，佝僂病，骨軟化癥。4、呼吸系統(tǒng)深大呼吸

Ca3（PO4）2＋4H+3Ca2+＋2H2PO4

當(dāng)前第81頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)五、防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)1、治療原發(fā)病；2、糾正酸中毒：血?dú)夥治霰O(jiān)護(hù)下分次補(bǔ)堿，量宜小不宜大。NaHCO3首選，呼吸功能正常為前提乳酸鈉肝功能不全、乳酸性酸中毒時(shí)禁用三羥甲基氨基甲烷對(duì)呼吸中樞有抑制

3、防治低鉀、低鈣、Ca2++血漿蛋白結(jié)合鈣

堿酸THAM+H2CO3THQM·H+HCO3-當(dāng)前第82頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)二、呼吸性酸中毒血漿中PaCO2原發(fā)性↑，而導(dǎo)致pH↓。

病因和機(jī)制分類代償調(diào)節(jié)

血?dú)庵笜?biāo)的變化對(duì)機(jī)體的影響防治的病理生理基礎(chǔ)當(dāng)前第83頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)

（一）

原因和機(jī)制CO2排出障礙：通氣障礙（多見）CO2吸入過多：通風(fēng)不良（較少見），通風(fēng)不良，呼吸機(jī)通氣量過小。當(dāng)前第84頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)（1）呼吸中樞抑制：腦炎、腦血管意外、麻醉藥過量等。（2）呼吸道阻塞：喉頭水腫、吸入異物等（3）呼吸肌麻痹：重癥肌無力、低鉀血癥等（4）胸廓病變：創(chuàng)傷、嚴(yán)重氣胸等（5）肺部疾患：ARDS、急性肺水腫等當(dāng)前第85頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)（二）分類急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒當(dāng)前第86頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)二、呼吸性酸中毒血漿中PaCO2原發(fā)性↑，而導(dǎo)致pH↓。

病因和機(jī)制分類代償調(diào)節(jié)

血?dú)庵笜?biāo)的變化對(duì)機(jī)體的影響防治的病理生理基礎(chǔ)當(dāng)前第87頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)主要靠非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)和腎代償

1、急性呼酸的主要代償方式：（1）H+-K+交換（2）紅細(xì)胞的緩沖作用

當(dāng)前第88頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)CO2H2O+CO2H2CO3HCO3-H++Hb-

HHbCl-呼吸性酸中毒時(shí)血紅蛋白的緩沖作用和紅細(xì)胞內(nèi)外的離子交換CO2排出K+當(dāng)前第89頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)2、慢性呼吸性酸中毒（1）H+-K+交換（2）腎臟的調(diào)節(jié)：腎臟排酸保堿的功能增強(qiáng)，是慢性呼酸的主要代償方式。當(dāng)前第90頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)呼吸性酸中毒代謝代償公式：預(yù)測(cè)HCO3-

=24+0.4△PaCO2±3判斷：如實(shí)測(cè)HCO3-在預(yù)測(cè)HCO3-范圍之內(nèi)，單純性呼酸如實(shí)測(cè)值>預(yù)測(cè)值的最大值，HCO3-過多，呼酸+代堿如實(shí)測(cè)值<預(yù)測(cè)值的最小值,HCO3-過少,呼酸+代酸當(dāng)前第91頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)1、肺心病患者：pH7.34，HCO3-31，PaCO260；

預(yù)測(cè)HCO3-

=24+0.4(60―40)±3=29～35

實(shí)際HCO3-

=31，在范圍（29～35）內(nèi)，為單純呼酸預(yù)測(cè)HCO3-

=24+0.4△PaCO2±3當(dāng)前第92頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)2、肺心病患者補(bǔ)堿后：pH7.40，HCO3-40，PaCO267；預(yù)測(cè)HCO3-

=24+0.4(67―40)±3=31.8～37.8

實(shí)際HCO3-

=40，超過預(yù)測(cè)最高值37.8，呼酸合并代堿.

預(yù)測(cè)HCO3-

=24+0.4△PaCO2±3當(dāng)前第93頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)3、肺心病患者：pH7.22，HCO3-20，PaCO250

預(yù)測(cè)HCO3-

=24+0.4(50―40)±3=25～31 實(shí)際HCO3-

=20，低于預(yù)測(cè)最低值25，呼酸合并代酸.預(yù)測(cè)HCO3-

=24+0.4△PaCO2±3當(dāng)前第94頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)二、呼吸性酸中毒血漿中PaCO2原發(fā)性↑，而導(dǎo)致pH↓。

病因和機(jī)制分類代償調(diào)節(jié)

血?dú)庵笜?biāo)的變化對(duì)機(jī)體的影響防治的病理生理基礎(chǔ)當(dāng)前第95頁\共有111頁\編于星期四\2點(diǎn)呼吸性酸中毒的血?dú)夥治鰠?shù)：由于CO2