上消化道大出血的護理

概述

上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期四\15點上消化道出血下消化道出血當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期四\15點上消化道大量出血出血部位：Treitz韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期四\15點病因（Etiology）（一）上消化道疾病1、食管疾病2.胃十二指腸疾病當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期四\15點（二）門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期四\15點

病因（Etiology）（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破裂當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期四\15點（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液?。喊籽?、血友病等3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等病因

（Etiology）當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期四\15點上消化道出血的臨床表現(xiàn)嘔血黑便周圍循環(huán)衰竭貧血氮質(zhì)血癥發(fā)熱當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期四\15點Clinicalpresentation臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期四\15點嘔血多呈咖啡色血紅素胃酸正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵腸內(nèi)硫化物硫化鐵Clinicalpresentation臨床表現(xiàn)當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期四\15點2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥、少尿等嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細速、尿少等。Clinicalpresentation臨床表現(xiàn)當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期四\15點3、發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3~5天4、腸源性氮質(zhì)血癥3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變→腎衰竭臨床表現(xiàn)5、貧血血象變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期四\15點1、胃鏡檢查:

出血后24～48h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查實驗室及其他檢查當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期四\15點實驗室及其他檢查

2、化驗：血常規(guī)（紅細胞、白細胞、血紅蛋白、血細胞比容、網(wǎng)織紅細胞）、血尿素氮、肝功能、大便隱血等3、其他：選擇性動脈造影適用于內(nèi)鏡未能確診而又反復(fù)出血者當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期四\15點上消化道出血的治療（一）迅速補充血容量，糾正休克

用林格氏液、右旋糖酐、706代血漿盡快補充血容量,盡早輸血。當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期四\15點上消化道出血的治療（二）止血措施1非靜脈曲張破裂大出血的止血措施（1）藥物治療（2）內(nèi)鏡治療（3）手術(shù)治療（4）介入治療當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期四\15點止血措施

（1）藥物止血抑制胃酸分泌藥：用H2受體拮抗劑如西米替丁400mg靜脈滴注或雷尼替丁、法莫替丁；或質(zhì)子泵阻滯劑如奧美拉唑。局部止血藥：去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服或經(jīng)胃管注入胃；或凝血酶、立止血、云南白藥。當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期四\15點止血措施（2）內(nèi)鏡下止血鈦夾止血、注射療法（腎上腺素、生理鹽水、硬化劑）、噴灑止血（冰鹽水+去甲腎上腺素）、高頻電凝、激光光凝、微波。當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期四\15點止血措施（3）外科手術(shù)（4）介入治療當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期四\15點止血措施（二）止血措施3、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）外科手術(shù)或TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈分流術(shù)）（1）藥物止血血管加壓素生長抑素用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間進行其他有效治療。當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期四\15點主要護理診斷/護理問題1、組織灌注不足與大量失血、血容量不足有關(guān)。2、活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)3、恐懼：與突然大量出血有關(guān)。4、有窒息的危險：與血塊吸入有關(guān)。當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期四\15點護理措施休息與體位大出血時絕對臥床休息，平臥下肢略抬高嘔血時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期四\15點護理措施治療護理立即建立有效靜脈通道，迅速配血、準確地實施補充血容量抽血查血常規(guī)、血型、生化、腎功、PT四項使用靜脈留置針選擇大血管建立兩條以上靜脈通路當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期四\15點護理措施備好搶救用藥及搶救設(shè)備洛塞克、生長抑素、垂體后葉素、冰鹽水、去甲腎上腺素等心電監(jiān)護、氧氣、負壓吸引裝置、恒速泵或輸液泵食管胃底靜脈曲張出血備三腔二囊管當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期四\15點護理措施安全大出血絕對臥床休息，備好便器床上排泄。床頭掛臥床休息，防跌倒警示牌。注意預(yù)防患者去廁所在排便時或便后起立時暈厥。囑坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；重癥者多巡視并用床欄加以保護外出檢查時推床。當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期四\15點護理措施病情觀察要點嘔血、黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)及腸鳴音是否亢進；意識生命體征；每小時尿量；肢體溫度和濕度、皮膚與甲床色澤；周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。

當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期四\15點出血量的估計1、根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（＋）黑糞嘔血全身癥狀周圍循環(huán)衰竭>1000ml>250~300ml/次>50~70ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃內(nèi)積血出血量出血量>400~500ml護理措施當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期四\15點

出血是否停止的判斷繼續(xù)出血或再出血征象：（1）嘔血、黑糞情況：反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進。（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血后無明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化。當(dāng)前第28頁\共有31頁\編于星期四\15點出血是否停止的判斷紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)升高在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大提示出血未止當(dāng)前第29頁\共有31頁\編于星期四\15點飲食護理少量出血無嘔吐者可進溫涼、清淡流質(zhì)食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者禁食。出血停止后可進溫涼清淡流質(zhì)，漸改為營