腹腔鏡膽囊切除術常規(guī)

腹腔鏡膽囊切除術常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術已經(jīng)是治療膽囊疾病首選的金標準方法。解剖Calot后三角是最重要的初始步驟。在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術視野。當膽囊積膿或者醫(yī)源性膽囊穿孔結石散落時，應該用標本袋取出膽囊。根據(jù)術中情況決定是否放置引流。損傷膽總管時，即時處理是最容易的。避免膽管端端吻合術。如果不能實施肝管空腸吻合術，立即行膽汁引流并將病人轉移到上級臨床醫(yī)療中心是明智的選擇。如果術中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術后緊接著出現(xiàn)敗血癥癥狀，則應該立即引流膽汁并控制敗血癥，制定隨后的治療方案，而不是馬上行膽道重建術。膽囊血管的變異是很常見的。肝右動脈也是如此，尤其是在膽囊積膿的病例中。術后膽漏需要在B超或CT引導下或者是腹腔鏡下行膽汁引流。手術適應證和病人的選擇有癥狀的慢性膽囊炎、膽石癥。膽石癥急性膽囊炎發(fā)作一一早期膽囊切除術療效好。非結石性急性膽囊炎。無癥狀膽石癥（選擇性病人）：糖尿病患者，接受免疫抑制治療的患者，巨大結石（〉2cm）患者，多發(fā)性結石患者，膽囊癌高發(fā)區(qū)患者。膽區(qū)疼痛患者但沒有膽囊炎的診斷依據(jù)：如膽囊收縮障礙，膽囊排空不全。膽源性胰腺炎：早期膽囊切除術是有好處的。對膽總管評價時也需要這項技術。膽囊息肉，息肉＞1cm，或短期內進行性增大者，或有癥狀者。膽囊小腸痿，大多數(shù)此類痿只有在術中被發(fā)現(xiàn)。由腹腔鏡專家來完成手術是安全的。Mirizzi綜合癥：術前就應改考慮到，盡管部分病人可以接受腹腔鏡治療，及早轉為開腹手術是明智的。技術：三孔法進行穿刺。氣腹形成的壓力要盡量小，尤其是有心臟夾雜癥的病人，壓力控制在8~10mmHg。用Veress針或開放技術做氣腹是同樣安全的。有腹部手術史的病人從左季肋區(qū)開始充氣，避免在手術疤痕處充氣。分離Calot后三角，這是最重要的初始步驟。接著從前完全分離Calot三角。在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術視野。游離出膽囊管和膽囊的連接，與膽總管的連接不必游離。盡量避免在Calot三角區(qū)電凝。在膽囊管和動脈的近端夾兩道鈦夾，遠端夾一道鈦夾。遇到膽囊管較粗時，縫合或使用圈套更安全。用電鉤將膽囊從肝床分離。膽囊總是從上腹部穿刺孔取出。當膽囊積膿或者醫(yī)源性膽囊穿孔造成結石散落時，應該用內鏡袋取出膽囊。解剖困難時轉為開腹手術。引流不是必須的，當無把握時，引流。建議將10mm穿刺孔或者連同其他穿刺孔的肌鞘縫合手術禁忌癥絕對禁忌癥：不適合全麻的病人凝血障礙疾病膽囊癌疑似病人相對禁忌癥：取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗門脈高壓患者多次手術史孕婦并發(fā)癥和處理：膽總管損傷：遵照以下幾點原則，損傷是可以避免的。開始時總是從后分離膽囊，明確膽囊和膽管的連接在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術視野，明確膽管結構后再使用鈦夾。解剖困難時立即轉為開腹手術。損傷膽總管時，即時處理是最容易的。避免膽管端端吻合術。如果不能實施肝空腸造口術，行膽汁引流，并將病人轉移到上級臨床醫(yī)療中心是明智的選擇。如果術中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術后緊接著出現(xiàn)敗血癥癥狀，則應該立即引流膽汁并控制敗血癥，制定隨后的治療方案，而不是馬上行膽道重建術。肝動脈損傷：膽囊血管的變異是很常見的。肝右動脈也是如此，尤其是在積膿的病例中。膽囊血管要一直分離到膽囊前壁，然后再使用鈦夾。如果肝動脈傷，必須馬上轉到開腹手術。內臟穿孔：第一次穿刺為盲穿，必須有一定的安全防護。穿好以后，就可以檢查其他穿刺區(qū)域，在直視下做其他穿刺，避免損傷。腸電灼傷：必須在直視下完成電凝，防止電灼傷。膽囊破裂和膽石散落：找到所有的結石，連同膽囊一起放入內鏡袋，取出。術后膽漏：術后膽漏需要在B超或CT引導下或者是腹腔鏡下行膽汁引流。膽汁充分引流后，小的漏能自動愈合。如果引流出來的膽汁量很多，表明這有可能是較嚴重的損傷。ERCP術有助于明確損傷的部位，并且可以在內鏡下放支架，降低Oddi括約肌的阻力，建立旁道（bypass），加速漏的愈合腹腔鏡闌尾切除術常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術是可安全行的手術方法。腹腔鏡闌尾切除術特別適用于肥胖患者和右下腹疼痛診斷不明的絕經(jīng)前婦女。闌尾炎穿孔并不是該手術的禁忌證。前瞻性研究證實腹腔鏡闌尾切除術與傳統(tǒng)手術相比，創(chuàng)傷更小、術后疼痛更輕，住院時間更短，患者能較早地恢復活動。適應征腹腔鏡闌尾切除術手術的適應證與傳統(tǒng)手術相似。急性闌尾炎是最主要的適應證。包括單純性、化膿性及闌尾頭體部壞疽性闌尾炎右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，尤其是絕經(jīng)前婦女，需排除其他疾病者。慢性闌尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包括慢性闌尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎，子宮內膜異位癥、Crohn病、腸結核等。在術前慢性右下腹痛的病因很難明確，通過腹腔鏡闌尾切除術可全面地觀察闌尾、盆腔、附件和腹腔其他臟器的情況，防止不必要的闌尾切除。闌尾炎穿孔。不是該手術的絕對禁忌證。研究資料表明，具有豐富的傳統(tǒng)手術經(jīng)驗和熟練的腹腔鏡技術的醫(yī)生完全可以勝任此項手術。腹腔鏡闌尾切除術同樣適用于兒童患者。為保證手術的安全性，需要兒外科醫(yī)生的參與和配備特殊的兒科腹腔鏡器械。對于患有急性闌尾炎的妊娠婦女，是否可采用腹腔鏡闌尾切除術還有待臨床研究。有研究者發(fā)現(xiàn)在妊娠前六個月進行該手術是安全的，此后由于子宮增大高出臍水平，從而影響腹腔鏡手術的操作。禁忌證有腹部手術史或患有其他疾病可能導致腹腔嚴重粘連者。伴有心肺等重要臟器疾病無法耐受全身麻醉者。隔疝病人。凝血功能障礙者。6月以上的妊娠婦女。闌尾周圍膿腫、闌尾包塊、合并嚴重腹膜炎及嚴重全身感染的急性闌尾炎者。手術設備要求：0度或30度腹腔鏡。大于150瓦的腹腔鏡光源。單晶片或三晶片腹腔鏡主機。氣腹機。高清晰度監(jiān)視器。單極或雙極電凝器。10mm穿刺套管2個。5mm穿刺套管1個10mm-5mm轉換器。5mm剪刀。5mm腹腔鏡分離鉗。5mm無創(chuàng)抓鉗或5mmBabcock鉗。10mm鈦夾。圈套器或腹腔鏡打結器。吸引沖洗套管一付?？蛇x用的設備：超聲刀。Endo-GIA（直線切割關閉器）。腹腔鏡標本袋。手術操作技術：病人采取Trenbelenberg位，手術臺向左傾斜10~20度。監(jiān)視器置于患者右側。建立氣腹壓力至15mmHg。臍孔處行10mm戳孔，置入套管。放入腹腔鏡鏡頭，探查腹腔。如病人既往有腹部手術史，考慮有腹腔粘連，則采用開放式方法建立氣腹，在直視下置入10mm套管后再充氣建立氣腹。在左下腹鎖骨中線和右下腹麥氏點處各置入5mm套管，置入器械幫助暴露和探查。腹腔探查。仔細檢查回盲部、盆腔、大小腸和腹腔內其他部位，以排除腹腔內其他急腹癥。沿盲腸的三條結腸帶找到闌尾，明確闌尾炎癥及范圍。闌尾系膜和根部處理。用無創(chuàng)抓鉗或者Babcock鉗夾住闌尾頭部和系膜，向上提起，用分離鉗電灼或超聲刀分離系膜至闌尾根部。于根部用圈套器雙道結扎，?；蛴肊ndo-GIA在根部連同系膜一并切斷關閉。切斷闌尾，用電凝燒灼闌尾殘端。闌尾取出。闌尾取出方式很重要，如果闌尾較小，可以通過10mm套管取出，如果闌尾較大或已發(fā)生壞疽、穿孔，則應將闌尾放入標本袋中取出。原則上應避免闌尾和腹壁切口接觸，防止切口感染。用生理鹽水沖洗手術野，再次檢查闌尾殘端，明確無出血后釋放氣腹，關閉切口。如遇闌尾穿孔或局部炎癥嚴重、滲出較多，可放置引流。其他手術方式部分體形較瘦的病人，可以采用雙孔穿刺腹腔外技術切除闌尾，因為此類病人的闌尾和盲腸活動度較大。第一穿刺孔仍在臍孔處，用來放置腹腔鏡進行觀察，第二個穿刺孔選擇在右骼窩闌尾根部水平。闌尾頭部及系膜用抓鉗抓住，拖入10mm套管，釋放氣腹，將套管連同抓鉗一起拉出腹壁，這樣闌尾就被游離到腹腔外。然后如同傳統(tǒng)手術那樣將闌尾切除?；丶{盲腸，重新建立氣腹，檢查手術野，關閉穿刺孔。并發(fā)癥和處理隨著腹腔鏡手術技術和手術器械的普及和發(fā)展，越來越多的普外科醫(yī)生選擇腹腔鏡闌尾切除術治療病人，臨床經(jīng)驗日益豐富，并發(fā)癥的發(fā)生率也逐步降低。其手術并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)手術相近。但由于腹腔鏡手術本身的特殊性，決定了在手術過程中可能會出現(xiàn)一些特殊的并發(fā)癥。與傳統(tǒng)手術相同的并發(fā)癥：.術中周圍臟器損傷。除了手術中解剖分離不當所造成的腸管損傷外，在建立氣腹過程中，穿刺過程中會造成腸管戳裂傷，或腹腔大血管的穿刺破裂。此類并發(fā)癥多發(fā)生在腹腔有粘連、病人體形瘦小或術者操作不當?shù)那闆r下。對于既往有腹部手術史、腹腔有粘連或部分急性闌尾炎并發(fā)腸麻痹的患者，建議采用開放式方法建立氣腹。術中一旦出現(xiàn)臟器損傷，多數(shù)情況應中轉開放手術進行處理。切口感染：與傳統(tǒng)手術相比，腹腔鏡闌尾切除術后切口發(fā)生率要低的多。這主要是由于手術中闌尾是經(jīng)套管或放入標本袋中取出，避免了與腹壁切口接觸。另外由于不縫合腹壁穿刺孔的腹膜，腹壁切口內的滲出得以向腹腔內引流。當戳孔處出現(xiàn)感染時，應及時拆除縫線，引流傷口。腹腔出血：術中未妥善處理闌尾系膜，或者結扎線松脫、鈦夾的滑落會引起腹腔出血。術中不能用電凝器簡單地處理闌尾系膜血管，必須采用鈦夾夾閉或絲線結扎。采用超聲刀處理闌尾系膜是安全可靠的，超聲刀切斷后的血管殘端發(fā)生蛋白變性，不會象電凝處理后那樣發(fā)生焦痂脫落而出血。腹腔膿腫：在腹腔鏡手術中，此發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術。因為腹腔鏡手術中暴露充分，手術野沖洗徹底，所以此并發(fā)癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術。對已發(fā)生的腹腔膿腫經(jīng)明確后，根據(jù)膿腫大小、部位采取相應的處理。一般情況下，可進行抗感染、支持、局部理療等治療。