老年人慢性病管理的特點(diǎn)

老年人慢性病管理的特點(diǎn)非感染性慢性病是人類(lèi)健康最大的殺手。其中，腦卒中是首位致死、致殘病因。醫(yī)療對(duì)策也從患者就診升級(jí)到慢性病管理，特別是高血壓、糖尿病和心腦血管病，而這些慢性病均與年齡相關(guān)。我國(guó)糖尿病患病率為9.7%，在老年人中為20.4%［1］；老年人高血壓患病率近50.0%，治療率和血壓控制達(dá)標(biāo)率僅分別為32.2%和7.6%［2］；老年人高脂血癥患病率為男性13.8%、女性23.5%［3］；嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)凸顯慢性病管理的重要。臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步體現(xiàn)在單個(gè)慢性病的診療規(guī)范上，這是基于循證醫(yī)學(xué)歸納出來(lái)的。近年來(lái)高血壓、高血脂和糖尿病的管理指南均有更新。針對(duì)老年患者的診治與成年人患者不同，既要從慢性病診治的新進(jìn)展中獲益，也要考慮到老化、共病、衰弱和功能殘障帶來(lái)的異質(zhì)性。一、制定針對(duì)老年患者的診療策略老年科醫(yī)生需要依據(jù)指南，從患者全身考慮，采取個(gè)體化診療，老年綜合評(píng)估是制定決策的基本前提手段，共病診治流程是重要的決策方法。從2013年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的老年糖尿病管理指南可以看出老年醫(yī)學(xué)科與專(zhuān)科模式間的差別［4］。血糖控制須個(gè)體化，要考慮患者的健康情況、功能狀態(tài)和預(yù)期壽命；避免低血糖。健康、無(wú)共病、功能完好、預(yù)期壽命較長(zhǎng)(至少10?15年)的老年人，控制空腹血糖為5?7mmol/L，餐后2h血糖8?10mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%?7.5%；健康狀況一般、多病共存、或N2項(xiàng)日常生活活動(dòng)(能否獨(dú)立步行、如廁、進(jìn)食、穿衣、洗漱、洗澡，每項(xiàng)1分，滿(mǎn)分6分)受損、或輕-中度認(rèn)知功能障礙，預(yù)期壽命＜10年的患者，糖化血紅蛋白控制目標(biāo)值7.5%?8.0%；健康狀況較差、需長(zhǎng)期護(hù)理、或有終末期慢性病、或中--重度認(rèn)知功能受損、或N2項(xiàng)常生活活動(dòng)依賴(lài)，預(yù)期壽命＜5年的患者，糖化血紅蛋白目標(biāo)值8.0%?9.0%。不再推薦阿司匹林作為初級(jí)預(yù)防，因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)要高于獲益。強(qiáng)調(diào)對(duì)高脂血癥患者使他汀類(lèi)藥物，且無(wú)須再設(shè)目標(biāo)值，但是對(duì)于年齡N85歲人群一級(jí)預(yù)防缺乏證據(jù)。更強(qiáng)調(diào)健康的生活方式，強(qiáng)調(diào)患者教育。重視診治并發(fā)癥和老年綜合征：高血壓：增加卒中和冠狀動(dòng)脈事件，損害視力、腎臟和循環(huán)。使患者掌握正確自測(cè)血壓方法，討論目標(biāo)值。每年檢查視力。抑郁：在診斷糖尿病3個(gè)月內(nèi)需要進(jìn)行抑郁篩查，常采用抑郁2個(gè)問(wèn)題的快速篩查(PHQ-2)；如有問(wèn)題再采用PHQ-9或老年抑郁量表(GDS)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。認(rèn)知功能障礙：糖尿病的血管損害是癡呆的風(fēng)險(xiǎn)因素；反之，癡呆影響用藥和自我管理。可采用簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估(Mini-cog)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行篩查。跌倒：糖尿病影響視力、平衡、足部感覺(jué)、多重用藥，這些都是跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，需要評(píng)估。發(fā)生跌倒后，無(wú)論是否受傷均應(yīng)就診；糾正可逆因素，預(yù)防再跌倒。尿失禁：糖尿病的神經(jīng)損害使膀胱充盈感知力減退，容易引起尿失禁、泌尿系感染，可繼發(fā)抑郁、跌倒、性功能減退。由于羞于就診，常延誤診斷，應(yīng)篩查盡早治療。疼痛、足?。荷窠?jīng)痛是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。由于感覺(jué)神經(jīng)受損，表現(xiàn)各種感覺(jué)癥狀，患者可有戴手套和(或)襪套感，或蟻?zhàn)吒?、針刺感、肢體燒灼樣疼痛、刀割樣疼痛等，或冷、熱、痛感覺(jué)減退；足潰瘍亦會(huì)引起疼痛。營(yíng)養(yǎng)不良：嚴(yán)格的控制食物會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥及衰弱綜合征，缺乏樂(lè)趣，應(yīng)尊重老年人的生活習(xí)慣，不必嚴(yán)格限制某種食物。多重用藥：糖尿病患者常需服用多種藥物，應(yīng)進(jìn)行藥物核查，注意藥物的安全性和不良反應(yīng)，注意藥物間相互作用，避免不適當(dāng)用藥，盡可能選擇依從性高的藥物。美國(guó)邁阿密大學(xué)教授PaulJellinger指出，重要的是不要讓年齡決定治療。我們看到一些老年患者比很多年輕患者健康，個(gè)體化治療才是治療的根本目標(biāo)。盡管存在爭(zhēng)議，但我認(rèn)為這份指南設(shè)定的特定糖化血紅蛋白目標(biāo)是十分合適的。針對(duì)老年患者，還要了解其支持情況，空巢、獨(dú)居以及在護(hù)理院的老年人應(yīng)盡量減少用藥次數(shù)、避免用有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的磺脲類(lèi)藥物，不建議頻繁測(cè)血糖、多次注射胰島素。在綜合管理中，重要的是預(yù)防并發(fā)癥，而血糖控制相對(duì)放松，低血糖和營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)給老年人帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)。二、老年人慢性病管理應(yīng)注意的問(wèn)題通過(guò)上述老年糖尿病的管理，我們可以得到以下幾點(diǎn)啟示。將對(duì)于老年人慢性病管理的目標(biāo)從慢性病的治愈轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂坡圆?，維持臟器功能和日常生活能力，提高生活質(zhì)量。老年綜合評(píng)估很重要，對(duì)于共病、衰弱、高齡患者均不僅限于某個(gè)慢性病的管理，而是采用連續(xù)的、全人、個(gè)體化的診治模式，慢性病與影響生活質(zhì)量的老年綜合征的發(fā)生有密切關(guān)系，而在專(zhuān)科診治時(shí)老年綜合征常被忽略；專(zhuān)科醫(yī)生有必要了解老年醫(yī)學(xué)理念；在繼續(xù)教育上也要從老年醫(yī)學(xué)的角度來(lái)講解。共病常造成診療決策的復(fù)雜性，單病指南的作用是有限的，甚至是相互矛盾的，可以參考美國(guó)老年醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于3種以上共病的診治指導(dǎo)建議［5］。此外，相較于軀體共病，老年患者的精神心理共病更容易被忽視。3D疾?。òV呆、抑郁、檐妄）是另一個(gè)例子，也反映了這個(gè)特點(diǎn)。對(duì)于認(rèn)知功能減退的患者要預(yù)防檐妄發(fā)生，出現(xiàn)檐妄的患者在隨訪(fǎng)時(shí)要評(píng)估有無(wú)認(rèn)知功能障礙。癡呆患者合并抑郁的比例很高，臨床表現(xiàn)不典型，增加用藥不足和多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)開(kāi)設(shè)老年綜合門(mén)診，減少患者輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室就診，減少重復(fù)檢查、不適當(dāng)用藥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的慢性病，應(yīng)放在社區(qū)管理，由熟悉患者的家庭醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)，發(fā)揮家庭或病友小