冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第八

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病coronaryatheroscleroticheartdisease濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科王震當(dāng)前第1頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/11

冠狀動脈當(dāng)前第2頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/12內(nèi)皮功能障礙動脈粥樣硬化病變進(jìn)程泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂平滑肌和膠原從第一個10年從第三個10年從第四個10年進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫當(dāng)前第3頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/13冠心病的發(fā)生當(dāng)前第4頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/14概述基本概念：冠狀動脈粥樣硬化→斑塊形成→管腔阻塞,或（和）冠脈痙攣致心肌缺血缺氧或壞死，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。多見于成年男性，女性絕經(jīng)后發(fā)病多于男性已成為威脅人類生命健康的大敵歐美發(fā)病率最高，中國發(fā)病率逐年上升當(dāng)前第5頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/15當(dāng)前第6頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/16猝死名人Toohealthytodie,太健康了不該死Toovaluabletodie,太重要了不該死當(dāng)前第7頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/17分型1979年WHO分型：一、無癥狀型冠心病

無癥狀，有心肌缺血客觀證據(jù)二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死當(dāng)前第8頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/18

急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）當(dāng)前第9頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/19慢性冠脈病穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（X綜合征）無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。┊?dāng)前第10頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/110心絞痛

anginapectoris

一.穩(wěn)定型心絞痛

二.不穩(wěn)定型心絞痛當(dāng)前第11頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/111一、穩(wěn)定型心絞痛外膜纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞

(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型)當(dāng)前第12頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/112特點在冠脈狹窄基礎(chǔ)上，心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧的臨床綜合征。胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛可放射至左肩和左上肢持續(xù)數(shù)分鐘多在勞累后發(fā)作休息或藥物可緩解當(dāng)前第13頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/113發(fā)病機(jī)制心肌供血與需血發(fā)生矛盾心肌耗氧指標(biāo)：HR×SBP心肌細(xì)胞攝取血氧含量的65%～75%冠脈循環(huán)有很大的儲備力，劇烈活動冠脈血流量可增至休息時的6～7倍冠脈狹窄時擴(kuò)張受限，血流減少，休息可無癥狀。但當(dāng)勞累、激動時，心肌張力↑，收縮力↑，BP↑，HR↑，導(dǎo)致心肌耗氧↑，心肌血液供求發(fā)生矛盾，心肌缺血缺氧，引起心絞痛當(dāng)前第14頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/114發(fā)病機(jī)制代謝產(chǎn)物→心臟自主神經(jīng)→1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段→大腦→痛覺→相同脊神經(jīng)分布區(qū)→胸骨后及兩臂的內(nèi)側(cè)與小指。當(dāng)前第15頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/115病理病生冠脈狹窄程度＞70%～75%才有癥狀當(dāng)前第16頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/116病理病生心絞痛發(fā)作前

BP↑，HR↑，PCWP↑心絞痛發(fā)作時

LV收縮力↓，收縮速度↓，LV收縮壓↓，心排血量↓，局部室壁運動障礙當(dāng)前第17頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/117臨床表現(xiàn)癥狀

部位：胸骨中上段或心前區(qū)，手掌范圍大小

放射部位：左肩、背部、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指小指、上腹部、頸部、咽部、下頜部等

性質(zhì)：壓榨感、窒息樣、燒灼感、緊縮感

誘因：勞累、激動、飽餐、冷空氣、飲酒、吸煙

持續(xù)時間：3～5分鐘，范圍1～15分鐘

緩解因素：休息、硝酸甘油體征

HR↑、BP↑、出汗、S4、心尖區(qū)SM當(dāng)前第18頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/118實驗室和其他檢查X線

多正常ECG

靜息ECG：50%正常；缺血

發(fā)作ECG：缺血，ST段壓低≥0.1mV，T波倒置。

運動負(fù)荷試驗：ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘為陽性其他有心房調(diào)搏、潘生丁試驗、多巴酚丁胺試驗

動態(tài)ECG當(dāng)前第19頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/119心肌缺血當(dāng)前第20頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/120實驗室和其他檢查放射核素檢查

心肌灌注缺損室壁運動障礙冠狀動脈造影

為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”管腔直徑減少＞50%有臨床意義減少70%～75%以上意義更大心臟超聲缺血區(qū)室壁運動異常血管內(nèi)超聲

當(dāng)前第21頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/121bianxiangdong_(S1_F1-71).avibianxiangdong_(S2_F1-70).avibianxiangdong_(S5_F1-68).avibianxiangdong_(S6_F1-93).avi當(dāng)前第22頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/122wangyuanshu_(S1_F1-50).aviwangyuanshu_(S10_F1-9).aviwangyuanshu_(S11_F1-36).aviwangyuanshu_(S12_F1-52).aviwangyuanshu_(S14_F1-17).aviwangyuanshu_(S15_F1-48).aviwangyuanshu_(S16_F1-11).aviwangyuanshu_(S17_F1-37).aviwangyuanshu_(S18_F1-42).avi當(dāng)前第23頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/123診斷與鑒別診斷心絞痛分型

1勞累性心絞痛1）穩(wěn)定型心絞痛：3個月內(nèi)發(fā)作性質(zhì)不變2）初發(fā)型心絞痛：＜1個月3）惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型，3月內(nèi)惡化2自發(fā)性心絞痛1）臥位型心絞痛：休息或睡眠時發(fā)作2）變異型心絞痛：發(fā)作時ST段↑3）急性冠脈功能不全：發(fā)作時間長＞30min4）梗死后心絞痛：AMI后1月內(nèi)發(fā)生心絞痛當(dāng)前第24頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/124診斷與鑒別診斷心絞痛分型3混合性心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛是指除穩(wěn)定型心絞痛以外的其他類型的心絞痛心絞痛分級

Ⅰ級：一般體力活動不受限Ⅱ級：一般體力活動受限Ⅲ級：一般體力活動明顯受限（1層樓）Ⅳ級：活動、靜息時均可發(fā)生

當(dāng)前第25頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/125診斷與鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷1心臟神經(jīng)癥2AMI3其他疾病引起的心絞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、風(fēng)濕性冠脈炎等4肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎5其他：食道炎、胃炎、胃潰瘍、頸椎病等當(dāng)前第26頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/126防治冠心病現(xiàn)代治療藥物治療（抗凝、抗血小板、抗缺血、調(diào)脂治療）介入治療（PTCA,STENT……）心臟血管旁路移植術(shù)（CABG)當(dāng)前第27頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/127防治發(fā)作時治療1休息2藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、亞硝酸異戊酯緩解期治療1硝酸酯硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯長效硝酸甘油2β受體阻滯劑可使HR↓，BP↓，心肌收縮力↓，耗氧↓普奈洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等當(dāng)前第28頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/128防治3鈣通道阻滯劑抑制Ca2+內(nèi)流，抑制心肌收縮，冠脈擴(kuò)張常用制劑：硝苯地平（緩釋劑、控釋劑）地爾硫卓尼群地平尼莫地平維拉帕米4冠脈擴(kuò)張劑

有雙嘧達(dá)莫等，少用

當(dāng)前第29頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/129防治中醫(yī)中藥經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)治療術(shù)（PCI）外科：CABG當(dāng)前第30頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/130PTCA當(dāng)前第31頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/131Stent當(dāng)前第32頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/132二、不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛是指除穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的其他類型的心絞痛當(dāng)前第33頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/133發(fā)病機(jī)制冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變：斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維裂隙、血小板聚集、冠脈痙攣等。外膜lipidcore脂質(zhì)核發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚當(dāng)前第34頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/134臨床表現(xiàn)1.原為穩(wěn)定型心絞痛，1月內(nèi)加劇藥物緩解作用減弱。2.一月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。3.休息狀態(tài)下心絞痛。4.UA心肌壞死標(biāo)記物正常.當(dāng)前第35頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/135臨床表現(xiàn)UA危險程度分組：低危組：新發(fā)的或原有心絞痛加重，發(fā)作時ST段下移≤1mm，持續(xù)時間＜20min。中危組：一月內(nèi)發(fā)作1次或數(shù)次（但48h內(nèi)未發(fā)作）靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段下移＞1mm，時間＜20min。高危組：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移＞1mm,時間＞20min。當(dāng)前第36頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/136治療不穩(wěn)定型心絞痛的處理1靜脈用硝酸酯類藥物，聯(lián)合應(yīng)用CCB、β阻滯劑2抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷3低分子肝素4介入治療：PTCA+Stent5CABG當(dāng)前第37頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/137心肌梗死

myocardialinfarction當(dāng)前第38頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/138概述MI是指由于冠脈狹窄和血栓形成造成血流中斷，從而引起心肌缺血性損傷和壞死發(fā)病急，病情危重，死亡率高歐美多見，我國發(fā)病逐漸增多，北方高于南方治療的關(guān)鍵是時間，時間就是生命當(dāng)前第39頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/139病因發(fā)病機(jī)制AS為基本病因AS加上下列情況可使心肌血供突然減少或中斷，持續(xù)1小時以上即可發(fā)生AMI：1管腔內(nèi)血栓形成2斑塊破裂、出血3冠脈痙攣當(dāng)前第40頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/140病因發(fā)病機(jī)制誘發(fā)因素：1.發(fā)病危險時間：早6~12時，交感神經(jīng)↑血壓第一高峰，冠脈張力↑，PC凝聚性↑2.飽餐后，尤其高脂肪餐3.心臟負(fù)荷突然明顯增加4.心排血量驟降：休克、脫水、大出血、嚴(yán)重心律失常、手術(shù)等。當(dāng)前第41頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/141AMI的形成當(dāng)前第42頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/142病理冠脈病變1LAD閉塞：前壁、心尖部、前間隔、下側(cè)壁、MV乳頭肌2RCA閉塞：RV、后間隔、LV膈面，可累及SN和AVN3LCX閉塞：LV高側(cè)壁、膈面、LA4LM閉塞：LV廣泛梗死當(dāng)前第43頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/143心肌病變冠脈閉塞30min后，心肌開始壞死。1h后心肌凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫，炎癥細(xì)胞浸潤，壞死肌纖維溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成當(dāng)前第44頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/144心肌病變壞死組織1~2w后開始吸收，逐漸纖維化，6~8w形成瘢痕愈合，為陳舊性心梗當(dāng)前第45頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/145心肌病變壞死室壁向外膨出，可形成室壁瘤可分：QMI

NQMI室壁瘤當(dāng)前第46頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/146病理生理收縮力↓，順應(yīng)性↓，LV壓力曲線最大上升速度↓，LV舒張末壓↑，收縮和舒張末容量↑，EF↓，心搏量↓，HR↑，BP↓心室重構(gòu)，左室體積、形態(tài)改變，心肌局部改變，發(fā)生心衰、心源性休克。RV梗死：右心衰，心排量↓，BP↓當(dāng)前第47頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/147病理生理泵衰竭

Killip分級

Ⅰ級：無明顯心衰Ⅱ級：左心衰，肺部羅音＜50%肺野Ⅲ級：急性肺水腫Ⅳ級：心源性休克當(dāng)前第48頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/148臨床表現(xiàn)先兆50%~81.2%患者發(fā)病前有乏力、胸悶、心悸、氣急、心絞痛等前驅(qū)癥狀，藥物療效不佳，ECG變化大以初發(fā)型、惡化型、變異型心絞痛最具意義癥狀1疼痛：程度重，時間長，不易緩解，伴煩躁、大汗、瀕死感?？蔁o疼痛，一開始即發(fā)生休克、急性心衰。疼痛部位不典型，易致誤診。2全身癥狀：發(fā)熱（38℃±）、HR↑、WBC↑、ESR↑3胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹疼痛當(dāng)前第49頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/149臨床表現(xiàn)癥狀4心律失常：見于70%~95%的患者，多發(fā)生于起病1~2w內(nèi)，以24h內(nèi)最多見。常見有危險性室早、VT、VF、AVB、LBBB等5低血壓狀態(tài)：血壓低而無休克其他表現(xiàn)6心源性休克：見于20%患者，SBP＜80mmg，伴煩躁、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)速、大汗、尿少（＜20ml/h）、神志模糊、昏厥7心力衰竭：左心衰發(fā)生率32%~48%右室梗死為右心衰當(dāng)前第50頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/150臨床表現(xiàn)體征1心臟：心界可擴(kuò)大，HR↑，S1↓，S4，S3

心包摩擦音（10%~20%，2~3d后）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心律失常2BP↓3其他：心律失常、休克、心衰體征當(dāng)前第51頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/151實驗室和其他檢查ECG1特征性改變：

病理性Q波

ST段抬高

T波倒置QSTT當(dāng)前第52頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/152實驗室和其他檢查ECG2動態(tài)演變：1.超急期：數(shù)分鐘至數(shù)小時，T波高聳，ST段斜型抬高

2.急性期：數(shù)小時至數(shù)周，ST段弓背向上抬高，出現(xiàn)異常Q波。隨后ST段逐漸下降，T波開始倒置

3.亞急性期：數(shù)周至數(shù)月，ST段回到基線，深倒的T波逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在

4.陳舊期：3～6個月之后，ST段和T波恢復(fù)正常或倒置，殘留壞死型Q波當(dāng)前第53頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/153AMI心電圖動態(tài)演變當(dāng)前第54頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/154實驗室和其他檢查ECG3.定位診斷梗死部位導(dǎo)聯(lián)下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下側(cè)壁Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6前間壁V1~V3前壁V2~V4廣泛前壁Ⅰ、aVL、V1~V6高側(cè)壁Ⅰ、aVL當(dāng)前第55頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/155實驗室和其他檢查ECD3.定位診斷正后壁V7~V9右室V3R~V5RSTEMI大部分為QMI，少部分為NQMINSTEMI有ST段下移，T波倒置，大部分無病理性Q波，稱NQMI，少數(shù)成為QMI當(dāng)前第56頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/156實驗室和其他檢查心向量圖（略）放射核素檢查

SPECT、PETUCG

室壁節(jié)段性運動障礙心功能當(dāng)前第57頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/157實驗室和其他檢查實驗室檢查：1.血WBC↑，ESR↑，CRP↑2.心肌壞死標(biāo)記物↑:①cTnI或cTnT↑3~4h↑，cTnI11~24↑↑，持續(xù)7~10d；cTnT24~48h↑↑，持續(xù)10~14d。②肌紅蛋白↑，2h↑，12h↑↑，持續(xù)24~48h。③CK-MB：4h內(nèi)↑，16~24↑↑，持續(xù)3~4d3.其他心肌酶：肌酸激酶（CK）：6h內(nèi)↑，24h↑↑，持續(xù)3~4d。乳酸脫氫酶（LDH）：8~10h↑，2~3d↑↑，持續(xù)1~2w

當(dāng)前第58頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/158診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)+ECG+心肌壞死標(biāo)記物↑鑒別診斷1心絞痛見表3-7-2,疼痛、體征、實驗室、ECG不同2急性心包炎3急性肺動脈栓塞4急腹癥5主動脈夾層當(dāng)前第59頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/159并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率50%心臟破裂較少栓塞發(fā)生率1%~6%，多在1~2w后室壁瘤見于LV，發(fā)生率5%~20%

ECG：ST持續(xù)↑UCG：局部反常搏動造影：局部膨出AMI后綜合征發(fā)生率10%數(shù)周~數(shù)月內(nèi)發(fā)生：心包炎、胸膜炎、肺炎等當(dāng)前第60頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/160治療一、一般處理1臥床休息鎮(zhèn)靜2吸氧3監(jiān)護(hù)：HR、節(jié)律、BP、P、T、R等4護(hù)理：少食、流質(zhì)、通便5關(guān)愛：消除緊張當(dāng)前第61頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/161治療二、止痛1杜冷?。?0~100mgim

嗎啡：5~10mgih2硝酸甘油：5~10mgivdrip

單硝酸異山梨酯：5~10mgivdrip注意BP！3心肌再灌注（見后述）當(dāng)前第62頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/162治療三、心肌再灌注療法在3~6h內(nèi)進(jìn)行，可延長至12h1.介入治療（PCI）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成型術(shù)（PTCA）

可開通梗死相關(guān)動脈（IRA），挽救缺血心肌，減小梗死面積，為重要的治療方法也可植入冠脈支架（stent）當(dāng)前第63頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/163冠狀動脈內(nèi)支架當(dāng)前第64頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/164shijingzhi_(S5_F1-44).avishijingzhi_(S8_F1-28).avishijingzhi_(S11_F1-39).avishijingzhi_(S13_F1-33).avishijingzhi_(S14_F1-22).avishijingzhi_(S15_F1-26).avishijingzhi_(S16_F1-14).avishijingzhi_(S18_F1-25).avishijingzhi_(S20_F1-38).avishijingzhi_(S21_F1-27).avi當(dāng)前第65頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/165治療三、心肌再灌注療法2溶栓療法：靜脈溶栓和冠脈內(nèi)溶栓

尿激酶(UK)：100萬U~150萬U+NS100mlivdrip30min內(nèi)滴完

鏈激酶(SK)：150萬U+NS100mlivdrip60min

rt-PA（重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）100mg

用法：先iv15mg，后ivdrip50mg（30min）

再35mgivdrip（60min）

前后均用肝素抗凝當(dāng)前第66頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/166治療三、心肌再灌注

冠脈再通判斷①ST段2h內(nèi)↓＞50%②胸痛2h內(nèi)緩解③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常④CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）直接判斷：冠脈造影溶栓后用肝素5天，阿司匹林長期口服當(dāng)前第67頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/167治療三、心肌再灌注3.緊急主動脈—冠狀動脈旁路移植術(shù)當(dāng)前第68頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/168治療四、控制心律失常1室性心律失常胺碘酮1mg/分鐘（前6小時）以后0.5mg/分鐘VF：立即直流電復(fù)律2緩慢心律失常阿托品：0.5~1.0mgiv3AVB2度以上AVB宜安置臨時起搏器4室上性快速心律失常洋地黃、維拉帕米、直流電轉(zhuǎn)復(fù)

當(dāng)前第69頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/169治療五、控制休克心源性休克病情危重，死亡率高，應(yīng)積極搶救1補充血容量低分子右旋糖酐和10%葡萄糖液若CVP＞18cmH2OPCWP＞15~18mmHg可停止補液RV梗死時可適當(dāng)擴(kuò)容2升壓多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等當(dāng)前第70頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/170治療五、控制休克3血管擴(kuò)張劑當(dāng)BP不升、PCWP↑、心排量↓、四肢厥冷時可用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等，要慎用4其他：①主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）②PTCA③CABG④維持水電酸堿平衡，保護(hù)腦、腎功能當(dāng)前第71頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/171治療六、糾正心衰（左心衰竭）嗎啡、利尿劑、硝酸酯等。七、其他措施1極化液10%GS500ml10%KCI15mlRI8Uivdripqd10%MgSO450ml當(dāng)前第72頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/172治療七、其他措施2改善微循環(huán)3β受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）5抗凝：低分子肝素5000Uihq12h6抗血小板阿司匹林300mg，post，后100mgqd

當(dāng)前第73頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/173治療八、并發(fā)癥處理1栓塞：溶栓、抗凝2室壁瘤：可切除（影響功能者）3MI后綜合征：激素、阿司匹林4心臟破裂、乳頭肌斷裂可緊急手術(shù)，多死亡九、右室梗死處理1擴(kuò)容為主：24h內(nèi)可輸液3~6L，直至血壓糾正2正性肌力藥物可用3不宜應(yīng)用利尿劑當(dāng)前第74頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/174治療十、NSTEMI的處理①抗PC凝聚②抗凝劑③不溶栓十一、恢復(fù)期處理康復(fù)、鍛煉、藥物、介入當(dāng)前第75頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/175預(yù)后過去AMI死亡率30%~40%監(jiān)護(hù)措施應(yīng)用：死亡率15%溶栓療法：死亡率8%急診PTCA：死亡率進(jìn)一步降低至4%死亡多在1w內(nèi)，以24h內(nèi)最多當(dāng)前第76頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/176預(yù)防減低或消除危險因素的影響當(dāng)前第77頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/177預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防A、B、C、D、E五個方面A.aspirin抗PC凝聚anti-anginals抗心絞痛B.beta-blockerβ阻滯劑

bloodpressurecontrol控制血壓當(dāng)前第78頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/178二級預(yù)防C.cholesterollowing控制血脂cigarettesquiting戒煙D.dietcontrol控制飲食diabetestreatment治療糖尿病E.education普及教育exercise適當(dāng)鍛煉當(dāng)前第79頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/179預(yù)防

80歲之前出現(xiàn)心臟疾病是我們的過錯，不是上帝或自然的意愿。PaulD.White1970當(dāng)前第80頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/180例1患者男性，50歲陣發(fā)性胸痛半年。快走時出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，伴咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油12分鐘后緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg,正服復(fù)方降壓片2#，Tid，否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，20支/日，飲酒少。

當(dāng)前第81頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/181體檢：BP150/100mmHg、HR88次/分。心電圖大致正常；平板運動試驗陽性，Bruce2級時，V1-V4導(dǎo)ST段下斜型下降。腰圍

92cm，BMI26.3，空腹血糖5.9mmol/L，餐后2Hr血糖8.2mmol/L，HbA1c7.2%血脂：LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L),TG170mg/dl(1.92mmol/L),HDL-C35mg/dl(0.91mmol/L)UA520umol/L

當(dāng)前第82頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/182診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高?；颊撸淮x綜合征。當(dāng)前第83頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/183治療：

阿司匹林100mgQd，

辛伐他汀

20mgQn，

比索洛爾5mgQd,

海捷亞（氯沙坦50mg+12.5mg

雙氫克尿噻）Qd，

硝苯地平緩釋片10mgBid。

配合改善生活方式。當(dāng)前第84頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/1841周后，BP120/80mmHg，HR64次/分，BMI25.3，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小時血糖

7.0mmol/L。4周后,心絞痛明顯減少，平板運動試驗，陽性，在Bruce3級，V1-V4的ST水平壓低0.1mV,缺血程度減輕且閾值提高。血LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L),TG150mg/dl(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dl(1.03mmol/L)。冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn):LAD中段60%狹窄，RCA60%狹窄，未放支架，繼續(xù)進(jìn)行“ABCDE”二級預(yù)防治療。當(dāng)前第85頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/185分析：（1）該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛，從癥狀便可初步診斷。（2）又因該患者為穩(wěn)定性心絞痛，故可用平板運動試驗評價：缺血的“罪犯血管”為:LAD，缺血程度和耐受性，缺血閾值：Bruce2級。

當(dāng)前第86頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/186分析：（3）因為高危病人，用他汀調(diào)脂，先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）HDL-C（>1.03mmol/L）全面達(dá)標(biāo)（4）代謝綜合征，主要防治：改善生活方式，使血糖達(dá)標(biāo)(<6.1mmol/L)、體重減輕，血脂及生活方式全面達(dá)標(biāo)（5）海捷亞、硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既降血壓又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低當(dāng)前第87頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/187分析：（6）一藥多效，如海捷亞：同時降壓、降尿酸、改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危險；硝苯地平緩釋片及比索洛爾：抗心絞痛、降血壓，改善冠心病長期預(yù)后。（7）一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性病變，狹窄程度不太嚴(yán)重時（<70%左右）,不主張積極放置支架，使用藥物治療，定期復(fù)查運動試驗，評估心肌缺血的發(fā)展情況。

當(dāng)前第88頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/188分析：（8）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時，或者突發(fā)心肌梗死時，應(yīng)該在強化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的PCI及冠脈搭橋術(shù)。（9）術(shù)后應(yīng)堅持長期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。當(dāng)前第89頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/189例2男，75歲，陣發(fā)胸痛8年，加重10天，持續(xù)胸痛1小時。上坡及快走誘發(fā)，休息或舌含硝甘35分好轉(zhuǎn)，多次ECG正常，半年前平板運動陽性。近十天來胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長至10+分/次。1小時前，生氣后胸痛劇烈，伴出汗、惡心及全身不適，先后含服3次硝甘不緩解，持續(xù)胸痛1小時就診。吸煙30年，已戒1年。有冠心病家族史。無出血性疾病及其傾向。當(dāng)前第90頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/190入院查體：BP160/98mmHg，HR92/minECG：V1-V6ST段弓背向上抬高。距胸痛2hr：血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常。TC4.8mmol/L(186mg/dl),TG2.6mmol/L(230mg/dl),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dl),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL)。當(dāng)前第91頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/191診斷：冠心病急性心肌梗死（廣泛前壁），血脂異常（混合型），高血壓，很高?；颊摺．?dāng)前第92頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/192治療：（1）急診冠造：LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX

中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%。立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5hr),放支架1枚；

當(dāng)前第93頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/193治療：（2）阿司匹林300mg嚼服，300mgQd，

氯吡格雷

300mgSt,75mgQd，低分子肝素克賽40mg皮下注射Q12h。卡托普利

12.5mgTid,雙克25mgQd,

安體舒通20mgQd,氯化鉀緩釋片1.0Bid,

倍他洛克

25mgTid(平時25mgBid),

阿托伐他汀

20mgQn，硝甘靜滴48hr漸減至停，15ug/min始，每10min加5ug/min至30ug/min,消心痛

15mgQ6h。當(dāng)前第94頁\共有103頁\編于星期五\3點2023/6/194治療：CK-MB峰值在發(fā)病后第10小時，108IU/L。發(fā)病后1周時，無胸痛等,出院。BP130/70mmHg，HR60bpm，ECG:V1-V3QR，V4-