診斷學(xué)課件-發(fā)熱

定義：

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。1當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期四\12點概述發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)抑制細菌生長創(chuàng)造不利環(huán)境。2當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期四\12點概述：發(fā)熱通常不是獨立疾病，而是發(fā)熱性疾病的重要病理過程和臨床表現(xiàn)許多疾病常是由于早期出現(xiàn)發(fā)熱而被察覺的，因而它是疾病的重要信號，甚至是潛在惡性病灶（腫瘤）的信號3當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期四\12點正常體溫與生理變異

正常體溫:

腋溫：36~37°C

口溫：36.3~37.2°C

肛溫：

36.5~37.7°C

一天中的體溫差<1°C。4當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期四\12點正常體溫與生理變異正常人一般為36-37℃左右24小時內(nèi)體溫波動范圍一般〈1℃

下午，運動、進餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人幼兒腦發(fā)育不完善易發(fā)熱，體溫波動大5當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期四\12點體溫調(diào)節(jié)中樞丘腦皮質(zhì)神經(jīng)、體液產(chǎn)熱散熱正常體溫發(fā)生機制6當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期四\12點產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)生機制7當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期四\12點下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生機制8當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期四\12點調(diào)定點學(xué)說：人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原

作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)外源性致熱原：病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發(fā)生機制9當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期四\12點發(fā)生機制

1、致熱源性(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素

通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細胞產(chǎn)熱>散熱10當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期四\12點2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭、阿托品中毒等發(fā)生機制11當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期四\12點病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱

>50%

各種病原微生物如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等12當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期四\12點病因與臨床分類2.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、脫水皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。13當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期四\12點常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見14當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期四\12點臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱

37.3~38℃中等度熱38.1~39℃高熱

39.1~41℃超高熱

41℃以上15當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期四\12點臨床表現(xiàn)2.發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期（乏力、肌痛、皮膚蒼白、寒戰(zhàn)）驟升型：體溫幾小時內(nèi)達39~40°C或以上，常伴寒戰(zhàn)，如瘧疾、肺炎、腎盂炎緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰，如結(jié)核、傷寒、布氏桿菌病16當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期四\12點臨床表現(xiàn)2.發(fā)熱的臨床過程及特點（2）高熱期（皮膚發(fā)紅并有灼熱感;呼吸加快加

劇;開始出汗并逐漸增多）出汗是一種速效的散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水，

甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意監(jiān)護，補充水和電解質(zhì)，尤

其是

在心肌勞損患者，更應(yīng)密切注意。17當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期四\12點臨床表現(xiàn)2.發(fā)熱的臨床過程及特點（3）體溫下降期（皮膚出汗多,潮濕）驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常，大汗

如：瘧疾、肺炎、輸液反應(yīng)漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常

如：風(fēng)濕熱、傷寒18當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期四\12點熱型及臨床意義熱型：發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷19當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期四\12點熱型及臨床意義1.稽留熱體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1度常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期20當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期四\12點21當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期四\12點熱型及臨床意義2、馳張熱

體溫常在39°C以上波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化

膿性炎癥等22當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期四\12點23當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期四\12點熱型及臨床意義3、間歇熱體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)見于瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道炎癥等一天內(nèi)發(fā)熱呈兩次升降呈雙峰熱，見于G-菌24當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期四\12點25當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期四\12點熱型及臨床意義4、波狀熱體溫漸升至39°

C或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次,又稱反復(fù)發(fā)熱常見于布氏桿菌病、結(jié)蒂組織病、腫瘤26當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期四\12點27當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期四\12點熱型及臨床意義5、不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等28當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期四\12點29當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期四\12點熱型及臨床意義6、回歸熱：體溫急劇上升39°以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常，波幅大似城墻狀，高熱期與無熱期數(shù)天后反復(fù)規(guī)律交替如：霍奇金病、周期熱30當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期四\12點31當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期四\12點必須注意

以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱

由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型

個體反應(yīng)性的不同。如老年肺炎時可僅有低熱或無高熱32當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期四\12點伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、膽道炎癥、腎盂炎、流行性脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病、轉(zhuǎn)移癌等。33當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期四\12點肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。伴隨癥狀34當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期四\12點皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹、傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。伴隨癥狀35當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期四\12點輔助檢查及化驗常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染?。貉?、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應(yīng)、肥達反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等36當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期四\12點輔助檢查及化驗結(jié)締組織?。鹤陨砜贵w、類風(fēng)濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤：CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等37當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期四\12點輔助檢查特別提示：血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率38當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期四\12點診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療?！锞驮\斷價值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大★39當(dāng)前第39頁\共有45頁\編于星期四\12點選用抗菌