醫(yī)源性拇內(nèi)翻1杜虎羽

定義拇內(nèi)翻近節(jié)趾骨在第一跖骨頭水平向的內(nèi)側(cè)偏斜多為拇外翻術(shù)后并發(fā)癥

如Chevron截骨術(shù)、Keller成形術(shù)及McBride拇囊切除術(shù)后

也稱之為醫(yī)源性拇內(nèi)翻1當(dāng)前第1頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)病因McBride拇囊切除術(shù)是醫(yī)源性拇內(nèi)翻最常見的原因，發(fā)生率約為2%-17%，其中包括?內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊過度重疊

?內(nèi)側(cè)跖骨突起過度切除

?外側(cè)籽骨切除

?外側(cè)軟組織過度松解

?第1、2跖骨間夾角過度矯正

?內(nèi)側(cè)籽骨半脫位

?術(shù)后敷料使跖趾關(guān)節(jié)保持在過度內(nèi)翻的位置

2當(dāng)前第2頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)分類Hawkins將拇內(nèi)翻分型靜力性，具有彈性，屬于單平面畸形，活動(dòng)踇趾可被動(dòng)矯正，通常無癥狀動(dòng)力性，常為多維畸形，一般較固定，有癥狀，多需手術(shù)矯正3當(dāng)前第3頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)EvanWatts曾描述拇內(nèi)翻通常存在三種可能的組成相對(duì)第一個(gè)跖趾關(guān)節(jié)外翻的內(nèi)側(cè)偏斜趾骨的后旋爪狀趾畸形4當(dāng)前第4頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)典型表現(xiàn)拇趾內(nèi)翻畸形，多伴有仰趾穿鞋困難，行走時(shí)偶有跖趾關(guān)節(jié)疼痛不適

臨床表現(xiàn)5當(dāng)前第5頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)物理檢查站立位單平面畸形只在橫截面上向內(nèi)側(cè)移動(dòng)雙平面畸形則會(huì)向內(nèi)偏斜和出現(xiàn)背伸是否存在第一跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)固定的屈曲畸形檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍時(shí)，是否存在疼痛非常重要，疼痛表明存在關(guān)節(jié)的炎癥，是使用軟組織重建的禁忌

6當(dāng)前第6頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)影像學(xué)檢查拍攝負(fù)重及非負(fù)重正側(cè)位片拇外翻角一般小于0°

通常是-5°-15°

觀察是否存在過度的內(nèi)側(cè)隆凸切除

是否存在外側(cè)籽骨切除

第1、2跖骨間角是否減小

觀察MTP或IP是否存在關(guān)節(jié)的退變必要時(shí)MRI及CT檢查潛在跖骨頭壞死可能7當(dāng)前第7頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)治療

保守治療

輕微的長(zhǎng)期無癥狀的畸形患者的偏好支具固定或穿特制鞋缺點(diǎn)

依從性差導(dǎo)致治療效果欠佳，畸形加重8當(dāng)前第8頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)外科治療軟組織拇展肌松懈肌腱移位腱固定骨性跖骨截骨術(shù)關(guān)節(jié)切除成形術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)9當(dāng)前第9頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)外科治療單純的內(nèi)側(cè)軟組織松懈內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的過度重疊

畸形程度較輕，且沒有癥狀

因?yàn)閱渭儍?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和拇展肌腱切斷常常不能重新建立跖趾關(guān)節(jié)周圍的力量平衡肌腱移位或腱固定的前期準(zhǔn)備10當(dāng)前第10頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)外科治療內(nèi)側(cè)軟組織松解及肌腱移位術(shù)年齡較輕不存在關(guān)節(jié)炎跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度較好

最常采用的是拇長(zhǎng)伸肌腱的轉(zhuǎn)位治療不存在關(guān)節(jié)炎的拇內(nèi)翻畸形11當(dāng)前第11頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)外科治療關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)年長(zhǎng)、無需經(jīng)常行走伴有疼痛性關(guān)節(jié)炎固定性畸形的患者

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為融合效果優(yōu)于關(guān)節(jié)成形12當(dāng)前第12頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)外科治療?如果趾間關(guān)節(jié)存在大于35°-40°的固定屈曲畸形，趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)也是必要的，如果畸形可以活動(dòng)，可以被動(dòng)伸直到大約25°，則不必行關(guān)節(jié)融合術(shù)?如果第一跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍比對(duì)側(cè)減少40%-50%，則使用軟組織重建術(shù)比跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)更為合適13當(dāng)前第13頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)外科治療第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)

絕對(duì)適應(yīng)癥

有嚴(yán)重畸形、僵硬的跖趾第一關(guān)節(jié)，拇趾功能喪失

關(guān)節(jié)炎癥引起的嚴(yán)重疼痛相對(duì)適應(yīng)癥

過度的內(nèi)側(cè)隆凸切除超出脛側(cè)籽骨溝14當(dāng)前第14頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)患者女性57歲

5年前因右拇外翻在某醫(yī)院行右足拇外翻矯形術(shù)（

Mcbride術(shù)）術(shù)后3年逐漸出現(xiàn)右足踇趾內(nèi)翻畸形，行走不適

（尤以穿鞋困難、精神倍感痛苦）

典型病例分析15當(dāng)前第15頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)查體雙平面的畸形，跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無明顯疼痛16當(dāng)前第16頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)前X-ray片腓側(cè)籽骨已切除第1、2跖骨間角變小趾間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)無明顯退變17當(dāng)前第17頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)前X-ray片第一趾仰趾畸形18當(dāng)前第18頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)治療方案術(shù)前拇外翻角為-25°第1.2跖趾間角為7°保守治療無效19當(dāng)前第19頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)手術(shù)方式?

第一跖骨遠(yuǎn)端截骨（反chevron截骨）+拇長(zhǎng)伸肌腱轉(zhuǎn)位+內(nèi)外側(cè)軟組織平衡重建手術(shù)20當(dāng)前第20頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)治療手術(shù)分三個(gè)步驟1、取部分拇長(zhǎng)伸肌腱（通常是外側(cè)的2/3)，轉(zhuǎn)道至跖骨間橫韌帶下2、通過內(nèi)側(cè)入路對(duì)緊縮的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解3、通過骨隧道插入近節(jié)趾骨基底部，矯正內(nèi)翻畸形，并修復(fù)外側(cè)關(guān)節(jié)囊21當(dāng)前第21頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)手術(shù)過程示意圖22當(dāng)前第22頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)手術(shù)過程示意圖23當(dāng)前第23頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)手術(shù)過程示意圖24當(dāng)前第24頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)后X線25當(dāng)前第25頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)后6個(gè)月26當(dāng)前第26頁\共有28頁\編于星期三\21點(diǎn)術(shù)后6