直腸癌診斷課件

（優(yōu)選）直腸癌診斷課件當前第1頁\共有36頁\編于星期四\5點

直腸癌是一種常見的惡性腫瘤,男性稍多見.50歲之后發(fā)病率增加。其中腺癌占絕大多數(shù),其他類腫瘤相對罕見,類癌(0.1%),淋巴瘤（1.3％），胃腸道基質(zhì)瘤（〈1％）。

最初直腸癌手術(shù)包括腫瘤及直腸周圍脂肪的切除，局部復發(fā)率高達40％。

隨著醫(yī)學的發(fā)展，直腸癌手術(shù)采用了TME（全直腸系膜切除術(shù)），即完全切除腫瘤及包含淋巴結(jié)的系膜組織，并由輔助治療轉(zhuǎn)向新輔助放療，明顯改善了直腸癌患者術(shù)后復發(fā)率和生存率。概述當前第2頁\共有36頁\編于星期四\5點全直腸系膜切除術(shù)是否可行TME術(shù)前是否需要放化療精確的術(shù)前腫瘤分期，也就是檢測直腸周圍脂肪的浸潤程度，包括直腸周圍筋膜，淋巴結(jié)受累情況?！狹RI當前第3頁\共有36頁\編于星期四\5點HistologicCriteriaforTStagingofrectal（2003criteriafromtheInternationalUnionAgainstCancer）。TumorStageT1TumorinvadesthesubmucosaT2TumorinvadesthemuscularispropriaT3Tumorpenetratesthemuscularispropriaandinvadesthesubserosaornon—peritonealizedperirectaltissueT4Tumordirectlyinvadesotherorgansorstructures當前第4頁\共有36頁\編于星期四\5點為了使病人達到最佳的結(jié)果，將病人分級至關(guān)重要。T1期患者可以接受局部治療（如保肛手術(shù)，保肛內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)）T2、T3期患者需要TME手術(shù)。T4期患者將需要長期的術(shù)前放療（化療），使腫瘤發(fā)生退變，以期分期降低。(T2建議，T3、T4必須)而腫瘤的擴散深度和淋巴結(jié)受累及的范圍對預后非常重要。當前第5頁\共有36頁\編于星期四\5點MRI——線圈使用直腸MR成像線圈包括直腸內(nèi)線圈、相控陣表面線圈。直腸內(nèi)線圈：能夠獲得高分辨率的圖像，能夠充分的顯示腸管壁的層次，但無法清晰的分辨粘膜層和粘膜下層。直腸內(nèi)線圈主要的缺點是對腸管狹窄和高位直腸癌的評估較困難。而且FOV較小，無法完整的評估直腸周圍結(jié)構(gòu)，其效果與直腸超聲相當。（我院無直腸線圈）相控陣表面線圈：直腸MRI獲得高空間分辨率的圖像，因此對腸管壁的層次提供一個完整的評估，相對于直腸內(nèi)線圈，使用相控陣表面線圈能夠使病人更舒適。腸管狹窄性病變和直腸乙狀結(jié)腸交接處腫瘤均能夠被評估，并且直腸周圍筋膜，直腸周圍脂肪也能夠被顯示。當前第6頁\共有36頁\編于星期四\5點成像參數(shù)相控陣表面線圈直腸MRI有很多技術(shù)方法.要優(yōu)化成像一致的意見是需要直腸清潔以減少大便殘渣造成的誤判。直腸MRI基本的序列參數(shù)還沒有形成標準。目前有兩種方法：只使用T2WI及使用T1WI和T2WI。近年來對比劑的進展使得增強圖像成為必需，盡管增強T1WI對于直腸癌分期作用還在進一步摸索。目前高分辨T2WI成像應用在大多數(shù)研究中，應用非屏氣TSE序列獲得圖像。這種序列特性是高分辨率矩陣，薄層（3-5mm）.小視野（240-250mm）,平面內(nèi)分辨率0.8-1.0mm.。成像包括軸位，冠狀位和矢狀位以更好的顯示腫瘤的長度和三維空間結(jié)構(gòu)。脂肪抑制T2WI有助于顯示腫瘤周圍脂肪擴散。當前第7頁\共有36頁\編于星期四\5點直腸上平第3骶椎高度接直腸乙狀結(jié)腸，下連肛管，全長約12～15cm。解剖學上，直腸分為三部分：下1／3（7-10cm），中1／3（4-5cm），上1／3（4-5cm）。直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹、腹膜返折距會陰部皮膚7～8厘米，女性較低。下1/3無腹膜。直腸腔上段較窄，下面擴大成直腸壺腹。肌層內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌層在直腸下段伸延并增厚，成為肛管內(nèi)括約肌。縱肌層下端與肛提肌和內(nèi)、外括約肌相連。直腸在矢狀面上有兩個彎曲，上部的彎曲與骶骨曲度一致，稱骶曲；在下部繞尾骨尖的彎曲，稱會陰曲。在冠狀面直腸尚有右、左、右側(cè)的彎曲，但不恒定。直腸解剖當前第8頁\共有36頁\編于星期四\5點

肛管的標志為附著于直腸肌層的肛提肌。識別直腸的下界十分重要，因為要決定直腸腫物與肛提肌之間的距離，它是坐骨直腸窩的上界，對于外科手術(shù)計劃至關(guān)重要。直腸被脂肪組織環(huán)繞形成直腸系膜，直腸系膜包含了淋巴結(jié)，血管和幾種纖維隔，并且被直腸周圍筋膜環(huán)繞，當TME作為外科手術(shù)方法時，直腸周圍筋膜代表了切除的界限（CRM）。直腸解剖當前第9頁\共有36頁\編于星期四\5點直腸解剖白線提示雙側(cè)肛提肌與直腸下界相連，雙側(cè)肛提肌形成坐骨直腸窩上界。當前第10頁\共有36頁\編于星期四\5點

直腸壁包括了三層，能夠被MRI識別。T2WI是最適合識別直腸壁的解剖。MRI中內(nèi)層高信號層代表了粘膜層和粘膜下層（這兩層無法區(qū)別）。中間低信號層代表肌層本身，外部高信號層代表直腸周圍脂肪。直腸周圍筋膜被識別為薄的，低信號，包裹直腸周圍系膜和直腸周圍脂肪。直腸周圍筋膜能夠在后外側(cè)清楚的顯示，前方與前壁的前列腺精囊筋膜(denonvillier筋膜）難以鑒別。直腸MRI顯示當前第11頁\共有36頁\編于星期四\5點白箭指示直腸周圍筋膜，呈線狀的信號，其內(nèi)是高信號直腸周脂肪。直腸壁內(nèi)側(cè)見線狀高信號為粘膜、粘膜下層。黑箭指示直腸周筋膜前緣與前列腺精囊筋膜分界不清。當前第12頁\共有36頁\編于星期四\5點旋轉(zhuǎn)箭頭指示肛管內(nèi)外括約肌。上方黑箭指示雙側(cè)肛提肌，中間黑箭頭顯示肛提肌附著點，即直腸下界。當前第13頁\共有36頁\編于星期四\5點T2—腫瘤局限于腸壁。T3—寬周圍切除邊緣的腫瘤或T3CRM－。T3—浸潤周圍切除邊緣的腫瘤或T3CRM＋（紅箭）。T4—浸潤到精囊和前列腺的腫瘤。當前第14頁\共有36頁\編于星期四\5點T1期直腸癌當前第15頁\共有36頁\編于星期四\5點T2期直腸癌通過以上兩圖我們可以看出，MRI很難鑒別直腸癌T1期及T2期，而臨床上對于這兩期腫瘤也通常采用TME手術(shù)。T1、T2期腫瘤局限于腸壁，預后較好。當前第16頁\共有36頁\編于星期四\5點T3期腫瘤侵及直腸周圍脂肪。腫瘤周圍有寬的切除邊緣，且直腸系膜筋膜周圍沒有淋巴結(jié)，因此是T3CRM－。當前第17頁\共有36頁\編于星期四\5點直腸周圍絞合MRI發(fā)現(xiàn)直腸周圍組織浸潤的敏感性達到82％，但是當直腸周圍絞合時，MRI的診斷就存在缺陷。其是腫瘤向內(nèi)生長或纖維成形性反應的結(jié)果，為了安全起見或避免分期不足，有學者建議將伴直腸周圍絞合的腫瘤歸為T3期。當前第18頁\共有36頁\編于星期四\5點T3期，浸潤直腸周脂肪。T2期，腫瘤局限于腸壁，但腫瘤的纖維成形反應導致直腸周圍絞合。當前第19頁\共有36頁\編于星期四\5點腫瘤侵及直腸系膜脂肪和切除邊緣前方，因此是T3CRM＋。將接受術(shù)前長期的放化療后行TME手術(shù)。當前第20頁\共有36頁\編于星期四\5點T4期腫瘤侵犯前列腺。需長期放化療及擴大根治術(shù)治療。當前第21頁\共有36頁\編于星期四\5點腫瘤位置：痔環(huán)上15cm的腫瘤被認為是乙狀結(jié)腸癌，按乙狀結(jié)腸癌處理。低位直腸癌：遠側(cè)緣距痔環(huán)0～5cm。中位直腸癌：遠側(cè)緣距痔環(huán)5～10cm。高位直腸癌：遠側(cè)緣距痔環(huán)10～15cm。（低位直腸癌局部復發(fā)率高，直腸系膜脂肪遠端逐漸變細，提示低位直腸癌更易浸潤周圍結(jié)構(gòu)，且手術(shù)切除較困難）當前第22頁\共有36頁\編于星期四\5點當前第23頁\共有36頁\編于星期四\5點MRI對直腸癌的N分期：N分期是局部復發(fā)的重要危險因素，然而同其他影像檢查一樣，MR對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性的。有學者認為當淋巴結(jié)的短徑>5mm或有尖銳的模糊的邊緣或呈斑點狀不均勻的表現(xiàn)時，可確定轉(zhuǎn)移，但并不是所有陽性的淋巴結(jié)都符合此標準?，F(xiàn)在也有淋巴結(jié)特異性造影劑研究，主要是超小鐵離子的應用。這些粒子被淋巴結(jié)內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮組織細胞選擇性吸收，導致PDWI和T2WI圖像上為低信號。病理的淋巴結(jié)，網(wǎng)狀內(nèi)皮組織細胞被腫瘤細胞替代，不攝取造影劑而有一個相對較高的信號強度。當前第24頁\共有36頁\編于星期四\5點區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有

腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*確立TN分期時，如鄰近原發(fā)腫瘤周圍脂肪內(nèi)發(fā)現(xiàn)最大直徑>3mm的結(jié)節(jié),沒有殘留淋巴組織，這也看作為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果結(jié)節(jié)<3mm則稱為原發(fā)腫瘤跳遠擴散。當前第25頁\共有36頁\編于星期四\5點即使T1、T2期腫瘤，也有相當危險的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。T15～10％T215～20％T3>30％T4>50％直腸癌因窩藏轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié)(<5mm）而臭名昭著，用大小評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性低，為了不低估患者病情，所有淋巴結(jié)都看做惡性可能。當前第26頁\共有36頁\編于星期四\5點SizePositiveTotalnodes

<0.5mm2％of169nodes0.5—1mm5％of145nodes1—2mm9％of268nodes2—5mm17％of327nodes5—10mm62％of54nodes>10mm100％of9nodes當前第27頁\共有36頁\編于星期四\5點當前第28頁\共有36頁\編于星期四\5點掃描角度：軸位像應與腫瘤的軸線垂直來避免容積重疊。當前第29頁\共有36頁\編于星期四\5點放射學報告：1、腫瘤的部位：低位、中位還是高位。2、腫瘤的范圍。3、環(huán)狀/半環(huán)狀：環(huán)狀腫瘤可導致直腸狹窄，且多數(shù)為侵襲性腫瘤。4、T分期。5、前方、后方及側(cè)方周圍切除邊緣浸潤的MM數(shù)。6、N分期：直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)及其距切除邊緣的距離，并查找直腸系膜外淋巴結(jié)。當前第30頁\共有36頁\編于星期四\5點例當前第31頁\共有36頁\編于星期四\5點例放射學報告：

肛直腸連接部上0.5cm可見背向直腸壁生長的腫瘤。長度為3.5cm，直腸侵及直腸周圍脂肪切與骨盆底肌肉關(guān)系密切，尤其是右側(cè)7點鐘處CRM<1mm。未見明確腫大淋巴結(jié)。結(jié)論：低位結(jié)腸癌T3N0期，累及右側(cè)骨盆底肌肉CRM＋。當前第32頁\共有36頁\編于星期四\5點治療討論：1、不同國家和機構(gòu)間直腸癌的治療方法不同。對無切除邊緣浸潤的直腸癌全直腸系膜切除術(shù)是最佳的根治手術(shù)。2、在荷蘭，多數(shù)患者在TME術(shù)前都給以5x5Gy的短期放療，因為大量的TME手術(shù)試驗證明其能增加療效。3、某些機構(gòu)對那些像高位的T1N0和T2N0期等預后好的直腸癌，術(shù)前不給予放療。4、T4期腫瘤或伴切除邊緣浸潤的腫瘤和切除邊緣附近及外側(cè)有可疑惡性淋巴結(jié)的腫瘤先接受大劑量放化療。當前第33頁\共有36頁\編于星期四\5點5、進一步的治療取決于腫瘤對術(shù)前治療的反應，如果腫瘤自直腸系膜筋膜縮小則可縮小切除范圍，扶過腫瘤分期降低到僅有小部分腫瘤殘留且淋巴結(jié)已滅活（yN0）則可局部切除。如果腫瘤完全消退且yN0，則甚至可省去手術(shù)僅觀察（此觀點有爭議且不是標準的操作）。當前第34頁\共有36頁\編于星期四\5點

在影像診斷中，要靠單獨DWI序列對病變進行定性是很困難的.

但DWI有和其他序列不同之處。即：它可以一定程度上反應局部組織中，特別是細胞外水分子的彌散情況。這樣，DWI給我們提供了另外一種觀察和區(qū)別病變的影像學手段－－水分子運動角度。DWI最初用于對于頭部急性，特別是超急性腦梗塞的診斷。后來，不少科研院校把DWI應用于體部，嘗試著對體部的一些疾病進行分析，主要是腫瘤性疾病。盆腔核磁彌散：當前第35頁\共有36頁\編于星期四\5點

其是建立在一種理論假設(shè)的條件下：正常細胞有一