慢性便秘指南的修訂與解讀方秀才

背景2003年慢性便秘的診治指南近幾年對慢性便秘的認識和研究不斷深入2006年羅馬III對功能性便秘等診斷標準修訂2007年該指南在揚州被第一次修訂

中華內(nèi)科雜志2004,43:73當前第1頁\共有36頁\編于星期四\0點修訂思路以2003年指南為藍本參考羅馬III標準參考2007揚州修訂指南國內(nèi)近年的研究資料(循證醫(yī)學)消化病學分會動力學組外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組當前第2頁\共有36頁\編于星期四\0點流行病學研究(1)年度地區(qū)年齡調(diào)查人數(shù)方法患病率1998西安≥601082隨機整群12.9%2000北京≥601434整群隨機20.3%20016城市≥608252多級整群11.5%2002北京18-702486整群分層隨機6.07%2004廣東18-803931整群分層隨機3.6%西安醫(yī)科大學學報1998,19:609.中華消化雜志2002,22:638.中國老年學雜志2000,20:1;2001，20：132.中華內(nèi)科雜志

2001,40:517.當前第3頁\共有36頁\編于星期四\0點流行病學研究(2)患病率男女比為1:1.77～4.59隨著年齡的增長而明顯增加存在明顯的地域性差異農(nóng)村患病率高于城市

當前第4頁\共有36頁\編于星期四\0點危險因子緊張、疲勞情緒/精神高脂飲食女性吸煙低體質(zhì)指數(shù)文化程度低當前第5頁\共有36頁\編于星期四\0點便秘的危害性和肛門直腸?。宏P系密切在大腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等的發(fā)生中可能起重要作用在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病，甚至可導致生命意外糞性結(jié)腸穿孔(stercoralperforation)

當前第6頁\共有36頁\編于星期四\0點濫用瀉劑的危害性瀉藥依賴不良反應：瀉劑結(jié)腸(catharticcolon)增加醫(yī)療費用浪費醫(yī)療資源當前第7頁\共有36頁\編于星期四\0點慢性便秘的常見病因功能性疾病動力障礙性疾病器質(zhì)性疾病系統(tǒng)性疾病藥物因素

當前第8頁\共有36頁\編于星期四\0點功能性疾病

功能性便秘

Functionalconstipation功能性排便障礙

Functionaldefecationdisorders便秘型腸易激綜合征(IBS-C)

當前第9頁\共有36頁\編于星期四\0點診斷

便秘的診斷功能性便秘的分型功能性便秘的嚴重程度判斷

當前第10頁\共有36頁\編于星期四\0點便秘的診斷排便費力，硬便或干球狀便，想排而排不出大便，排便頻率減少或排便不盡感排便次數(shù)<3次/周慢性便秘的病程≥6個月當前第11頁\共有36頁\編于星期四\0點病史采取便秘癥狀的特點便意、便次、費力、糞便性狀等伴隨癥狀基礎疾病藥物因素警報癥狀/警報征象習慣、情緒、認知當前第12頁\共有36頁\編于星期四\0點警報征象(Alarmsign)

便血/大便潛血陽性貧血消瘦腹部包塊明顯腹痛有結(jié)直息肉史結(jié)直腸腫瘤家族史當前第13頁\共有36頁\編于星期四\0點強調(diào)肛門直腸指檢的重要性大便潛血應作為常規(guī)檢查需要排除器質(zhì)性疾病年齡＞40歲伴有警報征象者焦慮/有疑慮的患者當前第14頁\共有36頁\編于星期四\0點羅馬III功能性便秘的診斷標準

1．必須符合以下二項或二項以上：a.至少25%的排便感到費力b.至少25%的排便為干球狀便或硬便c.至少25%的排便有不盡感d.至少25%的排便有肛門直腸梗阻感／阻塞感e.至少25%的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便、盆底支持)f.排便次數(shù)<3次/周2．在不使用瀉藥的情況下時很少出現(xiàn)稀便3．沒有足夠的證據(jù)診斷IBS

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標準當前第15頁\共有36頁\編于星期四\0點功能性便秘的分型

慢傳輸型便秘(Slowtransitconstipation，STC)

排便障礙型便秘混合型便秘(Mix)

正常傳輸型便秘（NTC）

當前第16頁\共有36頁\編于星期四\0點功能性排便障礙必須符合功能性便秘的診斷標準排便時盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮、肛門括約肌松弛不夠或排便時推進力不足的客觀證據(jù)RomeIII:thefunctionalgastrointestinaldisordersDrossmanDA.2006:639當前第17頁\共有36頁\編于星期四\0點便秘嚴重程度的判斷

依據(jù)便秘及有關癥狀輕重度及其對生活影響的程度輕度：癥狀較輕，不影響生活，整體調(diào)整治療有效，無需用藥中度介于輕、重之間重度：便秘重，癥狀持續(xù)，嚴重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無效者當前第18頁\共有36頁\編于星期四\0點檢查方法實驗室及內(nèi)鏡/影像學檢查腸道動力及肛門直腸功能的檢測

當前第19頁\共有36頁\編于星期四\0點實驗室及內(nèi)鏡/影像學檢查

系統(tǒng)性疾患：生化方面檢查排除腫瘤、炎癥等腸道疾?。航Y(jié)腸鏡結(jié)腸氣鋇對比造影仿真結(jié)腸鏡：不作為常規(guī)檢查當前第20頁\共有36頁\編于星期四\0點腸道動力及肛門直腸功能的檢測胃腸傳輸試驗測壓法排糞造影球囊逼出試驗其他檢查不是慢性便秘臨床診斷所必須的資料對于科學評估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選擇與療效的評估是必要的在以科研為目的時，這些檢查方法能提供客觀的觀察、評估指標對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術前應行相關檢查全面了解腸道動力、肛門直腸功能與解剖的異常當前第21頁\共有36頁\編于星期四\0點胃腸傳輸試驗(GITT)

不透X線標志物簡易法臨床應用的局限性

中華內(nèi)科雜志1990,29:721Gastroenterol1998,114:A779慢傳輸型48小時70%在直乙以上功能性排便障礙48小時80%在直乙結(jié)腸當前第22頁\共有36頁\編于星期四\0點

肛門直腸/結(jié)腸測壓

肛門直腸的動力和感覺有無障礙用力排便時括約肌矛盾性收縮直腸壓力上升不足缺乏肛門直腸抑制反射直腸感覺閾值異常24小時結(jié)腸壓力監(jiān)測：結(jié)腸無力中華消化雜志

2004,24:526當前第23頁\共有36頁\編于星期四\0點用力排便時括約肌矛盾性收縮(dyssynergicdefecation)直腸壓力上升不足RomeIIIDrossmanDA.2006:639當前第24頁\共有36頁\編于星期四\0點球囊逼出試驗反映肛門直腸對球囊的排出能力用于功能性排便障礙的篩查排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致當前第25頁\共有36頁\編于星期四\0點排糞造影動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化了解直腸粘膜脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突等直腸前突當前第26頁\共有36頁\編于星期四\0點其他檢查肛門測壓結(jié)合腔內(nèi)超聲能顯示肛門括約肌判斷有無生物力學的缺陷和解剖異常應用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查區(qū)分便秘是肌源性或是神經(jīng)源性當前第27頁\共有36頁\編于星期四\0點對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應行有關的心理學調(diào)查，并判斷心理狀態(tài)的改變和便秘的因果關系精神心理狀態(tài)的評估當前第28頁\共有36頁\編于星期四\0點治療目標緩解癥狀恢復正常腸動力和排便生理功能當前第29頁\共有36頁\編于星期四\0點治療的原則

個體化的整體治療良好的精神心理狀態(tài)合理飲食結(jié)構(gòu)建立正確的排便習慣對有明確病因者進行病因治療需長期應用通便藥者治療者，應避免濫用瀉劑外科手術應嚴格掌握適應證當前第30頁\共有36頁\編于星期四\0點一般處理

幫助患者充分認識影響便秘的因素解除患者對排便過度緊張的心理負擔增加飲水量和體力活動量指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣當前第31頁\共有36頁\編于星期四\0點膳食纖維和膳食纖維制劑

纖維素能提高糞便的含水量促進腸內(nèi)細菌的增殖增加糞便的容積→改善便秘癥狀治療輕、中度便秘者當前第32頁\共有36頁\編于星期四\0點通便藥容積類輕瀉劑(膨松劑)：歐車前滲透性瀉劑：乳果糖、聚乙二醇、硫酸鎂刺激性瀉劑：酚酞、蒽醌類藥物、蓖麻油促腸動力劑：替加色羅中藥

AmJGastroenterol2005,100:936AmJGastroenterol2005,100:S1

中華內(nèi)科雜志

2003,42:88當前第33頁\共有36頁\編于星期四\0點應考慮藥效、安全性、藥物依賴性以及費效比避免長期使用刺激性瀉劑對糞便嵌塞者，可用清潔灌腸或用潤滑液體石蠟清除嵌塞糞塊合并內(nèi)痔可用復方角萊酸酯制劑通便藥的選擇原則當前第34頁\共有36頁\編于星期四\0點生物反饋治療適用于功能性排便障礙糾正排便時盆底肌矛盾性收縮

南京軍醫(yī)學院學報2002,24:238當前第35頁\共有36頁\編于星期四\0點手術治療

癥狀嚴重影響工作和生活，經(jīng)過一段時間嚴格的非手術治療無效者術前