創(chuàng)傷性休克的護(hù)理查房

查房目的熟悉多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的概念掌握多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理2023/6/1當(dāng)前第1頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)病情介紹2023/6/1當(dāng)前第2頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)案例11床，王軍，男，42歲，住院號(hào)00002184，因“（代）刀刺傷胸腰部及左手腕部2小時(shí)”于2016-09-233：58收住入院體格檢查：神志昏睡，急性面容，休克貌，四肢厥冷，T36，P157次/分,BP114/90mmHg（多巴胺維持），雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm,對(duì)光反射消失。右腎區(qū)見(jiàn)一刀刺傷，加壓包扎，滲出較多，左手腕部見(jiàn)一刀刺傷，加壓包扎，有少許滲出。2023/6/1當(dāng)前第3頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)輔助檢查9-23

頭胸腹CT示右胸腔大量積液，右腎挫傷，邊緣不規(guī)則，肝挫傷化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白90.0g/L紅細(xì)胞2.86*10^12/L白細(xì)胞35.37*10^9/L,中性粒細(xì)胞比率84.84%。凝血四項(xiàng)：纖維蛋白原1.16g/L,PT1.39,凝血酶原時(shí)間17.3SD二聚體2.12ug/ml生化：肌鈣蛋白0.46ng/ml,肌酸激酶1052U/L肌酸激酶同工酶56U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶41.2IU/L,肌酐130.3umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶374.1IU/L，總鈣2.05mmol/L.2023/6/1當(dāng)前第4頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)入院后處理

立即予：擴(kuò)容，快速補(bǔ)液，吸氧，給予心電監(jiān)護(hù)備血等各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。

9-23-4:50在全麻下行剖胸探查+膈肌裂傷修補(bǔ)+血胸清除術(shù)，術(shù)畢變換體位行剖腹探查+右腎切除術(shù)，

9-23-8:40在全麻下行左腕部清創(chuàng)+血管吻合術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療，2023/6/1當(dāng)前第5頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)手術(shù)后病情患者于9:40術(shù)畢，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，立即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，左手腕部傷口敷料包扎，干燥，右側(cè)腹部上下腹腔引流管各一根，引流出血性液，腹帶加壓包扎固定好，胸腔閉式引流管一根，引流出血性液，水柱波動(dòng)明顯，胸帶加壓包扎。持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。2023/6/1當(dāng)前第6頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)護(hù)理診斷1、組織灌注減少：與失血性休克、腎挫傷，腕部血管斷裂有關(guān)；2、恐懼：與大出血危及生命有關(guān)；3、疼痛：與刀刺傷引起的胸腹部損傷，血管斷裂有關(guān)；4、皮膚完整性受損：與刀刺傷有關(guān)；5、氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，胸腔出血等有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：休克與損傷器官再出血有關(guān)2023/6/1當(dāng)前第7頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗，攝入不足有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫力能低下、各種管道的留置有關(guān)預(yù)感性悲哀與疾病的預(yù)后、家庭因素有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與手術(shù)、貧血、長(zhǎng)期臥床有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏腎切除術(shù)后康復(fù)、鍛煉和保健的知識(shí)2023/6/1當(dāng)前第8頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)護(hù)理措施1、接到急診入院通知后，立即準(zhǔn)備搶救所需物品，通知值班醫(yī)生。對(duì)病人的外部情況進(jìn)行粗略的評(píng)估，并迅速予吸氧，氧流量4-6升2、擴(kuò)容，選擇血管宜在上肢，在抗休克的同時(shí)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備2023/6/1當(dāng)前第9頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)護(hù)理措施3、尿液的觀察：記錄每小時(shí)尿量，如發(fā)現(xiàn)病人尿量減少，顏色呈濃茶色，說(shuō)明有效循環(huán)血量不足或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急診檢查腎功能；如為鮮紅色尿液，說(shuō)明有腎挫傷，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。4、醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變，并隨時(shí)根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速；必要時(shí)加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注不足；2023/6/1當(dāng)前第10頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)護(hù)理措施5、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，注意保暖；6、出血的預(yù)防：評(píng)估病人是否有出血征象，7、保持呼吸道通暢8、保持病人舒適體位，翻身，做好生活護(hù)理，使用床欄、約束帶，保持肢體功能位，并行肢體按摩，補(bǔ)充足夠的水分；2023/6/1當(dāng)前第11頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)術(shù)后第二天2023/6/1當(dāng)前第12頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)休克的分類：1、低血容量性休克（創(chuàng)傷、失血）最常見(jiàn)2、感染性休克3、心源性休克4、神經(jīng)源性休克5、過(guò)敏性休克。2023/6/1當(dāng)前第13頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)創(chuàng)傷性休克2023/6/1當(dāng)前第14頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)概念創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等，是有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合癥。2023/6/1當(dāng)前第15頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)車禍火災(zāi)高空墜落傷2023/6/1當(dāng)前第16頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)據(jù)美國(guó)馬利蘭州急診研究所的經(jīng)驗(yàn)：傷后最初60min

是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)搶救和運(yùn)送又花去大部分寶貴時(shí)間，故傷員抵達(dá)醫(yī)院后應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、作出傷情的估計(jì)和搶救生命工作。2023/6/1當(dāng)前第17頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)多發(fā)傷2023/6/1當(dāng)前第18頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。2023/6/1當(dāng)前第19頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)精神狀態(tài)精神狀態(tài)能反映腦組織灌注情況。休克早期腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)。隨著病情發(fā)展腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠，意識(shí)模糊，至完全昏迷。2023/6/1當(dāng)前第20頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)臨床表現(xiàn)2.肢體溫度、色澤能夠反映體表灌流的情況。早期蒼白（周圍小血管收縮，微血管血流量減少）后期青紫（因缺血淤青）。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)局部暫時(shí)蒼白松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，表示外周循環(huán)有改善。四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。當(dāng)微循環(huán)血量不足時(shí)，頸及四肢等淺靜脈萎縮。2023/6/1當(dāng)前第21頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)臨床表現(xiàn)3.脈搏休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。4.血壓是休克診斷治療中最重要的觀察指標(biāo)之一休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。收縮壓<11.9Kpa(90mmHg),脈壓＜

2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。2023/6/1當(dāng)前第22頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)臨床表現(xiàn)5.心電監(jiān)測(cè)心電改變顯示心臟的即時(shí)狀態(tài)。在心臟功能正常的情況下，血容量不足及缺氧均會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速2023/6/1當(dāng)前第23頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)影響因素

（1）血容量（2）靜脈血管張力（3）右心排血功能（4）胸腔和心包內(nèi)壓力（5）靜脈回心血量2023/6/1當(dāng)前第24頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)臨床特點(diǎn)“5P”征皮膚蒼白(pallor)冷汗(perspiration)神志淡漠(prostation)脈搏細(xì)弱(pulselessness)呼吸急促(pulmonarydeficiency)2023/6/1當(dāng)前第25頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)休克的分級(jí)2023/6/1當(dāng)前第26頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)2023/6/1當(dāng)前第27頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)休克程度的判斷及檢測(cè)2023/6/1當(dāng)前第28頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%～30%；如果指數(shù)>1～2時(shí)，表示血容量喪失30%～50%。正常人尿量約50ml/h。休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過(guò)濾量下降尿量減少是觀察休克的重要指標(biāo)。2023/6/1當(dāng)前第29頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)中心靜脈壓（CVP）正常值:5～10cmH2O2023/6/1當(dāng)前第30頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)中心靜脈壓測(cè)定方法：

中心靜脈壓插管是在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，自右側(cè)頸外靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，然后用三通管分別接有刻度的玻璃測(cè)壓管、靜脈導(dǎo)管（選用硅膠管，長(zhǎng)度在30cm以上，口徑較粗為宜）、輸液管。測(cè)壓玻璃管的零點(diǎn)應(yīng)與右心房中點(diǎn)（平臥位第4肋間腋中線）置于同一水平面。測(cè)壓時(shí)，輸液管和測(cè)壓管相通，先將液體充滿測(cè)壓管，然后夾緊輸液管而使靜脈導(dǎo)管與玻璃測(cè)壓管相通，測(cè)壓管內(nèi)液體迅速下降，至一定水平不再下降時(shí)，液平面在量尺上的讀數(shù)即為中心靜脈壓。測(cè)壓結(jié)束，將測(cè)壓管夾住，開放輸液管，使輸液管與靜脈導(dǎo)管相通，進(jìn)行輸液。每次測(cè)壓后，必須將倒流入靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血液沖洗干凈。2023/6/1當(dāng)前第31頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)輸液原則先晶后膠先鹽后糖寧酸勿堿寧少勿多晶體液：常用的有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。膠體溶液：常用的有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。2023/6/1當(dāng)前第32頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)限制性補(bǔ)液限制性補(bǔ)液方式：輕、中度休克患者在第1個(gè)30～60min內(nèi)給予平衡鹽溶液750～1000ml，當(dāng)平衡鹽溶液輸入500～750ml左右時(shí)，另一通路補(bǔ)充7.5%高滲鹽水4ml/kg，輸入晶體液后，再補(bǔ)充膠體液，給予羥乙基淀粉500ml，晶膠體液比約為(2～3)∶1，總液體量在1500～1750ml左右。如休克緩解，即減慢輸液速度，如休克未緩解，繼續(xù)快速補(bǔ)液，并準(zhǔn)備輸血，使患者收縮壓維持在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，對(duì)于重度休克患者，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、既往病史等，上述晶體液和膠體液適當(dāng)增加，平衡鹽溶液增加至

1000～1500ml，赫斯1000ml以上，同時(shí)備好同型全血至少800ml，總液體量在2500ml以上。2023/6/1當(dāng)前第33頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)2023/6/1當(dāng)前第34頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)給液量和給液方式C給液量和給液方式：創(chuàng)傷所致血漿量減少時(shí)用4-5ml/kg，2-5min內(nèi)由靜脈注入；也有人主張?jiān)?0-25分鐘內(nèi)推入，輸液速度主要依據(jù)尿量來(lái)調(diào)節(jié)，通常維持尿量于0.5-1.0kg/h。HSD除靜脈輸入外，亦可從脛骨和胸骨骨髓腔注入，亦可取得同樣的效果。2023/6/1當(dāng)前第35頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)平衡鹽液首選藥物平衡鹽液：因其電解質(zhì)濃度、滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對(duì)H+有緩沖作用，輸入后能使血液稀釋降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循環(huán)預(yù)防和糾正酸中毒，以及預(yù)防發(fā)生不可逆性休克等。2023/6/1當(dāng)前第36頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)輸血大量輸血指的是一次輸血量大于2500ml，或24小時(shí)內(nèi)的輸血量達(dá)到或超過(guò)5000ml,保存在4℃含有枸櫞酸的血液，2023/6/1當(dāng)前第37頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)吸氧因?yàn)樾菘藭r(shí)組織細(xì)胞缺血缺氧，吸氧可以保證全身各臟器有足夠的氧供，糾正組織細(xì)胞缺氧，以維持各臟器功能。一般6—8L，以提高動(dòng)脈血氧含量2023/6/1當(dāng)前第38頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)休克體位°中凹臥位適用于休克的患者。抬高頭胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧癥狀，抬高下肢，可促進(jìn)靜脈血回流，維持重要臟器的循環(huán)血量10°-20°20°-30°2023/6/1當(dāng)前第39頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)· 1、血管擴(kuò)張劑：常用的有多巴胺、酚妥拉明、異丙腎上腺素、山莨菪堿等。2、嗎啡受體拮抗藥3、堿性藥物休克的藥物治療2023/6/1當(dāng)前第40頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)休克的護(hù)理方法1.臥位平臥位，上身抬高10-20，下肢抬高20-30°。盡量不要搬動(dòng)患者。2.呼吸支持徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣道。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度達(dá)到40-50%，流量4-6L/MIN，嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭者，立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。同時(shí)給予監(jiān)護(hù)。2023/6/1當(dāng)前第41頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)休克的護(hù)理方法3.迅速擴(kuò)充血容量盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。創(chuàng)傷性休克搶救時(shí)，輸液部位原則應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)端離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷易選下肢靜脈。反之，可能造成廢用性輸血，影響復(fù)蘇效果。嚴(yán)重休克者易早期做靜脈切開，即可滿足快速輸血輸液的需要，又可測(cè)量中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液的量和速度。擴(kuò)容做到早、快，輸液首選平衡鹽，后輸入全血或代血漿，二者比2：1-3：1.早期輸液速度可達(dá)2000ML/H-3000ML/H,以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，可有效防止急性肺水腫。2023/6/1當(dāng)前第42頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)休克的護(hù)理方法4.備血在靜脈穿刺成功的同時(shí)，留取血標(biāo)本、查血型、配血及必要的血液檢驗(yàn)，為輸血及手術(shù)做好準(zhǔn)備。5.嚴(yán)密觀察病情變化（1)生命特征的觀察密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15-30min測(cè)一次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量，并做好記錄，監(jiān)護(hù)儀實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。（2）要隨時(shí)觀察患者的意識(shí)表情、皮膚和粘膜及四周循環(huán)灌流