糖尿病合并妊娠的管理

糖尿病合并妊娠的管理隨著2型糖尿病發(fā)病年齡的年輕化，越來(lái)越多的2型糖尿病育齡女性會(huì)像1型糖尿病患者那樣面臨懷孕與分娩，而糖尿病會(huì)令妊娠變得更加復(fù)雜，因此，管理好這些患者對(duì)于母嬰健康十分重要。2008年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）發(fā)表了糖尿?。ò?型和2型）婦女妊娠期醫(yī)學(xué)護(hù)理的共識(shí)，它參考巳有的臨床研究，對(duì)于孕前、孕期直至產(chǎn)后糖尿病及其并發(fā)癥的篩查和治療提出了詳細(xì)的診療指導(dǎo)，目的是希望幫助臨床醫(yī)生更好地處理糖尿病婦女在妊娠前和妊娠期間發(fā)生的各種各樣的問(wèn)題。（一）糖尿病合并妊娠患者的糖尿病孕期管理孕前和孕期護(hù)理育齡期糖尿病婦女應(yīng)接受有關(guān)孕前必須良好控制血糖的教育，并進(jìn)行有效的計(jì)劃生育：組織以患者為中心的多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)糖尿病婦女進(jìn)行孕前準(zhǔn)備，團(tuán)隊(duì)護(hù)理應(yīng)貫穿懷孕和產(chǎn)后整個(gè)過(guò)程；計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女應(yīng)接受病情評(píng)估，積極治療糖尿病并發(fā)癥以及心血管疾病、高血壓、血脂紊亂、抑郁以及甲狀腺疾病等疾??；在受孕前，應(yīng)對(duì)使用的藥物進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)橛糜谥委熖悄虿〖捌洳l(fā)癥的藥物通常不適合或不推薦用于妊娠患者：孕期需要定期隨訪(fǎng)，根據(jù)妊娠階段、血糖血壓控制水平、體重增加、患者個(gè)體需求等情況來(lái)調(diào)整治療方案。醫(yī)生應(yīng)告訴患者以下做法的益處：1） 堅(jiān)持長(zhǎng)期管理，減少CVD風(fēng)險(xiǎn)因素；2） 母乳喂養(yǎng)；3） 在下次受孕前進(jìn)行有效的計(jì)劃生育和良好的血糖控制。對(duì)于計(jì)劃妊娠或發(fā)現(xiàn)懷孕之初，應(yīng)對(duì)糖尿病婦女進(jìn)行全面的醫(yī)學(xué)評(píng)估，包括以下內(nèi)容:1） 回顧患者此前的生育史和伴隨疾病，是否存在糖尿病并發(fā)癥、心血管疾病、甲狀腺疾病或產(chǎn)科并發(fā)癥：2） 回顧飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)和心理狀態(tài)等情況；3） 確定患者的期望：4） 對(duì)患者預(yù)后給出建議；5） 多學(xué)科醫(yī)生共同制定治療計(jì)劃：6） 給予持續(xù)的護(hù)理和實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)患者的體格檢查除了必要的產(chǎn)科檢查，還需要包括坐立位血壓和心率、甲狀腺觸診、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈聽(tīng)診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈觸診、.跟腱反射、足部振動(dòng)覺(jué)和單纖維絲觸覺(jué)檢查等。推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：AlC、空腹血糖和血脂、促甲狀腺素（TSH）和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO）、TSH受體抗體I如果TSH<0.03U/ml）、血紅蛋白、血清鐵蛋白、維生素B12（1型糖尿病患者）ALT/AST.隨機(jī)尿ACR或24小時(shí)尿微量白蛋白、血清肌酎等，并計(jì)算eGFR。血糖控制圍產(chǎn)期結(jié)局和血糖控制目標(biāo)：1） 妊娠前為了預(yù)防自然流產(chǎn)和先天畸形，AIC應(yīng)盡可能控制到接近正常水平，而且沒(méi)有顯著低血糖發(fā)生，在血糖達(dá)到穩(wěn)定而理想的控制之前，應(yīng)確保有效避孕。2） 妊娠最初3個(gè)月內(nèi)血糖達(dá)到極佳控制并將良好控制保持妊娠始終，母體、胎兒和新生兒發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可降至最低。3） 應(yīng)制定并不斷調(diào)整治療方案，讓血糖達(dá)到接近正常的水平，同時(shí)應(yīng)盡可能減少?lài)?yán)重低血糖的發(fā)生o4）妊娠期間理想的血糖控制目標(biāo)為餐前、睡前和夜間血糖60~99mg/dI,餐后血糖峰值100—129mg,dII平均日間血糖<110mg/dI,AlC<6.0%o存在未察覺(jué)的低血糖癥或無(wú)力承受強(qiáng)化治療的患者血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。營(yíng)養(yǎng)治療糖尿病婦女合并妊娠者應(yīng)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）,需要評(píng)估妊娠期間體重指數(shù)并確定妊娠期間體重增加的個(gè)體化目標(biāo)，根據(jù)個(gè)體化目標(biāo)制定飲食計(jì)劃（包括：適當(dāng)?shù)臒崃俊⒌鞍踪|(zhì)、脂肪和微量元素的攝入，碳水化合物攝入的分配應(yīng)有助于理想的血糖控制、避免低血糖與酮癥發(fā)生），鼓勵(lì)通過(guò)攝入全谷、水果和蔬菜來(lái)保證纖維的攝人，鼓勵(lì)患者每天或至少?gòu)?fù)診前一周記錄所有食物和飲料的攝人情況，以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝人是否合理，通過(guò)攝入營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或強(qiáng)化食品保證孕前和產(chǎn)前葉酸攝入達(dá)到600微克/日。妊娠期間MNT的目標(biāo)包括：1） 充足的營(yíng)養(yǎng)攝入確保健康妊娠；2） 通過(guò)均衡的飲食/碳水化合物攝人配合運(yùn)動(dòng)和胰島素治療，使血糖得到極佳的控制；3） 適當(dāng)而非過(guò)度的體重增加；4） 養(yǎng)成良好的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，使糖尿病婦女長(zhǎng)期受益。藥物治療胰島素為了使糖尿病合并妊娠婦女的血糖得到理想控制，基礎(chǔ)一餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療（效和短效胰島素每日多次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注［CSII］）會(huì)帶來(lái)最佳的結(jié)果。使用特胰島素或甘精胰島索的患者應(yīng)在孕前或孕后首次就診時(shí)改為NPH每日2次或3次，因?yàn)槟壳斑€沒(méi)有臨床試驗(yàn)明確證實(shí)這些胰島素類(lèi)似物對(duì)妊娠患者的安全性和有效性a根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和預(yù)期運(yùn)動(dòng)量來(lái)調(diào)整餐時(shí)胰島素用量o因?yàn)槿焉锲陂g酮癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，所以使用CSII的患者應(yīng)接受良好的培訓(xùn)，學(xué)會(huì)如何發(fā)現(xiàn)和治療不明原因的高血糖?？诜堤撬幬镌谌焉锴皯?yīng)停止使用，開(kāi)始胰島素治療，并逐漸調(diào)整胰島素治療方案使血糖控制達(dá)到理想水平。正在服用口服降糖藥的婦女受孕后應(yīng)盡快改為胰島素治療。(二)糖尿病并發(fā)癥的管理代謝紊亂DKA所有計(jì)劃懷孕或巳經(jīng)懷孕的糖尿病婦女應(yīng)接受有關(guān)DKA的教育，學(xué)會(huì)利用SMBG、MNT和恰當(dāng)?shù)囊葝u素治療預(yù)防DKA,學(xué)會(huì)病期管理。糖尿病孕婦伴有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱和進(jìn)食減少的情況下應(yīng)高度懷疑DKAo當(dāng)患者在生病期間或血糖持續(xù)高于200mg/dI時(shí)應(yīng)檢測(cè)尿酮體，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。妊娠期間的DKA處理包括補(bǔ)充血容量、胰島素輸注、監(jiān)測(cè)和糾正電解質(zhì)紊亂、尋找和治療誘因、持續(xù)胎兒監(jiān)控。孕24周以后發(fā)生DKA應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒心率和生理指標(biāo)。出現(xiàn)早產(chǎn)征兆時(shí)不冰立即引產(chǎn)，隨著DKA的糾正，癥狀通常會(huì)恢復(fù)正常。孕婦低血糖所有計(jì)劃懷孕或巳經(jīng)懷孕的婦女應(yīng)掌握如何識(shí)別和治療低血糖。對(duì)于有意識(shí)的低血糖發(fā)作，可以進(jìn)食碳水化合物，但首選補(bǔ)充15~20克葡萄糖治療015分鐘后應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平采取重復(fù)治療或進(jìn)餐，以避免低血糖復(fù)發(fā)。妊娠早期嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，孕前開(kāi)始強(qiáng)化血糖治療能降低妊娠期間嚴(yán)重低血糖和未察覺(jué)的低血糖癥的發(fā)生率。妊娠期間應(yīng)注意調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度、胰島素用量以及碳水化合物攝入，減少醫(yī)源性低血糖發(fā)生。存在未察覺(jué)的低血糖癥患者血糖控制目標(biāo)應(yīng)放寬。甲狀腺疾病所有糖尿病婦女孕前或妊娠早期應(yīng)檢測(cè)TSH和TPO抗體，以篩查甲狀腺功能異常或自身免疫性.甲狀腺疾病。如果TSH正常，但抗體升高，應(yīng)在孕早、中、晚期監(jiān)測(cè)TSH，且產(chǎn)后密切隨訪(fǎng)o妊娠期間TSH升高應(yīng)予以治療，保證甲狀腺功能正常。妊娠期間甲狀腺功能亢進(jìn)，應(yīng)檢測(cè)TSH受體抗體(TRAb)，用中等劑量丙硫氧嘧啶治療，以保持母體T4達(dá)到或略高于正常上限，減少藥物性胎兒甲狀腺功能減退。心血管危險(xiǎn)因素的管理CVD篩查糖尿病婦女孕前應(yīng)進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查心血管危險(xiǎn)因素(高血壓、血脂紊亂、蛋白尿、吸煙、早發(fā)CHD家族史)o高?；颊呖紤]進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲、ABI、深呼吸時(shí)心率變異、直立位血壓等檢查。年齡超過(guò)35歲的患者孕前或孕中應(yīng)檢查靜息ECG,存在非典型胸痛、可疑心絞痛或懷疑存在CHD時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行負(fù)荷ECG、負(fù)荷超聲心動(dòng)或其他檢查o存在CVD證據(jù)的孕婦，應(yīng)考慮麻醉和分娩方式。高血壓每次就診都應(yīng)測(cè)量血壓，糖尿病婦女兩次收縮壓均>130mmHg或舒張壓>80mmHg可確診高血壓o孕前應(yīng)治療高血壓，使收縮壓90mmHg的患者除了進(jìn)行生活方式干預(yù)和行為治療外，還應(yīng)該接受對(duì)妊娠安全的藥物治療。糖尿病伴慢性高血壓的患者在妊娠期間，應(yīng)使用藥物治療將血壓控制在收縮壓110一129mmHg和舒張壓65?79mmHg，以保證孕婦的健康，同時(shí)避免對(duì)胎兒發(fā)育的不良影響。所有糖尿病妊娠患者，尤其是伴有高血壓的患者，應(yīng)密切監(jiān)控先兆子癇的發(fā)生。ACEI和ARB類(lèi)藥物妊娠患者禁用，患者應(yīng)在計(jì)劃受孕時(shí)停止服用。接受這些藥物治療的糖尿病婦女應(yīng)進(jìn)行有效的避孕o對(duì)妊娠安全的降壓藥包括甲基多巴、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、選擇性p受體阻滯劑等。血脂紊亂糖尿病婦女至少每年檢測(cè)一次空腹血脂，如果需要控制達(dá)標(biāo)，檢測(cè)頻率需增加D懷孕前糖尿病伴血脂異常的婦女除了運(yùn)動(dòng)和控制體重，還應(yīng)遵循營(yíng)養(yǎng)和藥物治療。無(wú)明確CVD的婦女首要目標(biāo)是LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)，有明確CVD的婦女首要目標(biāo)是LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/l)。他汀類(lèi)藥物禁用于妊娠的任何階段，計(jì)劃妊娠前應(yīng)停止使用。高甘油三酯血癥的患者在妊娠期間應(yīng)定期檢測(cè)甘油三酯水平，除膽酸螫合劑(樹(shù)脂類(lèi))以外的降脂藥均不能用于妊娠患者。對(duì)于TGN1000mg/dI的糖尿病妊娠婦女，需要治療以降低胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病腎病所有糖尿病婦女孕前都應(yīng)確定白蛋白尿和腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的水平。妊娠早期可采用隨機(jī)尿蛋白/肌酐比來(lái)評(píng)估尿白蛋白排泄情況。微量或大量白蛋白尿的妊娠患者，應(yīng)用24小時(shí)肌酐清除率的評(píng)估方法。臨床腎病的婦女應(yīng)接受注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)，將蛋白質(zhì)攝入量限制到1.1克/公斤體重/日，但不可低于60克/日。糖尿病視網(wǎng)膜病變所有糖尿病婦女孕前護(hù)理應(yīng)包括眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行的散瞳后眼科全面檢查。為降低視網(wǎng)膜病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，應(yīng)良好控制血糖和血壓。存在任何程度的黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)或任何程度的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)的患者，應(yīng)接受眼科專(zhuān)家治療。存在嚴(yán)重NPDR或PDR的患者應(yīng)在受孕前6個(gè)月將血糖緩慢地降至接近正常水平。孕早期(孕1-3個(gè)月)應(yīng)進(jìn)行散瞳后眼科檢查，并在整個(gè)妊娠期和產(chǎn)后1年應(yīng)密切隨訪(fǎng)。無(wú)視網(wǎng)膜病變或有最輕微的視網(wǎng)膜病變的患者應(yīng)在孕1-3個(gè)月和孕7-9個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。輕度視網(wǎng)膜病變的患者應(yīng)每3個(gè)月評(píng)估一次。孕前應(yīng)用激光光凝治療可減少高危PDR、臨床嚴(yán)重黃斑水腫和NPD