肺血栓栓塞癥課件(八制)

肺血栓栓塞癥

pulmonarythromboembolism8當(dāng)前第1頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征。-肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,

PTE），最常見(jiàn)，來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈及其分支所致的疾病-脂肪栓塞綜合征-羊水栓塞-空氣栓塞當(dāng)前第2頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)名詞與定義造成肺血栓栓塞的原因主要是深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)，血栓通常來(lái)自下肢靜脈及盆腔靜脈。DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)。如肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。慢性肺血栓栓塞反復(fù)發(fā)生的較小范圍的肺栓塞所致，早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)數(shù)月至數(shù)年可引起嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓當(dāng)前第3頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞

79%肺栓塞患者有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)

50%近端深靜脈血栓形成患者發(fā)生肺血栓栓塞肺栓塞與深靜脈血栓形成

統(tǒng)屬一個(gè)疾病譜當(dāng)前第4頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)流行病學(xué)情況發(fā)病率肺血栓栓塞癥目前已成為重要的醫(yī)療疾病歐美國(guó)家：其發(fā)病率高，病死率高。USA:心血管病中第三位，每年60萬(wàn)-70萬(wàn)新發(fā)；死因中第三位國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)無(wú)確切流行病學(xué)數(shù)據(jù)國(guó)內(nèi)肺血栓栓塞癥也絕非少見(jiàn)病，近年來(lái)其發(fā)現(xiàn)例數(shù)有增加趨勢(shì)阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位當(dāng)前第5頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽(yáng)性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）為什么容易誤診、漏診?癥狀體征多樣化、無(wú)特異性醫(yī)師的對(duì)此病的意識(shí)性不強(qiáng)確診需要特殊檢查技術(shù)當(dāng)前第6頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

流行病學(xué)情況臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%當(dāng)前第7頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)危險(xiǎn)因素PTE的危險(xiǎn)因素同VTEVirchow三要素分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。血流淤滯高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷當(dāng)前第8頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)原發(fā)性抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體綜合征纖溶酶激活物抑制因子過(guò)量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏……當(dāng)前第9頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)繼發(fā)性創(chuàng)傷/骨折髖部骨折（50-75%）脊髓損傷（50-100%）外科手術(shù)后疝修補(bǔ)術(shù)（5%）腹部大手術(shù)（15-30%）冠脈搭橋術(shù)（3-9%）腦卒中（30-60%）腎病綜合征中心靜脈插管慢性靜脈功能不全吸煙妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高血小板異?？寺〔〕溲孕牧λソ撸?2%）急性心肌梗死（5-35%）惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療肥胖長(zhǎng)期制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)途航空或乘車旅行……當(dāng)前第10頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)血栓來(lái)源下腔靜脈徑路：最多見(jiàn)(下肢深靜脈:腘靜脈上段→髂靜脈,占50%-90%;盆腔靜脈叢)上腔靜脈徑路：有增多(頸內(nèi)靜脈;鎖骨下靜脈:穿刺,留置導(dǎo)管,靜脈內(nèi)化療)右心腔當(dāng)前第11頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)病理

栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

(根據(jù)Morpurgo臨床—病理對(duì)照研究統(tǒng)計(jì)，PE發(fā)生部位分布如下：雙肺為26.77%，肺動(dòng)脈主干12.67%，多發(fā)性占57.4%，單發(fā)性占42.5%，單純右肺占29.1%，單純左肺占9.4%。)當(dāng)前第12頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)病理

當(dāng)前第13頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)病理-肺梗死

病理肺泡出血肺泡壁壞死臨近組織水腫和不張血性或漿液性胸腔積液三重供氧：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺泡內(nèi)氣體15%的患者出現(xiàn)肺梗死有基礎(chǔ)疾病患者肺泡內(nèi)出血與壞死的肺泡間隔當(dāng)前第14頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH)Chronicthromboembolicpulmonaryhypretension,CTEPH急性PTE后肺動(dòng)脈內(nèi)血栓未完全溶解，或PTE反復(fù)發(fā)生，出現(xiàn)血栓機(jī)化、肺血管管腔狹窄甚至閉塞，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，右心肥厚、右心衰竭當(dāng)前第15頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)肺泡表面活性物質(zhì)減少毛細(xì)血管通透性增高肺萎陷肺水腫肺出血病理生理-呼吸生理變化血栓栓塞反射性生物活性釋放肺血流減少，通氣存在血流重新分布肺通氣功能肺換氣功能低氧血癥支氣管痙攣通氣血流比例失調(diào)當(dāng)前第16頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)病理生理-血流動(dòng)力學(xué)變化機(jī)械阻塞

神經(jīng)體液因素低氧

肺動(dòng)脈收縮肺循環(huán)阻力肺動(dòng)脈高壓右室后負(fù)荷

右室擴(kuò)大右心功能不全

左心輸出量下降心率加快，血壓下降體循環(huán)低血壓休克、暈厥當(dāng)前第17頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)病理生理-神經(jīng)體液介質(zhì)腺嘌呤、腎上腺素、組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素及FDP肺血管和氣道受體血管通透性升高肺動(dòng)脈高壓當(dāng)前第18頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)臨床癥狀癥狀（不同病例有不同的癥狀組合，均缺乏特異性）呼吸困難及氣促胸痛心絞痛樣胸膜炎狀咯血煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咳嗽暈厥腹痛臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者約20%當(dāng)前第19頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)特別強(qiáng)調(diào)

“不能解釋”的呼吸困難：仔細(xì)詢問(wèn)病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式及對(duì)治療的反應(yīng)。誤診為心功能不全的患者，經(jīng)強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)跡象時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行血?dú)夥治黾捌渌黜?xiàng)檢查。

胸痛：常有持續(xù)性胸痛，患者經(jīng)硝酸甘油等不能緩解疼痛。

暈厥：大面積肺栓塞導(dǎo)致腦供血不足時(shí)，可引起暈厥，暈厥也常常是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓最早的癥狀之一。一些肺栓塞以暈厥為首發(fā)癥狀，常被誤診為心源性及血管源性暈厥，個(gè)別病例甚至誤診為癲癇。如果能排除其它因素引起的暈厥，因該警惕是否存在肺栓塞?？┭?dāng)前第20頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促(70%)肺部可聞及哮鳴音(5%)和/或細(xì)濕羅音(18-51%)胸腔積液的相應(yīng)體征(24-30%)紫紺(11-16%)發(fā)熱(43%)循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過(guò)速(30-40%)頸靜脈充盈或搏動(dòng)(12%)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂(23%)右心衰竭血壓變化甚至休克當(dāng)前第21頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)下肢DVT主要表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重測(cè)量雙側(cè)下肢的周徑深靜脈血栓的癥狀和體征當(dāng)前第22頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查-血漿D-二聚體（疑診）交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-100%，特異性40%-43%檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過(guò)程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷特異性差，若其含量低于500μg/L，可基本排除急性PTE當(dāng)前第23頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查-動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄒ稍\）低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg當(dāng)前第24頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室檢查-心電圖（疑診）當(dāng)前第25頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置（疑診）V1V3V2V4當(dāng)前第26頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

心電圖（疑診）SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯電軸右偏注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化當(dāng)前第27頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

胸部X線平片（疑診）異常率約占84%。多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大當(dāng)前第28頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)X-RAYFORCHEST肺不張透亮度增高當(dāng)前第29頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)X-RAYFORCHEST當(dāng)前第30頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)右下肺動(dòng)脈干增寬當(dāng)前第31頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)患側(cè)膈肌抬高當(dāng)前第32頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)超聲心動(dòng)圖（疑診）右心室和（或）右心房擴(kuò)大右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低下腔靜脈不萎陷（吸氣）三尖瓣反流壓差>30mmHg右心室室壁>5mm室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，室壁增厚近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，偶可發(fā)現(xiàn)血栓當(dāng)前第33頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

病例-超聲心動(dòng)圖

右房、右室增大，三尖瓣關(guān)閉不全（重度），PASP58mmHg,LVEF70%

當(dāng)前第34頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)病例-超聲心動(dòng)圖當(dāng)前第35頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)多排CT-CTPA（確診）敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對(duì)段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損（縱隔窗）。（2）間接征象：①楔形密度增高影；②條帶狀高密度區(qū)及盤狀肺不張；③中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端血管分支減少或消失；④胸腔積液當(dāng)前第36頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

增強(qiáng)CT肺血管成像是首選一線確診檢查手段

馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣充盈缺損馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣充盈缺損當(dāng)前第37頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)肺栓塞CTPA診斷

肺窗馬賽克征肺梗塞間接征象右室增大、胸腔積液當(dāng)前第38頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)MRI

優(yōu)點(diǎn)：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高避免了注射碘造影劑和腎功能嚴(yán)重受損孕婦識(shí)別新舊血栓缺點(diǎn)：成像時(shí)間較長(zhǎng)受心臟搏動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)影響分辨率低當(dāng)前第39頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)PTE重要的診斷方法典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣現(xiàn)象不匹配（通氣一般正常）一般可將掃描結(jié)果分為三類高度可能：其征象為至少2個(gè)或更多肺段的局部灌注 缺損而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常正常或接近正常非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間敏感性約為96～99%，特異性為91-98%核素肺通氣/灌注掃描（確診）當(dāng)前第40頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)右肺上葉、下葉與左肺呈多發(fā)性、大片放射性分布缺損區(qū)核素肺通氣/灌注掃描（確診）當(dāng)前第41頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)肺動(dòng)脈造影為PTE診斷的參比方法敏感性約為98%，特異性為95-98%直接征象（肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷）間接征象（肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲）是一種有創(chuàng)傷性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能分別為0.1%和1.5%當(dāng)前第42頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)肺栓塞肺動(dòng)脈造影診斷：“金標(biāo)準(zhǔn)”.方法：選擇性肺動(dòng)脈造影.征象：狹窄、梗阻、截?cái)唷⑷敝Ъ夂笄爸谢?dāng)前第43頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)診斷步驟動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（D-dimer）核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）確診方法疑診方法當(dāng)前第44頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

超聲技術(shù)：可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓

DVT的特定征象和診斷依據(jù)靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀的DVT，陽(yáng)性率較低MRI：對(duì)急性DVT的敏感性和特異性均達(dá)90-100%

優(yōu)勢(shì)：上肢、盆腔、無(wú)癥狀下肢血栓

放射性核素靜脈造影：無(wú)創(chuàng)，與肺掃描聯(lián)合進(jìn)行靜脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)深靜脈血栓的輔助檢查（尋因）當(dāng)前第45頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)股靜脈血栓下肢DVT檢查超聲檢查當(dāng)前第46頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

深靜脈血栓的輔助檢查（尋因）放射性核素靜脈造影左下肢深靜脈中下段可見(jiàn)中斷現(xiàn)象，左右兩側(cè)均可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)當(dāng)前第47頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)高危（大面積）PTE（massivePTE）

休克、低血壓病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min排除其它致血壓下降原因:心律失常、低血容量解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段臨床病死率>15%急性PTE的臨床診斷分型當(dāng)前第48頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)中危（次大面積）PTE（submassivePTE）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有右心功能不全：右心功能不全；UCG：右心室功能障礙；BNP>90pg/ml或NT-proBNP>500pg/ml心肌損傷：ECG：ST段升高或壓低，T波倒置；cTNI>0.4ng/ml或cTNT>0.1ng/ml臨床病死率3%～15%

低危險(xiǎn)PTE（non-massivePTE）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)右心功能不全和心肌損傷急性PTE的臨床診斷分型當(dāng)前第49頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)CTEPH平均確診時(shí)間常需2-3年。多在出現(xiàn)明顯肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭時(shí)才就診。影像學(xué)肺動(dòng)脈阻塞，多部位、廣泛，有鈣化傾向的團(tuán)狀物右心導(dǎo)管靜息肺動(dòng)脈平均壓>25mmHgUCG：右室壁增厚當(dāng)前第50頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

PTE的鑒別診斷冠心病

心絞痛，冠狀動(dòng)脈造影

ECG、心肌酶譜肺炎

臨床癥狀，血常規(guī)，抗生素治療主動(dòng)脈夾層高血壓，疼痛劇烈、影像學(xué)檢查其他原因?qū)е碌男厍环e液

結(jié)核、腫瘤、炎癥當(dāng)前第51頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

PTE的鑒別診斷其他原因所致的暈厥迷走反射性、腦血管、心律失常其他原因所致休克

心源性、低血容量、血容量重新分布休克CTEPH

特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓當(dāng)前第52頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

急性PTE的治療一般處理抗凝治療溶栓治療其它治療當(dāng)前第53頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)一般處理嚴(yán)密監(jiān)護(hù)R、HR、Bp、ECG、血?dú)獯竺娣ePTE收入RICU防止栓子再次脫落絕對(duì)臥床、避免用力、解除焦慮和驚恐胸痛：止痛劑靜注阿托品，降低迷走神經(jīng)張力發(fā)熱、咳嗽等：對(duì)癥處理當(dāng)前第54頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)一般處理-呼吸循環(huán)支持治療糾正低氧血癥：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰：有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣避免做氣管切開(kāi)（出血）出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降血壓正常：多巴酚丁胺、多巴胺血壓下降：增大劑量，或用間羥胺、腎上腺素當(dāng)前第55頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

抗凝治療目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)禁忌癥活動(dòng)性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴(yán)重高血壓當(dāng)前第56頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)抗凝治療適應(yīng)癥不需要溶栓的低?；颊咭约爸形；颊?；溶栓患者的后續(xù)治療；高度可疑的肺栓塞患者（無(wú)抗凝禁忌）。抗凝治療是肺栓塞的基本！一般認(rèn)為抗血小板藥物的抗凝作用不能滿足要求當(dāng)前第57頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)常用的抗凝藥物普通肝素低分子肝素華法林（warfarin）磺達(dá)肝癸[guǐ]鈉(戊糖）新型抗凝藥物：阿加曲班、達(dá)比加群酯、利伐沙班

當(dāng)前第58頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

肝素的應(yīng)用方法先負(fù)荷量3000-5000IU或按80

IU/kg靜注,然后以18

IU/kg

/h持續(xù)靜滴.劑量調(diào)整：治療最初24h內(nèi)：測(cè)APTT，Q4-6h，根據(jù)APTT進(jìn)行劑量調(diào)整目標(biāo)：APTT達(dá)到并維持1.5~2.5倍正常值穩(wěn)定后：測(cè)APTT，Qd當(dāng)前第59頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)低分子肝素與普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和HIT的發(fā)生率低皮下注射，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT最初5-7d內(nèi)無(wú)需監(jiān)測(cè)plt，療程長(zhǎng)達(dá)7d，開(kāi)始每隔2-3d查plt低分子肝素由腎臟清除，腎功能不全，特別是肌酐清除率低于30ml/min的病例需慎用，若應(yīng)用，需減量并監(jiān)測(cè)血漿抗Ⅹa因子活性當(dāng)前第60頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)肝素和低分子肝素副作用：血小板減少癥(HIT)，在使用肝素的第3-5d復(fù)查Plt.若較長(zhǎng)時(shí)間使用,在第7-10d和14d復(fù)查.若Plt迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上,或Plt<100x109,應(yīng)停用肝素.一般在停用肝素后10d內(nèi)plt開(kāi)始恢復(fù).出血或過(guò)量時(shí)用肝素拮抗劑魚(yú)精蛋白當(dāng)前第61頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

華法林使用時(shí)機(jī)：肝素治療時(shí)即可開(kāi)始口服初始劑量：3－5mg/d治療目標(biāo)：INR肝素需至少和華法林重疊應(yīng)用4-5d，

INR達(dá)2.0-3.0或PT延長(zhǎng)至1.5~2.5倍正常值，停用肝素監(jiān)測(cè)方法：達(dá)治療水平前，每日測(cè)INR；后2周每周測(cè)2－3次，以后每周測(cè)1次；長(zhǎng)期治療者，每4周測(cè)1次INR?？鼓龝r(shí)間：3－6個(gè)月副作用：出血(可用vitK治療)、血管性紫癜、皮膚壞死當(dāng)前第62頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

肝素/低分子肝素ivgtt/H.

5－10天

PT1.5—2.5+抗凝治療同時(shí)口服華法林INR2.0—3.0

3---6個(gè)月抗凝治療先肝素/低分子肝素5－10天，在肝素治療同時(shí)加用華法林。兩藥聯(lián)合應(yīng)用至少5天，最后單用華法林當(dāng)前第63頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)抗凝治療-Xa因子拮抗劑Xa因子拮抗劑：間接X(jué)a因子拮抗劑（磺達(dá)肝癸鈉）直接X(jué)a因子拮抗劑（利伐沙班）適應(yīng)癥：骨科術(shù)后VTE的預(yù)防（尚無(wú)治療PTE的經(jīng)驗(yàn)）較肝素抗凝更有效適用于：肝素誘發(fā)的血小板減少合并有血小板減少的PTE當(dāng)前第64頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)抗凝治療持續(xù)時(shí)間危險(xiǎn)因素為一過(guò)性且可除去栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例3個(gè)月復(fù)發(fā)性VTE或危險(xiǎn)因子長(zhǎng)期存在6個(gè)月以上12個(gè)月以上，甚至終身當(dāng)前第65頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)溶栓治療主要適用于大面積PTE病例次大面積PTE：無(wú)禁忌癥可行溶栓，有待確定BP和右室運(yùn)動(dòng)均正常：不宜溶栓。無(wú)肺動(dòng)脈高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，不應(yīng)溶栓。時(shí)間窗宜高度個(gè)體化：一般14天內(nèi)，PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行主要并發(fā)癥：出血當(dāng)前第66頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：（1）溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善；（2）清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)；（3）可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；（4）減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。溶栓禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血當(dāng)前第67頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)相對(duì)禁忌癥2w內(nèi)大手術(shù),分娩,器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺10d內(nèi)胃腸道出血15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1m內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓(SBp180mmHg,DBp110mmHg)3m內(nèi)缺血性中風(fēng)創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇PLt<100x109妊娠,SBE,嚴(yán)重肝腎功能不全,DM出血性視網(wǎng)膜病變,出血性疾病等……大面積PTE對(duì)生命威脅極大，上述絕對(duì)禁忌癥被視為相對(duì)禁忌癥當(dāng)前第68頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

溶栓治療藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg靜滴12小時(shí)；20000IU/kg靜滴2小時(shí)（中國(guó)）SK：25萬(wàn)IU靜注30min,10萬(wàn)IU/h靜滴24hrtPA：50mg靜滴2h當(dāng)前第69頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)使用UK、SK期間勿使用肝素對(duì)rtPA溶栓時(shí)可用肝素溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2-4h測(cè)定一次PT或APTT，當(dāng)其水平降至正常值2倍時(shí)，即重新開(kāi)始規(guī)范的肝素治療溶栓后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估溶栓療效當(dāng)前第70頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)溶栓治療溶栓治療有效的主要指標(biāo)：癥狀（呼吸困難）好轉(zhuǎn)血流動(dòng)力學(xué)（心率，血壓，脈壓）好轉(zhuǎn)機(jī)體氧合（動(dòng)脈血?dú)夥治觯└纳飘?dāng)前第71頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)溶栓治療副反應(yīng)

出血，5%

致死性出血約為1%

顱內(nèi)出血，為1.2%，約半數(shù)死亡

對(duì)策：溶栓前查血型、配血

規(guī)范操作，密切監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)

DVT脫落

當(dāng)前第72頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)其它治療-肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于經(jīng)積極的保守治療無(wú)效的緊急情況要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件與經(jīng)驗(yàn)患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)大面積PTE,肺動(dòng)脈主干或主要分支全堵塞,不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者(盡可能通過(guò)血管造影確診)有溶栓禁忌癥者經(jīng)溶栓或其他積極的治療無(wú)效者當(dāng)前第73頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)肺栓塞當(dāng)前第74頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)

經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型同時(shí)還可進(jìn)行局部小劑量溶栓適應(yīng)癥：肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效溶栓治療前有可能發(fā)生致死性休克當(dāng)前第75頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)血栓消融術(shù)前血栓消融術(shù)后

當(dāng)前第76頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)下肢靜脈血栓一般治療：臥床、抬高患肢、抗凝、消炎，溶栓治療暫不考慮腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù)目的：阻止脫落的血栓上行，防止PE發(fā)生指征：（1）抗凝治療禁忌或復(fù)發(fā)者；（2）復(fù)發(fā)可能致命者。

當(dāng)前第77頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù)注意事項(xiàng)：上肢DVT病例還可應(yīng)用上腔靜脈濾器植入濾器后；如無(wú)禁忌癥，宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝定期復(fù)查有無(wú)濾器上血栓形成當(dāng)前第78頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)CEPTH口服華法林肺動(dòng)脈內(nèi)膜血栓剝脫術(shù)反復(fù)下肢靜脈血栓脫落者，下肢靜脈濾器當(dāng)前第79頁(yè)\共有94頁(yè)\編于星期三\14點(diǎn)預(yù) 防對(duì)重點(diǎn)高危人群包括普外科,婦產(chǎn)科,泌尿科,骨科,神經(jīng)外科,創(chuàng)傷,急性脊髓損傷,急性心梗,缺血性中風(fēng),腫瘤,長(zhǎng)期臥床,嚴(yán)重肺病的患者根據(jù)病情輕重,年齡等來(lái)評(píng)估發(fā)生DVT-PTE